Caso Clínico 10 Paciente do sexo masculino, 32 anos, HIV positivo há 5 anos, iniciou esquema antiretroviral de alta potência há 3 meses, com contagem de CD4 atual de 103 mil células/mm3 (inicial de 26 mil células/mm3 ) e carga viral atual de 30 mil cópias/mm3 (inicial 110.00 cópias/mm3). Queixa baixa acuidade visual progressiva em OD há 1 semana.

Caso Clínico 10 Ao exame oftalmológico: Acuidade visual: OD conta dedos a 2 metros e OE 1,0 sem correção Refração: plano AO Ectoscopia: sem alterações Biomicroscopia: sem reação de câmara anterior, córnea e cristalino transparentes em ambos os olhos Tonometria de aplanação: 13 mmHg em AO Fundoscopia: OD extensas áreas com lesões esbranquiçadas em todo pólo posterior, hemorragias e embainhamento venoso, vítreo limpo e OE sem alterações

Caso Clínico 10 Objetivos: Revisão de anatomia e fisiologia retina e úvea Apresentação clínica uveítes em AIDS Propedêutica Diagnóstico diferencial Terapêutica

Úvea Também denominada 'trato uveal, é constituída por três estruturas: a íris, o corpo ciliar e a coróide. íris: anel colorido que circunda a pupila, abre-se e fecha-se como a abertura da lente de máquina fotográfica. corpo ciliar: conjunto de músculos que tornam o cristalino mais espesso para que o olho possa enfocar os objetos próximos e que o tornam mais fino para que o olho consiga enfocar os objetos distantes. coróide: revestimento interno do olho, que se estende desde a margem dos músculos ciliares até o nervo óptico, localizado na parte posterior do olho

Úvea

Retina Camada nervosa, localizada na porção interna do olho, onde se encontram célula fotoreceptoras (Cones = visão central e cores / Bastonetes = visão periférica e noturna). Sua função é transformar os estímulos luminosos em estímulos nervosos que são enviados para o cérebro pelo nervo óptico. No cérebro essa mensagem é traduzida em visão.

Aids Acometimento ocular: retinopatia do HIV, infecções oportunistas secundárias (neuro-oftalmológicas), neoplasias e lesões iatrogênicas, como nos depósitos retinianos em crianças tratadas com didanosina (DDI) e nos casos de Stevens-Johnson. Advento HAART (Highly Active Antiretroviral Therapy): redução dramática no número de infecções oportunistas em função da redução da replicação do HIV, aumento na contagem dos linfócitos T CD4 e diminuição na morbidade e mortalidade relacionada ao HIV. 1/2 dos pctes: apresentam uma microangiopatia, com nódulos algodonosos (que indicam infarto isquêmico das fibras nervosas superficiais da retina), semelhante ao que ocorre em determinadas fases das retinopatias hipertensiva e diabética - não apresentam diminuição da acuidade visual e os exsudatos algodonosos constituem achado ocasional.

Alterações do segmento anterior Sarcoma de Kaposi Molusco contagioso Ceratites Herpes

Sarcoma de Kaposi causado pelo Herpes, afeta 30% dos pctes e é a lesão mais comum do segmento anterior ocular nesses doentes = coloração vermelha a violácea, multinodular e, geralmente, localizado em pele e membranas mucosas (pode acometer pálpebras, carúncula, saco lacrimal, conjuntiva palpebral e bulbar e órbita). Molluscum contagiosum causado pelo pox vírus - geralmente na pele palpebral, podendo ocorrer isoladamente na conjuntiva (geralmente na forma de conjuntivite folicular crônica) - ocorrência de lesões primárias conjuntivais ou corneanas é muito rara.

Ceratite Com exceção à herpética, ocorrem na mesma taxa entre pctes infectados e não-infectados pelo HIV = tendem a ser muito mais severas e associados a infecções oportunistas. Quadro clínico: irregularidade superficial corneana, com inflamação conjuntival e hiperemia geralmente leves.; Confirmação laboratorial: Gram Tratamento: fumagilina tópica.

herpes simplex vírus: pode estar associada a apresentações atípicas e as lesões geralmente demoram mais para responder ao tratamento, com recorrência mais freqüente. Tratamento tópico + associação de aciclovir VO. herpes zoster: lesões vesiculobolhosas que se distribuem ao longo do ramo oftálmico do nervo trigêmeo, e pode estar associado com ceratite, conjuntivite, blefarite e uveíte. A uveíte anterior pode ser prolongada e recorrente. Tratamento: é difícil (inflamação ocular pode ser severa e levar meses para resolver).

Alterações do segmento posterior Retinite por citomegalovírus (CMV) Toxoplasmose ocular Necrose aguda da retina Uveite relacionada à recuperação imunológica

Retinite por citomegalovírus (CMV) é a infecção ocular mais comum em pacientes com Aids e a sua principal causa de cegueira (30 a 50% deles no período Pré-HAART). Fator de risco: baixo nº linfócitos TCD4 (<100 células/mm3, sendo ainda maior em <50) A retinite é necrosante, com áreas branco-amareladas e graus variáveis de hemorragia e vasculite. A inflamação da câmara anterior e vítrea é geralmente leve, não havendo formação de sinéquias posteriores. A retinite pode ser uni ou bilateral, porém, a doença unilateral freqüentemente progride e compromete o olho contralateral. O curso da retinite, em geral, é lento, levando semanas ou meses para progredir, havendo três padrões diferentes de doença clínica (hemorrágica, granular e de “vasos congelados”). As complicações da retinite incluem o descolamento de retina (17 a 34%).

Tratamento: vitrectomia via pars plana, seguida de injeção intra-ocular de óleo de silicone, introflexão escleral e eventual aplicação de endolaser. Tratamento sistêmico: ganciclovir, foscarnet e cidofovir endovenoso. Tratamento local: injeções intravítreas de ganciclovir, foscarnet, cidofovir, fomivirsen, ou pelo implante de ganciclovir de liberação prolongada. Nos pacientes que apresentam uma melhora do estado imunológico, após o uso do HAART, e que apresentam um aumento do valor do CD4 maior do que 100 cels/ml, e apresentam a retinite por citomegalovírus cicatrizada por um período prolongado de tempo, podem ser retirados do tratamento, com avaliação oftalmológica freqüente.

Toxoplasmose Quadro clínico: extensas lesões uni ou multifocais retinocoroideanas, com pouco envolvimento vítreo e de câmara anterior, podendo ser uni ou bilaterais e recidivantes. Tratamento específico: associação sulfadiazina e pirimetamina, não havendo, na maioria das vezes, a necessidade de uso de corticoterapia sistêmica. A principal complicação e causa de falha de tratamento é a alergia que esses pacientes têm à sulfadiazina, que pode ocorrer em aproximadamente 40% dos pacientes. Necrose aguda de retina Varicellazoster vírus - caracteriza-se por apresentar retinite necrosante aguda uni ou bilateral, associada a vitreíte moderada ou severa, e reação de câmara anterior.

Uveite relacionada à recuperação imunológica Reconhecida após o surgimento do HAART e consiste numa piora de inflamação intra-ocular observada em olhos com retinite por citomegalovírus inativa. Essa síndrome caracteriza-se por apresentar moderada a severa inflamação vítrea, edema macular cistóide, formação de membrana epiretiniana, descolamento de retina tracional ou neovascularização retiniana. Tratamento: uso de corticosteróide tópico e periocular, que pode ser necessário por um tempo prolongado ou repetido; cirurgia em pctes que apresentam baixa de visão importante, devido a formação da membrana epiretiniana ou descolamento macular pela tração vítrea.