SÍNDROME DE BOERHAAVE & SÍNDROME DE MALLORY-WEISS Disciplina de Clínica Cirúrgica Universidade Positivo 2010 Francisco Kozovits Leonardo Nissen Liana Tozetto da Veiga Janaina de Mattos Moraes Roberta Cristine Suetugo

SÍNDROME DE BOERHAAVE

INTRODUÇÃO Ruptura espontânea do esôfago. Descrito em 1724, por Herman Boerhaave. Primeiro reparo bem sucedido feito em 1947, por Norman Barret. Norman Rupert Barrett (1903-1979) Herman Boerhaave (1668 - 1738) MOTA, 2007 SILVA, 2006.

RUPTURA DE ESÔFAGO Causas de ruptura de esôfago: Outros Fatores: Procedimentos médicos – 70% Traumas Síndrome de Boerhaave – 15% Outros Fatores: Úlcera de Barret Ingestão de bases fortes MOTA, 2007 LANA, 2003.

SÍNDROME DE BOERHAAVE Difícil diagnóstico Alta taxa de mortalidade: Apresentação inespecífica Alta taxa de mortalidade: 39% tratamento precoce 60% tratamento tardio 92% sem tratamento Mediastinite Sepse Prognóstico MOTA, 2007

ETIOLOGIA Ruptura associada a: Parede lateral esquerda no terço distal Vômitos repetidos Aumento da pressão intraluminal Alcoolismo Excesso de ingesta alimentar Parede lateral esquerda no terço distal MOTA, 2007 Up To Date SILVA, 2006.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Sinais clínicos: Odinofagia Dispnéia – 39% Cianose Febre Choque – desenvolvimento rápido – 32% Sinais clássicos: Vômito – 79% Dor retroesternal/epigastro – 83% Enfisema – 26% Up To Date SILVA, 2006.

MANIFESTAÇÕES TARDIAS Derrame pleural com resíduos alimentares Tardiamente: Hidropneumotórax Abscessos MOTA, 2007 LANA, 2003.

DIAGNÓSTICO Pode ser difícil  muitas vezes os sintomas clássicos não estão presentes. Aproximadamente 1/3 dos casos são clinicamente atípicos. Dor  sintoma mais comum, referida diretamente no local da perfuração. O diagnóstico: Sugerido na radiografia simples de tórax Confirmada por tomografia computadorizada (TC) de tórax Também pode ser confirmado por esofagograma com contraste hidrossolúvel (Gastrografin®) A endoscopia não tem nenhum papel no diagnóstico  endoscópio e insuflação de ar podem estender a perfuração e resultar na introdução de ar no mediastino.

Radiografia de Tórax Sugestiva em 90% dos pacientes com a síndrome de Boerhaave. Manifestação radiológica inicial  ar mediastinal ou peritoneal. Horas ou dias mais tarde  derrame pleural com ou sem pneumotórax, mediastino alargado e enfisema subcutâneo.

TC de Tórax Espessamento da parede do esôfago Alargamento de mediastino Líquido e ar mediastinal Derrame pleural TC do tórax de um paciente com perfuração esofágica espontânea. Não há alargamento do mediastino, ar no mediastino (aparecendo como pontos pretos, setas) e derrame pleural bilateral.

Esofagograma Revela a localização e a extensão do extravasamento do contraste. Gastrografina Bário Superior para demonstrar pequenas perfurações Pode provocar uma resposta inflamatória nas cavidades mediastinal ou pleural Esofagograma com contraste hidrossolúvel, apresenta uma perfuração do esôfago distal (seta) com extravasamento de contraste no mediastino e no espaço pleural esquerdo.

TRATAMENTO Tratamento padrão na maioria dos casos  intervenção cirúrgica com reparo primário reforçado com tecido vascular. Dificuldade do tratamento conservador é saber: Qual perfuração manter-se-á contida e qual causará contaminação progressiva com conseqüente infecção incontrolável.

Inflamação grave ou mediastinite Tratamento Cirúrgico Cervical: reparo primário e drenagem Torácico: reparo primário, reforço com músculo intercostal ou retalho de pleura Junção GE: reforço primário com fundoplicatura gástrica Menos de 72 horas Perfuração livre Não Inflamação grave ou mediastinite Mais de 72 horas Ressecção ou exclusão e esofagostomia derivativa, gastrostomia, jejunostomia e reconstrução retardada Sim

SÍNDROME DE MALLORY-WEISS

INTRODUÇÃO Primeiras descrições em 1929. Pacientes com tentativas forçadas de vômito sucessivas e vômitos decorrentes de consumo excessivo de álcool. Lacerações longitudinais na mucosa do esôfago distal e do estômago proximal. Geralmente associadas a tentativas de vômito forçadas. Frequentemente levam à hemorragia das artérias submucosas.

A Mallory-Weiss tear results from prolonged and forceful vomiting, coughing or convulsions. Typically the mucous membrane at the junction of the esophagus and the stomach develops lacerations which bleed, evident by bright red blood in vomitus, or bloody stools. It may occur as a result of excessive alcohol ingestion. This is an acute condition which usually resolves within 10 days without special treatment. 17

EPIDEMIOLOGIA 1 a 15% dos casos de hemorragia digestiva alta. Predominância de casos no sexo masculino (2-4:1). Pacientes com menos de 40 anos.

