Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP 0,04 % Hálito alcoólico Calmo 0,20 % - 0,25% Alto risco de blackouts (amnésia) e acidentes Mais que 0,35% Perda da consciência Paralisia EFEITOS DO NÍVEL DE ÁLCOOL NO SANGUE - (NAS ) Ligeiramente “alto Risco de morte Sente-se péssimo 0,10 % - 0,15% Embriagado Andar cambaleante Sente-se pesadão 0,06 % Julgamento prejudicado Cabeça leve Rosto vermelho Legalmente intoxicado

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP NÍVEL DE ÁLCOOL NO SANGUE Homens - Ingestão de drinques no período de uma hora Mulheres - Ingestão de drinques no período de uma hora 1 ,015 ,010 ,007 ,004 ,002 ,001 2 ,046 ,037 ,030 ,025 ,021 ,018 3 ,077 ,064 ,054 ,040 ,035 4 ,109 ,091 ,067 ,059 ,052 5 ,101 ,088 ,069 6 ,096 ,086 Peso (kg) 54 64 73 80 90 100 1 ,029 ,021 ,016 ,012 ,009 ,006 2 ,074 ,059 ,048 ,040 ,034 3 ,119 ,096 ,080 ,068 ,051 4 ,112 ,084 5 Peso (kg) 45 54 64 73 80 90 Kerr-Corrêa et al., 2003

Álcool e mortalidade entre Homens Jovens Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP Álcool e mortalidade entre Homens Jovens 10 20 30 40 50 Mortalidade por 1.000 1-100 101-250 251-400 > 400 1 2 3 4 5 6 Consumo semanal de álcool (g) Risco relativo Morte violenta Outras causas Mortalidade total Adaptado de: Andreasson, S.; Allebeck, P.; e Romelsjö, A. Alcohol e mortalidade entre homens jovens: estudo longitudinal de suecos. British Medical Journal 296: 1021-1025, 1988.

Incidência de cirrose hepática/ morte Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP Incidência de cirrose hepática/ morte 0 10 20 30 40 50 60 70 80 2 4 6 8 10 12 14 16 Coates et al. (1986) (m) Tuyns & Péquinot(1984) (m) Coates et al. (1986) (w) Tuyns & Péquinot(1984) (w) Risco relativo Consumo de álcool (g/dia) Fonte: Anderson, P. Álcool e risco de lesão física. In: Holder, H.D., e Edwards, G., eds. Alcohol and Public Policy: Evidence and Issues. New York: Oxford University Press, 1995. p. 88.

Mortalidade por AVC entre homens Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP 0 10 20 30 40 50 60 70 80 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 + Risco relativo g álcool/dia Mortalidade por AVC entre homens Mortalidade por AVC entre homens: consumo de álcool e risco relativo. 7 estudos. O relatório de Kono et al. (1986) sobre incidência de AVC e mortalidade. Donahue et al. (1986), ; Gill et al. (1986), ; Kono et al. (1986), ; Semenciw et al. (1988), ; Shaper et al. (1991), ; Bem-Shlomo et al. (1992), ; Boffeta e Garfinkel (1990), . + Fonte: Edwards, G.; Anderson, P.; Babor, T.F.; et al. Alcohol Policy and the Public Good. New York: Oxford University Press, 1994. p. 56. By permission of Oxford University Press.

Effects of Chronic Heavy Drinking Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP Effects of Chronic Heavy Drinking CNS Neuropathies Cerebellar degeneration Dementia Wernicke-Korsakoff’s syndrome SLIDE 7. Again we return to the central nervous system. Chronic heavy alcohol use has many CNS effects. So the next time you have a patient in your office with numbness or tingling in her extremities (i.e., a peripheral neuropathy), consider alcohol dependence in the differential diagnosis along with the usual suspects like diabetes, HIV, primary neurological conditions, and toxic/metabolic causes. In addition, chronic alcohol use can cause gait disturbances associated with cerebellar damage and memory problems of a variety of sorts. A word about Wernicke-Korsakoff’s syndrome – very few alcoholics ever get this – I’ve seen probably 5 cases in my career thus far. The primary pathophysiology is thiamine deficiency due to malabsorption in the GI tract in alcoholics, leading to degeneration of the mamillary bodies of the limbic system and other brain structures (dorsomedial nucleus of thalamus and periventricular grey matter). These individuals have a remarkable presentation of confusion, nystagmus, and some paralysis of ocular muscles, and if not corrected (with thiamine administration) can progress to permanent severe short term memory loss and confabulation. But remember, this is a very rare condition. Next time someone comes into your office for numbness and tingling in their hands and feet, consider not only DM and toxic/metabolic causes, but also consider alcohol dependence (can get GGT and MCV along with HgA1C) Cortical dementia from long-term consumption of large amounts of alcohol Wernicke-Korsakoff’s – thiamine deficiency, related to impaired intestinal absorption of thiamine with heavy drinking

