Conferência Municipal de Saúde Ex-Ministro da Saúde (2007-2010) Orgulho de ser SUS Conferência Municipal de Saúde Rio de Janeiro Julho 2015 José Gomes Temporão Ex-Ministro da Saúde (2007-2010)

De Onde Veio o SUS? A Reforma Sanitária Brasileira e o SUS Luta política, mobilização. Ideário: construção de uma consciência política coletiva que coloque a saúde como bem público.

De Onde Veio o SUS? A Reforma Sanitária Brasileira e o SUS Mudanças estruturais na sociedade- Determinação Social da Saúde Produção de Saúde

De Onde Veio o SUS? A Reforma Sanitária Brasileira e o SUS Unificação, Democratização, Integralidade, Equidade, Acesso universal, Humanização.

Conclusões dos reformistas das ondas revolucionárias do século XIX a saúde das pessoas é um assunto de interesse societário; é obrigação da sociedade proteger e assegurar a saúde de seus membros; as condições sociais e econômicas têm um impacto crucial sobre a saúde e a doença;

“A ciência médica, em seu núcleo mais interno e essencial, é uma ciência social.” (Neumann, 1847) “A medicina é uma ciência social e a política nada mais é que medicina em grande escala.” (Virchow, 1848) This picture is “worth a thousand words”, as the saying goes. It is a graphic example of the social contrasts we face, where the upper classes coexist literally wall to wall with the less favored segments of our society. It is in this context of social and economics contrasts, as this picture well illustrates, which pose enormous challenges to the progress of our society, that Brazil was able to implant a universal Health System where all, no exceptions, have the right to integral and free care. 6 6

O Desafio da Equidade BRASIL: Um país desigual que escolheu construir um sistema universal de saúde This picture is “worth a thousand words”, as the saying goes. It is a graphic example of the social contrasts we face, where the upper classes coexist literally wall to wall with the less favored segments of our society. It is in this context of social and economics contrasts, as this picture well illustrates, which pose enormous challenges to the progress of our society, that Brazil was able to implant a universal Health System where all, no exceptions, have the right to integral and free care. 7 7

Constituição Democrática Década de 80: Após o fim da ditadura, uma nova constituição é proclamada. Constituição Democrática Sistema Nacional e Unificado de Saúde Sistema Fragmentado Serviços privados para aqueles que podem custeá-los Seguro Social para setores formalmente empregados Saúde pública para riscos de endemias e epidemias Saúde como Direito Universal Saúde como dever do Estado Descentralização para os Estados e Municípios Mix Público/ Privado Participação social em todos os níveis 1988 … 1960 1970 1980 1990 2000 2010 8

Sistema Único de Saúde - SUS 70% da população brasileira depende exclusivamente do SUS (150 milhões de pessoas) para seus cuidados de saúde 30% possuem coberturas privadas, mas utilizam também o SUS: transplantes, medicação de alto custo, atendimentos de emergência, vacinas, tratamento Aids, entre outros 9

Sub-financiamento crônico Da contramão das tendências mundiais à construção do sistema universal: percalços Sub-financiamento crônico Federalismo exigindo grande esforço de construção de consenso Fragilidade dos municípios na organização do cuidado Setor dos trabalhadores mais organizado, apoia o SUS na retórica, mas fortalece o setor privado na prática

Da contramão das tendências mundiais à construção do sistema universal: percalços Os partidos incorporam o discurso do sistema universal mas na prática… Dinâmica do capital na saúde introduz um vetor pró mercado a consolidação da visão de que o SUS deve priorizar os mais pobres Vários governos criam estímulos e subsídios pró setor privado.

