Disciplina de Farmacologia dos Anestésicos Locais Disciplina de Farmacologia FAMERP J V Paiva

Anestésicos Locais Drogas Disponíveis Benzocaína Formulações associadas com outros fármacos utilizados no alívio da dor da pele e mucosas Lidocaína Preparações a 2 % Tetracaína Preparações a 1 % Bupivacaína Preparações de 0.25 % a 0.5 % Prilocaína Preparações a 3 % e associações com Lidocaína em forma de pomada Ropivacaína Preparações a 0.2 % e 0,7 % (anestesia peridural) Proximetacaína Preparações de 5 mg (anestesia tópica da córnea e conjuntiva)

Classificação dos anestésicos locais de acordo com sua origem química Derivados de ésteres Benzocaína Procaína Tetracaína Derivados de amidas Lidocaína Prilocaína Bupivacaína Ropivacaína Importância dessa classificação 1- Os derivados ésteres são metabolizados no sangue pelas esterases plasmáticas 2- Os derivados amidas são metabolizados no fígado pelo sistema microssomal hepático. São mais potentes de apresentam menos efeito adversos

Lidocaína Farmacologia dos Anestésicos Locais Os anestésicos locais são moléculas com um grupo lipofílico, Frequentemente um anel aromático. - NH - C - CH2 - N CH3 C2H5 Lidocaína O Grupo Lipofílico Os anestésicos locais são “bases fracas”, que no organismo se transformam em base não carregada ou como cátion.

Farmacocinética dos Anestésicos Locais - ABSORÇÃO Injeções nas áreas onde estão as fibras nervosas que desejamos anestesiar nervos Nos dois casos, a droga deverá difundir-se para periferia dos nervos A aplicação tópica é mais aconselhada nas mucosas

Anestésicos Locais Infiltrações locais Aplicação para procedimentos de artrocentese e artroscopia Pequenas cirurgias superficiais podem ser realizadas com anestesia local

Farmacocinética dos Anestésicos Locais - ABSORÇÃO Aspectos importantes relacionados com a absorção dos anestésicos locais: 1- O anestésico poderá sofrer absorção sistemica a partir do local onde foi aplicado. Vários fatores influenciam: - Vascularização local e dose administrada - Presença ou não de fármacos vasoconstritores (epinefrina) 2- Fármacos vasoconstritores como a epinefrina, reduzem os riscos de difusão sistemica. Na presença de vasoconstritores, teremos maior concentração do anestésico no local onde se encontram os feixes nervosos 3- Se o anestésico local atingir níveis elevados no coração, há risco de bradicardia e até assistolia – lembre-se: a lidocaína é um antiarritimico

Bloqueio do canal de Na+ Mecanismo de Ação – Anestésicos Locais axônio Canal de Na Voltagem Dependente impulso Canal Voltagem Dependente Na+ K+ Anestésico Local Bloqueio do canal de Na+ Voltagem Dependente X Inibição do Impulso Com aplicação do AL ocorrerá um bloqueio progressivo dos canais de sódio - Esse bloqueio é tempo dependente e esta relacionado ao grau de ativação dos canais O aumento do Ca++ extracelular poderá limitar a ação dos AL

Aspectos relevantes da ação dos AL 1- Ações sobre os nervos: Os AL agem em todos os nervos A ação depende do tamanho (diâmetro) e da mielinização As fibras menores (aferentes da dor) são bloqueadas primeiro As fibras maiores (tato e função motora) são bloqueadas depois As fibras mielinizadas também são mais sensíveis 2- Ações sobre outras membranas excitáveis: Junções neuro/efetoras (músculo estriado) são sensíveis as ações bloqueadoras dos AL, mas sem um significado clínico relevante. As ações sobre as fibras cardíacas tem importância. A ação antiarrítimica da Lidocaína é baseada nesse efeito

Anestésicos locais – Duração da ação Procaína Fármacos de curta duração Fármacos de ação média Fármacos de ação longa Lidocaína Prilocaína Tetracaína Bupivacaína Etidocaína Na prática podemos associar: um anestésico de inicio rápido de ação com um de longa duração para manter o efeito anestésico prolongado Lidocaína (1%) Lidocaína (1%) + Tetracaína (0,2%) Início de ação (min) 2 2 Duração da ação (min) 120 270