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP Alcohol Prevalence 90% Ever drank 60% Current drinkers >40% Temporary problems 10-20% Abuse 3-10% Dependence

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP Alcoholism Natural History Event Age 1st drink 13 1st drunk 15 1st problem 18 1st dependence 25-40 Death 60

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP Dual Diagnosis 2/3 Have Psych. Dx 1/3 Axis I Most are Substance Induced Disorders Schiz., MDD, ASPD Risk Use a Timeline

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP State Markers GGT > 30 MCV > 91 CDT < 20 Questionnaires: AUDIT MAST CAGE

Farmacologia do álcool Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP Farmacologia do álcool Ingestão Aguda Rápida absorção e fixação em membranas celulares. Passagem ao SNC. Metabolização – acetaldeído Intoxicação aguda grave: coma e depressão respiratória

Farmacologia do álcool Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP Farmacologia do álcool Ingestão Crônica Ação sobre: Opióides endógenos  euforia, reforço GABA  ansiolítico, sedativo, incoordenação motora Obs.: Neuroadaptação leva à redução da atividade GABA  tolerância e sintomas de abstinência (efeitos inversos) Glutamato  prejuízos cognitivos e memória, excitotoxicidade e apoptose neuronal (Korsakoff, dano cerebelar  Serotonina e Dopamina  reforço condicionante

Alcohol and Neuroadaptation Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP Alcohol and Neuroadaptation

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP Evolução Conceitual 1791 – Benjamin Rush “Drinking began as na act of free will, descended into a habit and finally sank to a necessity” 1804 – Thomas Trotter “However seducing the love of inordinate drinking may be, like other bad habits, men seldom get into it at once. There is a gradation in the vice”

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP Evolução Conceitual 1976 – Edwards & Gross - SDA Estreitamento do Repertório do beber Saliência do comportamento de busca Aumento da tolerância Sintomas de abstinência Alívio e evitação dos sintomas de abstinência Sensação subjetiva de compulsão para o beber Reinstalação após período de abstinência

CID-10 Diagnósticos – Álcool F10 Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP CID-10 Diagnósticos – Álcool F10 Intoxicação Aguda – F10.0 Uso Nocivo – F10.1 Dependência – F10.2 Síndrome de Abstinência – F10.3 Delirium Tremens – F10.4 Transtorno Psicótico – F10.5 Síndrome Amnésica – F10.6 Psicose Residual ou Início Tardio – F10.7

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP Uso Nocivo Houve dano físico ou psicológico relacionado ao uso de substância psicoativa (lesão/prejuízo nas relações interpessoais) Padrão de uso contínuo ao longo de um mês ou em episódios repetidos ao longo de 12 meses

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP Dependência Três ou mais dos seguintes itens, ocorrendo juntos, por um mês ou repetidamente por doze meses Forte desejo ou compulsão Dificuldade de controle no uso Síndrome de Abstinência Evidência de tolerância Envolvimento com a droga levando a mudança de hábitos Uso continuado apesar da presença de efeitos nocivos

Tratamento do Alcoolismo Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP Tratamento do Alcoolismo

Rastreamento e Intervenção Breve para o “Beber Problemático” Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP Rastreamento e Intervenção Breve para o “Beber Problemático” Slide 1: The overall goal of this talk is to assist primary care physicians and other health care professionals in the recognition and treatment of “at risk drinking”. “At risk drinking” and alcohol dependence are common and major public health problems. 19% of men and 8% of women have a lifetime diagnosis of alcohol dependence. Since heavy drinking and alcohol dependence are associated with many medical and psychiatric problems, individuals with “at risk drinking” and alcohol dependence are commonly seen in physicians’ offices. The purpose of this talk is to discuss a screening procedure for alcohol dependence and “at risk drinking” and brief interventions that can be done in a primary care office. References Bush, K., Kivlahan, D.R., McDonell, M.B., Fihn, S.D. and Bradley, K.A. The AUDIT alcohol consumption questions (AUDIT-C): an effective brief screening test for problem drinking. Ambulatory Care Quality Improvement Project (ACQUIP). Alcohol Use Disorders Identification Test. Archives of Internal Medicine 158:1789-1795, 1998. Camargo, C.A.J., Stampfer, M.J., Glynn, R.J., et al. Moderate alcohol consumption and risk for angina pectoris or myocardial infarction in U.S. male physicians. Annals of Internal Medicine 126:372-375, 1997. Fleming, M.F., Barry, K.L., Manwell, L.B., Johnson, K. and London, R. Brief physician advice for problem alcohol drinkers. A randomized controlled trial in community-based primary care practices. JAMA 277:1039-1045, 1997. Fleming, M.F., Manwell, L.B., Barry, K.L. and Johnson, K. At-risk drinking in an HMO primary care sample: prevalence and health policy implications. American Journal of Public Health 88:90-93, 1998. Fuchs, C.S., Stampfer, M.J., Colditz, G.A., et al. Alcohol consumption and mortality among women [published erratum appears in N Engl J Med 1997 Feb 13;336(7):523]. New England Journal of Medicine 332:1245-1250, 1995.