25 anos do SUS e a RSB Algumas marcas: PNI – base tecnológica para bioprodutos ESF- hoje cobre mais de 100 milhões de pessoas Aids Transplantes Expressiva ampliação do acesso e da cobertura Samu

25 anos do SUS e a RSB Algumas marcas: Reforma Psiquiátrica e Política de Humanização Saúde Bucal Tabagismo Complexo Industrial da Saúde Política de Genéricos e Acesso à Assistência Farmacêutica Vigilância Epidemiológica e Sanitária

25 anos do SUS e a RSB Expectativa de vida (da garantia à qualificação da vida) Mortalidade infantil Mortalidade materna Mortalidade por doenças crônicas Erradicação de doenças imunopreveníveis e seu controle Importante contribuição para a melhoria das condições de vida

Sistemas de Saúde são estruturas hipercomplexas em permanente transformação Fortemente baseadas em trabalho humano corporificado nas instituições. Para pensarmos o futuro hoje temos que conhecer alguns fatores que estruturam essa dinâmica: as denominadas transições.

Transições Epidemiológica – redução das doenças infecciosas e aumento das doenças crônicas e cardiovasculares. Demográfica Alimentar Tecnológica Cultural

Tendências nos padrões de óbitos segundo causas Brasil 1930-2007

Transições Epidemiológicas – redução das doenças infecciosas e aumento das doenças crônicas e cardiovasculares. Demográfica – Aumento da população idosa Alimentar Tecnológica Cultural

Ramos, Veras e Kalache, 1987 RSP 2 6.2 1950 13.9 1975 31.8 2000 ‘BOOM’ DO ENVELHECIMENTO no BRASIL 2025 (Milhões de habitantes com 60 anos ou mais) Ramos, Veras e Kalache, 1987 RSP

Queda da Taxa de Fecundidade Brasil, 1940 - 2010 DESAFIOS – A SAÚDE DO BRASILEIRO Transição Demográfica Queda da Taxa de Fecundidade Brasil, 1940 - 2010 Estatísticas Mundiais em Saúde – 2007 (OMS - 2009): Argentina 2,3 Chile 1,9 Canadá 1,5 Cuba 1,5 França 1,9 Fontes: IBGE, Censos Demográficos, 1940 a 2000 e PNAD 2004 e 2005. IBGE, Projeção da população do Brasil por sexo e idade 1980-2050. Revisão 2008

Transições Epidemiológicas – redução das doenças infecciosas e aumento das doenças crônicas e cardiovasculares Demográficas – Aumento da população idosa Alimentar Sobrepeso: de 12% (1975) para 50% (2010) Obesidade: de 3% (1975) para 15% (2010) Tecnológica Cultural

Transições Epidemiológicas – redução das doenças infecciosas e aumento das doenças crônicas e cardiovasculares. Demográficas – Aumento da população idosa Alimentar – Sobrepeso, obesidade Tecnológica – A necessária articulação das tecnologias duras às tecnologias relacionais Cultural

TRANSIÇÃO TECNOLÓGICA Sustentabilidade dos Sistemas de Saúde Gestão de Tecnologias em Saúde - CONITEC TRANSIÇÃO TECNOLÓGICA

Transições Epidemiológicas – redução das doenças infecciosas e aumento das doenças crônicas e cardiovasculares. Demográficas – Aumento da população idosa Alimentar – Sobrepeso, obesidade Tecnológica Cultural

Transição Cultural Questão Central: Como determinada sociedade constroí uma visão singular do papel da saúde em sua vida? Não apenas no sentido da saúde como um bem em si mas, da saúde como um direito e de como esse direito deve ser garantido?

Transição Cultural Berlinguer e Winnicott Consciência Sanitária e Produção de Saúde. A compreensão da Saúde do ponto de vista do individuo e da sociedade por meio de um processo político considerando: os aspectos genéticos, sua interação com o ambiente físico e emocional e os Determinantes Sociais da Saúde Construção Democrática: Tudo começa em casa, e nos primórdios da vida.

Consciência Sanitária, uma dimensão do cuidado na relação indivíduo - sociedade “Por Consciência Sanitária entendo a tomada de consciência de que a saúde…é um direito da pessoa e um interesse da comunidade. Mas como este direito é sufocado e este interesse descuidado, Consciência Sanitária é a ação individual e coletiva para alcançar este objetivo” (Berlinguer, G.)

