Profa. Adalgisa Ferreira O LABORATÓRIO NAS DOENÇAS DO FÍGADO Profa. Adalgisa Ferreira 2011

INTRODUÇÃO A AVALIAÇÃO LABORATORIAL HEPÁTICA TEM COMO FINALIDADE: - determinar a presença ou ausência de doença fazer o diagnóstico específico determinar a gravidade da doença monitorar o curso da doença

INTRODUÇÃO Principais testes laboratoriais empregados na prática para avaliação de dano hepático bilirrubinas enzimas hepáticas: ALT e AST, FA e GGT Para avaliação da síntese hepática albumina tempo de protrombina (TAP, INR)

INTRODUÇÃO O laboratório nas doenças hepáticas avalia Icterícia Bilirrubinas Necrose hepatocelular ALT (TGP), AST (TGO) Colestase FA, GGT Síntese protéica (função hepática) Albumina, TAP

Ciclo E-H

Bilirrubinas Provêm da degradação do heme BI – lipossolúvel, circula ligada à albumina BD – conjugada ao ácido glucurônico no fígado; hidrossolúvel; excretável pela bile/rins BI: Aumenta em hemólise e nas deficiências congênitas ou adquiridas de glicuronização BD: Aumenta nas doenças hepatocelulares e doenças biliares

BD>BI ? BI>BD ? Aumento isolado de BILIRRUBINAS (AST e ALT, GGT e FA normais) considerar a fração predominantemente alterada BD>BI ? BI>BD ?

Diagnóstico molecular Aumento isolado de B. INDIRETA BI>BD BT<6mg/dl BT>6mg/dl S.GILBERT ? HEMÓLISE ? Crigler-Najar II Diagnóstico molecular Mutação UGT1A1 Reticulócitos Haptoglobina

Aumento isolado de B. DIRETA BD>BI S.ROTTOR? S.DUBIN-JOHNSON ? BSP BIÓPSIA HEPÁTICA

ENZIMAS HEPÁTICAS Na prática, para fins de raciocínio clínico, é útil classificar a alteração laboratorial em: predominantemente hepatocelular (AST, ALT)* predominantemente colestática (FA, GGT)* * Com ou sem icterícia (predomínio de BD)

AST/ALT Coração Músculo esquelético Rins Cérebro Pâncreas Pulmões Fígado(mitocôndria/citosol) Coração Músculo esquelético Rins Cérebro Pâncreas Pulmões Leucócitos ALT Fígado Músculo estriado (pouco) Maior especificidade para lesão hepática

Mitocôndria

Aumento isolado de AST ou ALT (FA, GGT e BB normais) SE AUMENTO ISOLADO DE ALT Considerar doença hepática SE AUMENTO ISOLADO DE AST Considerar outras causas de elevação (DOENÇA MUSCULAR, HEMÓLISE, LESÃO CARDÍACA)

Aumento de AST e ALT> FA e GGT Sugere lesão hepatocelular Usar o seguinte critério para investigação: muita elevação de ALT e AST (> 10x LSN) pouca elevação (< 5x LSN) com ALT>AST pouca elevação (< 5x LSN) com AST>ALT

 AST e ALT>10xLSN Em geral são lesões agudas hepatites virais agudas hepatites medicamentosas isquemia aguda (choque, Budd-Chiari)

 AST e ALT< 5xLSN São as situações mais comuns na prática Em geral os pacientes são assintomáticos São situações onde a alteração laboratorial é um achado de exame: bancos de sangue, check-up, etc.

<5xLSN (ALT>AST) Esteatose EHNA Hepatites virais crônicas Fármacos Hemocromatose ALT>AST D. Celíaca D.Wilson Def. AAT Autoimune

<5xLSN (ALT>AST) A doença gordurosa hepática, secundária à obesidade é a causa mais comum 42% FGNA, 15% HCV, 8% álcool

<5xLSN (ALT>AST) Fármacos Medicamentos podem provocar qualquer tipo de lesão hepática. Relação com introdução da droga/ melhora após suspensão. Mais comuns: AINH, anti-convulsivantes, tuberculostáticos, statinas, drogas ilícitas (anabolizantes, cocaína, ecstasy). Investigar medicações alternativas.

<5xLSN (ALT>AST) Hepatites crônicas Hepatite crônica viral B – HBsAg Hepatite crônica viral C – anti-HCV Hepatite auto-imune – FAN, AAML

<5xLSN (ALT>AST) Hemocromatose Comum; 10% dos caucasóides são heterozigotos Triagem: saturação da transferrina Diagnóstico molecular (C282Y, H63D, S65C).

<5xLSN (ALT>AST) Doença de Wilson Triagem – ceruloplasmina Anéis de Kayser-Fleischer Cobre urinário e sérico Diagnóstico molecular – grande número de mutações

<5xLSN (AST>ALT) Cirrose Álcool Miopatias AST>ALT Exercícios D. Tiróide

<5xLSN (AST>ALT) >1,0 – cirrose de qualquer etiologia >2:1 – 90% álcool >3:1 – 96% álcool Causas de  AST x álcool: - lesão mitocondrial -  concomitante de GGT (indução enzima pelo etanol)

Algoritmo para ALT elevada aminotransferases AST ALT e AST causa não hepática Levar em consideração o quadro clínico investigar doença hepática

Enzimas de colestase Conceito de colestase Padrão:  FA e GGT

Fosfatase alcalina Presente em: Causas fisiológicas de aumento: Fígado (ductos biliares e próximo à membrana biliar dos hepatócitos) - Osso Intestino Causas fisiológicas de aumento: 3o trimestre gestação Adolescência Menopausa

Aumento isolado de F. ALCALINA (AST e ALT, GGT e BB normais) Considerar aumento da fração óssea Isoenzimas da fosfatase alcalina Determinação quantitativa imunoenzimática da fração óssea

Gama-GT Presente em: Útil para discriminar  de outras enzimas Fígado (epitélio biliar e hepatócitos) Pâncreas Rins Útil para discriminar  de outras enzimas

Aumento isolado de GAMA-GT (AST e ALT, FA e BB normais) Marcador muito sensível mas pouco específico Afastar lesão ocupando espaço: US E TC Considerar fatores indutores: ÁLCOOL, DROGAS Considerar doença hepática

Colestase (FA e GGT) FA e GGT * * Com ou sem BD  COM dilatação das vias biliares SEM dilatação das vias biliares Colestases extra-hepáticas (cálculos,tumores das vias biliares e pâncreas) Hepatopatias agudas (vírus,álcool,medicamentos) Hepatopatias colestáticas crônicas (CBP,CEP, medicamentos) Infiltrações hepáticas * Com ou sem BD 

Testes de Função Hepática Albumina Tempo e atividade de protrombina

Provas de Função Hepática - Albumina - Albumina < 3,5 g/dL Proteinúria Perda intestinal Desnutrição Insuficiência hepática

Provas de Função Hepática - Tempo e Atividade de Protrombina - TP > 3 seg AP < 70% Desnutrição Colestases crônicas pâncreas Má absorção Antibioticoterapia Deficiência Vitamina K Insuficiência Hepatocelular Agressões Hepatocelulares  Síntese > 80%

Resumo BD>BI ALT/AST FA/GGT Colestase Doença hepatocelular

Dilatação da Via biliar Resumo Colestase Sem dilatação Dilatação da Via biliar AMT, Biópsia hepática CT, CRNM,CPRE

CT

Colangioressonância

Métodos diagnósticos invasivos

CPRE