FATORES Predisponentes Alcoolismo: 40 a 80% dos pacientes Hipertensão portal e varizes esofágicas Hérnia de hiato: 40 a 100% dos pacientes Idade avançada *: aumento na vulnerabilidade da mucosa gástrica Precipitantes Vômitos Levantamento de peso Tosse Convulsões Soluços RCP Lesão abdominal não-penetrante Preparação colonoscópica com polietileno glicol

FISIOPATOLOGIA As lacerações são normalmente secundárias a uma súbita elevação na pressão intra-abdominal; Prolapso ou intussepção da parte superior do estômago para dentro do esôfago; Maior gradiente de pressão na hérnia de hiato do que no resto do estômago durante o esforço provocado na tentativa de vômito; Não relaxamento do EES.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Vômito seguido de hematêmese Melena Hematoquezia Síncope Dor epigástrica ou dorsal Álcool  40-75% dos pacientes Aspirina  30% dos pacientes Sinais de hemorragia/choque Apresentação clássica – 30% Hematemise – 85% 21

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Boerhaave: transmural x não transmural Esofagite Ulcera gástrica Outras doenças ulcerativas do esofago

EXAMES Endoscopia Laboratório: Radiografia Contrastada Hematócrito, hemoglobina, coagulograma Tipagem sanguínea Radiografia Contrastada Sangramento ativo na endoscopia – mal prognóstico

TRATAMENTO Sangramento cessa espontaneamente (90%) 10% sangramento persistente Uso de vasopressina sistêmica Aplicação tópica de norepinefrina Eletrocauterização endoscópica e embolização endoscópica Sangramento persistente → intervenção cirúrgica para fechar a ruptura Recidiva pós-operatória é rara eletrocoagulação multipolar (por exemplo, uma sonda bipolar de 15 watts, tamponamento leve e pulsos de um segundo) é a terapia mais popular térmica. É eficaz, seguro e barato e mais endoscopists tiveram experiência com esta técnica. No entanto, existem poucos dados prospectivos e controlados sobre a eficácia. A técnica para a síndrome de Mallory-Weiss é geralmente semelhante ao usado para úlceras do sangramento, mas menos força de tamponamento e menor energia total é geralmente recomendada devido ao menor tamanho da artéria básica e um desejo de evitar a perfuração 24

TRATAMENTO Pacientes sem fatores de risco para ressangramento, sangramento severo ou sangramento ativo durante endoscopia → manejo conservador Hipertensão portal e coagulopatia foram identificados como os principais fatores de risco para ressangramento Inibidor de bomba de prótons (?) Antiémetico

TRATAMENTO A terapia com injeções de vários agentes, incluindo adrenalina, etanol e outros agentes esclerosantes têm sido usados como monoterapia ou em combinação com dispositivos térmicos. **Coagulação térmica NÃO deve ser realizado em pacientes com hipertensão portal e varizes de esôfago, uma vez que podem precipitar ou agravar a hemorragia, a escleroterapia ou ligadura de varizes, é preferível, em tais casos. Outras técnicas: ligadura elástica endoscópica e hemostasia usando hemoclips.

REFERÊNCIAS Mota Henrique José da, Ximenes Netto Manoel, Medeiros Aldo da Cunha. Postemetic rupture of the esophagus: Boerhaave's syndrome. J. bras. pneumol.  [periódico na Internet]. 2007  Ago [citado  2010  Jun  12] ;  33(4): 480-483. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-37132007000400019&lng=pt.  doi: 10.1590/S1806-37132007000400019. Lana Soto R., Mendoza Hernández J. L., Arranz García F., Nieto Sánchez A., Cuervo Molinero C., Jiménez De Diego L.. Rotura espontánea de esófago: un problema diagnóstico en la urgencia. An. Med. Interna (Madrid)  [revista en la Internet]. 2003  Feb [citado  2010  Jun  12] ;  20(2): 40-42. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-71992003000200010&lng=es.  doi: 10.4321/S0212-71992003000200010. SILVA, A. P., CARVALHO, J., PINHO, R. et al. Síndrome de boerhaave: um achado endoscópico inesperado. J Port Gastrenterol. [online]. mar. 2006, vol.13, no.2 [citado 12 Junho 2010], p.113-114. Disponível na World Wide Web: <http://www.scielo.oces.mctes.pt/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0872-81782006000200009&lng=pt&nrm=iso>. ISSN 0872-8178. Base de dados Up To Date. Boerhaave`s syndrome: Effort rupture of esophagus. Acesso em 12 de junho de 2010. Graham DY, Schwartz JT. The spectrum of the Mallory-Weiss tear. Medicine (Baltimore).  Jul 1978;57(4):307-18 Praveen K Roy, MD. Boerhaave Syndrome. eMedicine. Updated: Dec 2, 2009. SABISTON tratado de cirurgia: a base biológica da prática cirúrgica moderna. David C Sabiston et al. 17. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, c2005. 2v., il. color. Inclui bibliografia e índice. ISBN 9788535215816 (enc.). SCHWARTZ; Shires, Spencer. Princípios de cirurgia compêndio. 6ed. McGraw-Hill, 1995. Lawrance W.Way. Cirurgia diagnóstico e tratamento. 9ed.Guanabara Koogan,1993.