Sra. Maria da Silva, 38 anos, professora do ensino médio Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP Sra. Maria da Silva, 38 anos, professora do ensino médio Dores abdominais recorrentes Estresse e ansiedade relacionados ao trabalho Insônia Intermitente Irritabilidade Gastrite – diagn. sob gastroscopia Hipertensão intermitente Slide 2: A national survey by the National Center on Addiction and Substance Abuse at Columbia University examined how primary care physicians deal with patients who have substance abuse problems. This survey reveals how physicians identify - or fail to identify-substance abuse in their patients. The most troubling finding of this survey is that 94% of primary care physicians failed to include substance abuse among the five diagnoses they offered when presented with early symptoms of alcohol abuse in an adult patient. Other findings include: Less than 1/3 of primary care physicians carefully screen for substance abuse Most patients (54%) with substance abuse said their physicians did nothing about their abuse Only 20% of physicians consider themselves very prepared to identify alcoholism Only 4% of physicians think treatment for alcoholism is very effective. In contrast, physicians consider treatments for other chronic conditions such as hypertension (86%) and diabetes (69%) very effective. Survey Question: Based on your experience, I’d like to ask you to suggest up to five likely diagnoses that come to mind for the following hypothetical patient: The patient is a married, 38 year old woman with recurrent abdominal pains and is not pregnant. She is employed as a high school teacher and reports job related anxiety and stress. She has intermittently elevated blood pressure, and gastritis visible on gastroscopy, as well as waking up frequently at night and irritability. She also reports normal libido, and no previous psychiatric history.

Beber – Saudável ou Nocivo? Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP Beber – Saudável ou Nocivo? Álcool em baixas doses pode ser benéfico. Em doses elevadas, coloca os indivíduos em grande risco para acidentes, traumatismos e outros problemas médicos. Estima-se que 20% dos pacientes em atendimento em consultório médico geral estão atualmente bebendo em um padrão considerado como nocivo. Slide 3: Alcohol use at low levels may have a beneficial effects, such as decreased cardiovascular disease . However, at higher levels of alcohol use, there are increasing rates of alcohol associated medical problems such as accidents and illnesses. In primary care physicians offices, “at risk alcohol use” is common .

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP Dependência ao Álcool Dependência ao Álcool é uma síndrome clínica, na qual identificamos um conjunto de sintomas relacionados ao consumo de álcool. A Dependência ao Álcool tem os sintomas chave: tolerância, reação de abstinência e uso compulsivo ou sem controle. A despeito da presença de problemas, clínicos ou sociais, o dependente continua a fazer uso do álcool. Slide 4: Alcohol dependence is a clinical syndrome in which there is a cluster of alcohol related symptoms. Despite problems with alcohol, an individual continues to drink. The criteria for alcohol dependence are: A maladaptive pattern of alcohol use, leading to clinically significantimpairment or distress, as manifested by three (or more) of the following, occurring at any time in the same 12 month period: (1) tolerance, as defined by either of the following: (a) a need for markedly increased amounts of alcohol to achieve intoxication or desired effect (b) markedly diminished effect with continued use of the same amount of alcohol (2) withdrawal, as manifested by either of the following: (a) a characteristic withdrawal syndrome for alcohol (b) alcohol use to relieve or avoid withdrawal symptoms (3) alcohol is often taken in larger amounts or over a longer period than was intended (4) there is a persistent desire or unsuccessful efforts to cut down or control alcohol use (5) a great deal of time is spent in activities necessary to obtain alcohol, use alcohol, or recover from its effects (6) important social, occupational, or recreational activities are given up or reduced because of alcohol use (7) alcohol use is continued despite knowledge of having a persistent or recruuent physical or psychological problem that is likely to have been caused or exacerbated by alcohol

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP “Beber de Risco” “Beber de Risco” é um padrão de consumo de álcool que é diretamente prejudicial, ou está relacionado com um maior risco de problemas de saúde. Homens: > 14 drinks por semana 5 ou mais drinks por ocasião Mulheres: > 7 drinks por semana 4 ou mais drinks por ocasião Slide 5: “At risk drinking is a level of “At risk drinking” is a level of alcohol consumption that is directly harmful or is correlated with a greater risk for the development of health problems. “At risk drinking” is defined for men and women as follows: Men Greater than 14 drinks per week 5 or more drinks per occasion Women Greater than 7 drinks per week 4 or more drinks per occasion

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP Avaliação Todos pacientes em atendimento médico necessitam ser avaliados quanto ao consumo de álcool. Quantidade, freqüência devem ser avalidas. Existem muitos instrumentos de rastreamento para detectar casos suspeitos de problemas relacionados ao álcool (CAGE, AUDIT, T-ACE, etc.). Slide 6: Heavy drinking and alcohol dependence occurs in both men and women and across all socioeconomic groups. Physicians should screen all patients for alcohol use and alcohol related problems. Despite the high prevalence of alcohol related problems in medical settings, physicians often do not feel prepared to screen or treat alcohol problems.