Anestésicos locais associados a vasoconstritores (epinefrina) Objetivos: Aumentar o tempo de permanência do anestésico no local da aplicação – maior tempo de ação anestésica Riscos: Poderá ocorrer necrose no local da aplicação por isquemia do tecido anestesiado Em odontologia é comum a ocorrência de hemorragia no local da intervenção, causada por uma vasodilatação “rebote”, quando termina a ação vasoconstritora da epinefrina É totalmente desaconselhável utilizar vasoconstritores em cirurgias onde existe circulação terminal – Ex: fimose

Anestésicos Locais - Destaque para: Absorção a partir do local de aplicação Depende da região, da dose, da taxa de ligação droga/tecido, da presença de vasoconstritores e propriedades físico-químicas da droga. Metabolismo e excreção Os anestésicos tipo amida (lidocaína, mepivacaína, bupivacaína ...) são biotransformados pelo Citocromo P-450 A bupivacaína - eliminação lenta A lidocaína, prilocaína e mepoivacaína - eliminação rápida Os anestésicos tipo éster (procaína) são hidrolizados rapidamente no sangue

ANESTÉSICOS LOCAIS - APLICAÇÕES CLÍNICAS Anestesia infiltrativa: Após a injeção o anestésico atinge a região por infusão, bloqueando a condução nervosa local. Via de regra, qualquer droga utilizada agirá com rapidez – Ex: Lidocaína a 1 % Bloqueio de nervo Técnica que exige conhecimento anatômico da periférico região (vias nervosas). Nesse tipo, a quantidade de anestésico é pequena Bloqueio no conduto Anestesia peridural vertebral Anestesia intra-aracnoideana Anestesia tópica Usado na forma liquida ou gel. Os melhores agentes são: Tetracaína e lidocaína Outros usos dos anestésicos locais Antiarrítmicos Lidocaína age de maneira semelhante a quinidina É indicada nas arritmias ventriculares (já estudado)

Bloqueio (anestesia) do Contudo Vertebral Noções Gerais Existem dois procedimentos: 1- Anestesia peridural: A solução anestésica é introduzida no conduto vertebral, fora do compartimento dural. Não há perfuração do folheto dura-máter –aracnóide. Pode ser realizado em toda extensão da coluna, menos na região cervical. É comum nas regiões: lombar (frequente) e na região toráxica. 2- Anestesia intra-aracnoidiana: É conhecida como “raquianestesia” A agulha da seringa perfura a dura-máter-aracnóide e atinge o espaço onde esta o liquor ou líquido cefalorraquidiano. Os locais mais adequados são os espaços inter espinhosos L2-L3, L3-L4 e L4-L5 (níveis mais altos são evitados) As vantagens desse procedimento em relação a peridural são: - período de latência menor - relaxamento muscular maior - doses menores de anestésicos são necesárias Os anestésicos mais utilizados são Lidocaína a 5%, associada a glicose 7.5%, compondo uma solução hiperbárica (mais pesada que o líquido cefaloraquidiano) Tetracaína que deve ser diluída em glicose a 10% para evitar a cristalização do anestésico. Prilocaína a 5%, também associada a glicose 7.5% pelos motivos explicados para a Lidocaína. Alguns anestesistas adiciona adrenalina – 0,25%) para aumentar o tempo da anestesia

Anestesias no conduto vertebral (visão prática) Peridural Intra-aracnoidiana Dura-máter

Anestésicos Locais - Toxicidade Neurotoxicidade periférica: Maior risco em doses elevadas Pode ocorrer perdas sensoriais prolongadas nas anestesias espinhais em decorrência do acúmulo do AL na cauda equina. Sistema Cardiovascular: Bloqueio dos canais de sódio das fibras cardíacas. Deprimem a atividade marca/passo, a excitabilidade e a condução do estímulo. A bupivacaína tem elevado potencial cardiotóxico. A analise do ECG revela QRS largo. Bradicardia é o principal sinal de toxicidade. Sangue: Altas doses de prilocaína (> 10 mg/kg) produz acumulo de metabólito tóxico (toluidina), capaz de transformar a hemoglobina em meta-hemoglobina SNC: Agitação, tremores, desorientação e convulsões