Processo multidimensional, polifacetado e extremamente complexo. Entre outros exemplos desta complexidade, destaca-se: O foco na doença, e no Processo de Medicalização com Incorporação de todos os espaços da vida às práticas institucionais do CMI As publicidades de Medicamentos: Propaganda Ética Propaganda Popular Novas Estratégias De Planos e Seguros Saúde Estratégias diversificadas de ampliação do consumo: revistas, jornais, TV, rádio.....

Produção e Consumo Ideologia do consumo: internalizar nas pessoas como necessidades individuais as necessidades da produção. “ Não se produz somente um objeto para o sujeito, mas igualmente um sujeito para o objeto” ( Marx, K)

Estratégias diversificadas para diferentes públicos Processo de deseducação continuada voltada para o consumo e que passa uma determinada visão de saúde e da assistência alienante na essência. Os conteúdos publicitários das propagandas de alimentos, medicamentos, planos e seguros.

HOMEM MEDICALIZADO

A SUSTENTABILIDADE DOS SISTEMAS DE SAÚDE: dimensões e demandas integradoras Econômica Tecnológica do Cuidado Política

Sustentabilidade Econômica Participação como % do PIB Comparação com países de grau próximo de desenvolvimento Participação do Estado e das famílias (48%-52%) Estímulo ao setor privado através de subsídios variados e renúncia fiscal expressiva (15 bi) Subsídio aos servidores dos três poderes para Planos Privados

Orçamento geral da União em 2010 Do R$ 1.414 trilhão quase a metade (44,93%) foi destinada ao pagamento de juros, amortizações e refinanciamento da dívida. Apenas 3,91% foram alocados para saúde, 0,56% para segurança pública e 0,04% para saneamento. Somente 2,89% foram para Educação, 0,38% para Ciência e Tecnologia, 0,09% para a Cultura e 0,06% para Direitos da Cidadania. Fattorelli, ML. A inflação e a dívida pública. Le Monde Diplomatique Brasil, 47:6-8, junho 2011.

Gastos Tributários O QUE É GASTO TRIBUTÁRIO? “Ao deixar de arrecadar parte do imposto, o Estado age como se estivesse realizando um pagamento. Trata-se de um pagamento implícito, isto é, não há desembolso, mas se constitui, de fato, em pagamento” VILLELA, L. A. Gastos tributários e justiça social: o caso do IRPF no Brasil 1981. Dissertação (Mestrado) – Pontifícia Universidade Católica (PUC), Departamento de Economia, Rio de Janeiro, 1981.

O QUE É GASTO TRIBUTÁRIO? As Pessoas Físicas podem deduzir da renda tributável – para fins do pagamento do IRPF – o que gastaram com saúde Essa renúncia se aplica igualmente ao empregador, quando assiste seus empregados: o gasto, considerado despesa operacional, pode ser abatido do lucro tributável