Avaliação para “Beber de Risco” e Dependência ao Álcool Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP Avaliação para “Beber de Risco” e Dependência ao Álcool Com que freqüência você bebe bebidas alcoólicas (chope, cerveja, “ice”, vodka, pinga, licores, batidas, etc.)? Quantos drinks contendo álcool você ingere em um dia normal em que você sai para beber? Com que freqüência você ingere seis ou mais drinks em uma única ocasião ? Slide 7: Time is of the essence in medical practice and screening can be done effectively by asking three questions relating to amount of alcohol consumption . How often do you have a drink containing alcohol? (0) Never (1)Monthly or less (2)2 to 4 times a month (3)2 to 3 times a week (4)4 or more times a week How many drinks containing alcohol do you have on a typical day when you are drinking? (0)1 or 2 (1)3 or 4 (2)5 or 6 (3)7, 8, or 9 (4)10 or more How often do you have six or more drinks on one occasion? (0)Never (1)< Monthly (2)Monthly (3)Weekly (4)Daily or almost daily By adding the numbers of each answer, a score is developed that ranges from 0 to 12. Using a cutoff of 3 or more, 90% of current alcohol dependent individuals are detected and 98% of heavy drinkers are detected .

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP Intervenção Breve Mais frequentemente utilizada em pacientes sem dependência Geralmente 4 sessões ou menos A sessão dura entre poucos minutos a uma hora de duração Conduzida por profissionais de saúde não-especialistas em farmacodependências Slide 8: Brief interventions are often used by primary care physicians and can be effective in non alcohol dependent subjects. Most interventions are 4 sessions or fewer and are even effective if they are just a few minutes.

Objetivos da Intervenção Breve Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP Objetivos da Intervenção Breve Objetivo principal é atingir um padrão de consumo moderado de álcool, ou de baixo risco, para os pacientes não-dependentes Slide 9: The goal of brief intervention is for patients to moderate their drinking to below an “at risk drinking” level. Abstinence is not the goal.

Elementos da Intervenção Breve Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP Elementos da Intervenção Breve Resposta orientada às queixas do paciente (Feedback) Aconselhamento para mudança de padrão de beber Compromisso – elevar o nível de habilidade de auto-cuidado do paciente Monitoramento do caso Slide 10: The steps involved in brief interventions are FACT- Feedback Advice Commitment Tracking

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP Stages of Treatment Identification Detoxification Physical exam and history Vitamins Reassurance + Benzodiazepines Rehabilitation Enhance motivation Help readjust to life Relapse Prevention + Medications Aftercare 30

Síndrome de Abstinência Objetivos do Tratamento 1 Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP Síndrome de Abstinência Objetivos do Tratamento 1 Objetivos para os quais existem evidências significativas de eficácia Tratamento dos sintomas de abstinência Profilaxia das convulsões iniciais e recidivantes Profilaxia e tratamento do delirium tremens

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP Síndrome de Abstinência Objetivos do Tratamento 2 Outros Objetivos Profilaxia das complicações clínicas e psiquiátricas Profilaxia da psicose de Korsakoff Motivação e preparação do paciente para o tratamento ambulatorial da dependência Maior período sem álcool entre crises

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP Treatment of Withdrawal Use of CIWA-Ar Physical examination Supports Vitamins – Thiamine Minerals - Magnesium CNS depressants

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP Rehabilitation Increase motivation Help rebuild life Relapse Prevention +/- medications This template was created by using a black background. The bottom stripes were created by drawing an opaque rectangle on a vertical shaded background and copying and pasting it as a picture onto the master slide. Black diagonal lines were then drawn over the shaded object to create the striped effect.

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP Alcohol Rehab Naltrexone – Revia 50 mg/dia Acamprosate Disulfiram SSRI Buspirone Not: LI, Anti-depressants, Other

Contra-indicações da Naltrexona Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP Contra-indicações da Naltrexona Absolutas Hepatite aguda ou insuficiência hepática Dependência a opiáceos Necessidade de medicação opiácea (analgésicos opiáceos) Relativas Gravidez Adolescência