Gastos Tributários em Saúde Despesa Médica – IRPF Despesa com Assistência Médica – IRPJ Medicamentos - PIS/Cofins Hospital filantrópico - Isenção IRPJ/CSLL/Cofins Então agora, vamos tratar especificamente dos Gastos Tributários relacionados a área da saúde. Abrindo um parênteses, em 2007, o Carlos Otávio, que na época trabalhava na ANS, procurou a Receita Federal, com o objetivo de obter dados para subsidiar um estudo sobre o gasto tributário em saúde. A questão institucional foi devidamente equacionada por intermédio de Convenio firmado entre a RFB e a ANS para troca de informações (CV nº 4/2008). A Receita Federal tem o maior interesse em contribuir com iniciativas dessa natureza, uma vez que esse é um dos propósitos fundamentais da quantificação dos gastos tributários. Na época, os itens selecionados para o estudo foram esses mostrados na tela. Vou explicar, de forma resumida, o funcionamento de cada um: O Primeiro despesa médica do IRPF: As pessoas físicas podem deduzir da base de cálculo do imposto de renda, os gastos com saúde (médico, dentista, psicólogo, hospital, clínica, plano saúde). Então, a base de cálculo é reduzida e a pessoa apura um imposto a pagar menor. O valor de imposto renunciado vai corresponder ao valor da dedução multiplicado pela alíquota. Corresponde a uma fração do gasto médico, porque a dedução ocorre na base de cálculo. O segundo despesa com assistência médica do IRPJ: As empresas podem deduzir da base de cálculo do imposto de renda, os gastos com assistência médica, odontológica e farmacêutica fornecidos a seu empregados. Segue a mesma lógica, o imposto renunciado vai corresponder a dedução multiplicado pela alíquota. O terceiro é o crédito presumido de PIS/Cofins para medicamentos: A tributação foi concentrada na importação e industrialização. A alíquota normal é de 9,25%, mas para essas etapas foi fixada em 12% e a venda a varejo (farmácia) ficou com alíquota zero. Ao mesmo tempo foi instituído crédito presumido para o importador e industrial, dos mesmos 12%. O resultado final é a desoneração de PIS/Cofins na venda de medicamentos. E o último é a isenção de IRPJ/CSLL e Cofins para os hospitais filantrópicos: Essas entidades devem ofertar uma parcela dos serviços em gratuidade, e cumprir outros requisitos legais (sem fins lucrativos, não remunerar diretores), e as receitas que elas recebem estão isentas. Não pagam Cofins, IRPJ e CSLL. BASE LEGAL

Qual é a magnitude do gasto tributário em saúde?

Sustentabilidade Tecnológica Saúde e Desenvolvimento

Saúde e Desenvolvimento (A dualidade do campo da saúde) Saúde como uma condição de cidadania e uma proeminente área de desenvolvimento Desenvolvimento compreendido como cidadania, participação e democratização da vida política. 43

A dualidade do campo da saúde Articulação da lógica econômica com as necessidades de cuidado Articulação da base de produção com as necessidades da saúde Como garantir o acesso às tecnologias de modo equânime? 44

Uma proposta política para articular a lógica econômica com a lógica sanitária Saúde como um espaço de desenvolvimento e não apenas gasto e alocação de recursos escassos Forte interdependência entre os objetivos de cidadania (universalidade) e a base econômica e de inovação

Saúde como Área Estratégica para o Desenvolvimento Nacional Demanda nacional em Saúde: 8,8% do PIB em 2009 (IBGE) 10% dos trabalhadores qualificados do país 12 milhões de trabalhadores diretos e indiretos 25% do esforço nacional de P&D (área de maior crescimento do esforço de inovação do mundo) Plataforma das tecnologias críticas para o futuro do País: biotecnologia, química fina, equipamentos médicos, telemedicina, nanotecnologia, novos materiais.....

Sustentabilidade e Cuidado

Sustentabilidade e Cuidado O termo ‘cuidado’, foi apropriado pela área de saúde como algo restrito a procedimentos técnicos, sendo sinônimo de assistência. Em verdade, quando nos referimos a cuidado como inerente à vida, trata-se de uma mudança de mentalidade que indica um modo específico de viver em coletividade. Aqui, o cuidado é entendido desde sua dimensão ontológica como ‘cuidado essencial’ até seu sentido mais comum como atitude, ato de cuidar.

Sustentabilidade e Cuidado Essencial: para além da garantia, a qualificação da vida O conjunto de determinantes de saúde, genéticos, sócio-econômico-culturais, afetivo-emocionais, além daqueles advindos do próprio sistema de saúde (acesso, equidade, acolhimento) impacta profundamente o sistema de saúde e exigirá um novo ordenamento da saúde e de suas interfaces com as políticas sociais e econômicas. O tema da sustentabilidade ocupará um papel central nesse novo paradigma de cuidado integral e produção de saúde.

Relação intrínseca entre produção de saúde coletiva e micropolítica Cuidado e sustentabilidade das relações intrínsecas à vida em sociedade despontam como uma temática essencial neste projeto civilizatório. Portanto, tecer um ‘ambiente facilitador `a vida’ centrado no referencial de ‘cuidado essencial’ como o orientador prévio de toda a ação pública ou privada deve ser o grande eixo em torno do qual se produz saúde.

COMO? Sugestão Metodológica A sustentabilidade do cuidado inclui o cuidado com o cuidador: mudanças profundas na organização do trabalho e um novo processo de trabalho que valoriza as tecnologias relacionais e os vínculos entre os profissionais de saúde e deles com a pessoa que é cuidada. Isto demanda: Exercício cartográfico: uma avaliação implicada por parte do cuidador, dos desafios e potencialidades relacionados ao estudo de uma situação específica de saúde em um dado território (localidade) Grupalidades: uma aproximação entre profissionais e gestores (Equipe), usuários e seus familiares, para desenho de um programa terapêutico singular.

Sustentabilidade Política

Sustentabilidade Política O povo e a saúde pública As elites e a saúde pública O parlamento e a Saúde Pública Construir hegemonia no novo cenário A filosofia humanista e generosa do SUS ainda toca o coração das massas?

Propostas Para o Futuro: co-responsabilidade na atenção e gestão Das pessoas: A questão do trabalho médico e ato médico A multiprofissionalidade na Saúde: priorização da formação de equipes com uso de tecnologias relacionais. O cuidado com o cuidador transmitido aos pacientes e suas famílias. Da reforma do estado e gestão - papel do setor privado - participação - conselhos e conferencias Ciência, inovação e fortalecimento do Complexo Industrial da Saúde

Propostas Para o Futuro: co-responsabilidade na atenção e gestão Do Modelo Assistencial: ESF universal como única porta de entrada ao sistema tanto para o setor público como para planos e seguros. Do Federalismo Brasileiro: Superar a fragmentação: A gestão de redes integradas de características macrorregionais, com a criação de uma nova institucionalidade regional baseada no espírito cooperativo para fortalecimento do pacto interfederativo. Do Financiamento: Revisão dos gastos tributários, fumo, bebida, carros (50.000 óbitos e mais de 300 mil com seqüelas), pré-sal, emenda dos 10%

Há futuro para o SUS como o sistema universal que queremos? Oportunidade com a nova etapa que se apresenta para a democracia brasileira? Um retorno às raízes da RSB? Transição cultural como processo de construção de uma consciência política que defenda de fato a saúde como direito e como responsabilidade do estado para TODOS e sem distinção de qualquer tipo

Racionalidades/Projetos em Confronto SUS universal, integral, equânime, financiado com recursos públicos, para todos Dois pontos polêmicos: A gestão das unidades e redes públicas O papel do setor privado Fortalecimento progressivo do setor privado de planos e seguros sustentado nos gastos tributários e no discurso da “inexistência da capacidade do Estado em financiar o SUS universal e integral” Qual destes projetos prevalecerá?

O que diz o Relatório Final da VIII CNS? As mudanças necessárias transcendem os limites de uma reforma administrativa ou financeira: reformulação profunda que amplie o próprio conceito de saúde - Reforma Sanitária e Processo Civilizatório Estatização ou não? Necessidade de fortalecimento gradual do setor público. A participação do setor privado sob a forma de “serviço público concedido” Em relação ao financiamento: profunda reforma fiscal e tributária.

Cidadão como sujeito – partícipe na construção dos bens e serviços A cidadania é sempre um projeto em construção, o que dá a cada geração a confiança de poder reconstruí-la…. todas as cidadanias são incompletas, todas tem seus paradoxos e disjunções. (James Holston)

Sobre o que versa a vida “podemos curar nosso paciente e nada saber sobre o que lhe permite continuar vivendo... para nós (profissionais de saúde) é de suma importância reconhecer abertamente que a ausência de doença  pode ser saúde, mas não é vida” (Donald W. Winnicott - pediatra e psicanalista inglês)

OBRIGADO! jtemporao@isags-unasur.org