Glomerulonefrite rapidamente progressiva Loyana Teresa Teófilo Lima Silva Camila Hitomi Nihei Raquel Maria de Araújo Maia Nefrologia – HCFMUSP Setembro 2011

Definição Glomerulonefrite rapidamente progressiva é uma situação clínica em que a injúria glomerular é tão aguda e severa que deteriora a função renal em dias ou semanas. Comprehensive Clinical Nephrology, 4th Edition

Histologia Fig. 1 - A lesão histológica da glomerulonefrite rapidamente progressiva é a formação de crescentes Comprehensive Clinical Nephrology, 4th Edition

Patogênese da formação de crescentes Inicialmente, a crescente se forma após citocinas e fatores de crescimento atravessarem a membrana basal glomerular(GBM) para iniciar a proliferação das células epiteliais parietais.  Pequenas fissuras na GBM ocorrem secundária à lesão de oxidantes e proteases dos neutrófilos e macrófagos, permitindo assim que o macrófago, ao entrar no espaço de Bowman, possa se proliferar.  Rupturas na cápsula de Bowman secundária à inflamação periglomerular também ocorrem, permitindo a entrada de mais células inflamatórias, bem como os fibroblastos.  A proliferação de células parietais e viscerais e macrófagos é associada à deposição de fibrina, lentamente sufocando o tufo glomerular até filtração se torna impossível.  Nos estágios finais, o crescente torna-se fibrótico . Alternativamente, em casos menos graves, a restituição completa do tufo glomerular pode ocorrer.  Comprehensive Clinical Nephrology, 4th Edition

Etiologia Tab. 1 – Doenças glomerulares que se apresentam como glomerulonefrite rapidamente progressiva. Comprehensive Clinical Nephrology, 4th Edition

Classificação A glomerulonefrite rapidamente progressiva se classifica patologicamente em: Doença do anticorpo anti-GBM Deposição de imunocomplexos Pauci-imunes ou ANCA-relacionadas Kidney International, Vol. 63 (2003), pp. 1164–1177

Epidemiologia Tab.2 - Comparação dentre as formas de GNRP quanto características epidemiológicas de idade, sexo e raça Kidney International, Vol. 63 (2003), pp. 1164–1177

Epidemiologia Em se tratando de GNRP, estatiscamente a forma mais provável é GN pauci-imune, exceto na faixa etaria de 1-20anos. Kidney International, Vol. 63 (2003), pp. 1164–1177

Características clínicas A glomerulonefrite anti-GBM é a forma mais agressiva dentre as glomerulonefrites com a maior frequência de insuficiência renal e formação de crescentes ao diagnóstico. Kidney International, Vol. 63 (2003), pp. 1164–1177

Doença anti-GBM Desordem auto-imune rara, com hemorragia pulmonar em alguns casos e auto-Ac contra membrana basal glomerular e pulmonar, especificamente o domínio NC1 (não colagenoso) da cadeia alfa 3 do colágeno tipo IV Representa 3% das glomerulonefrites rapidamente progressivas J. Biol Chem 262:1997

Diagnóstico Quadro clínico compatível com glomerulonefrite rapidamente progressiva associado a detecção do anticorpo anti-GBM por radioimunoensaio Para aumentar a especificidade do teste, pode-se usar o método de Western-Blott J. Biol Chem 262:1997

Manifestações clínicas Entre 50% e 75% dos pacientes apresentam sintomas agudos de hemorragia pulmonar e já são encontrados com um estado avançado de insuficiência renal.  Os sintomas são normalmente limitados às semanas anteriores ou meses, mas a progressão muito rápida (durante o dia) ou progressão mais lenta (durante muitos meses) podem ocorrer.  A falta de sintomas sistêmicos, com exceção das relacionadas com a anemia, é típico Comprehensive Clinical Nephrology, 4th Edition

Histologia Fig2. Glomérulo de um paciente com doença de Goodpasture mostrando crescente celular recente Comprehensive Clinical Nephrology, 4th Edition

Histologia Fig. 3 - Imunofluorescência direta mostrando deposição linear de IgG ao longo da membrana basal glomerular (GBM). O tufo glomerular é ligeiramente comprimido por proliferação celular, formando um crescente (setas) .    Comprehensive Clinical Nephrology, 4th Edition

Tratamento Tab 5. – Regime de tratamento para Doença de Goodpasture aguda Comprehensive Clinical Nephrology, 4th Edition

Glomerulonefrite por Imunocomplexos Principais causas: GN pós-estreptocócica GN pós-infecciosa Púrpura de Henoch-Scholein Nefropatia de IgA GN membranoproliferativa Nefrite lúpica J. Am Soc Nephrology 17: 1224 – 1234 2006

Glomerulonefrite por Deposição de Imunocomplexos O quadro clínico e laboratorial são variáveis a depender da doença de base A biópsia mostra glomerulonefrite crescêntica e imunofluorescência com deposito de imunocomplexos. Os achados geralmente auxiliam no diagnostico etiológico O tratamento deve ser direcionado a doença precursora da glomerulonefrite rapidamente progressiva J. Am Soc Nephrology 17: 1224 – 1234 2006

Histologia Fig.4 - Glomerulonefrite pos-estreptocócica. A, Glomerulonefrite proliferativa difusa e exsudativa Comprehensive Clinical Nephrology, 4th Edition

Histologia Fig5. - Imunofluorescencia de glomerulonefrite pós-estreptocócica mostrando em mesângio (B), starry sky (C), and garland (D) patterns.  Comprehensive Clinical Nephrology, 4th Edition

Histologia Fig.6 - Patologia renal na nefropatia por IgA. A, microscopia óptica mostra hipercelularidade mesangial difusa. B, Imunofluorescência: depósitos de IgA mesangial difuso.  Comprehensive Clinical Nephrology, 4th Edition

Histologia Fig. 7 -Patologia de GN membranoproliferativa. A, Microscopia óptica mostra hipercelularidade glomerular com acentuada arquitetura lobular e crescentes celulares. B, Imunofluorescência usualmente mostra discreto deposito de IgG e C3 pericapilar e ocasionalmente depósitos de IgM, C1q e C4 Comprehensive Clinical Nephrology, 4th Edition

Glomerulonefrites pauci-imunes Conjunto de doenças com características histológicas renais semelhantes e ausência de anticorpos pela imunofluorescência 80% associado ao ANCA: anticorpo dirigido contra pronteina3 (anti-PR3) e mieloperoxidase (anti-MPO) presentes no citoplasma de neutrófilos e monócitos Glomerulonefrite mais comum no adulto, especialmente nos idosos J. Am Soc Nephrology 17: 1224 – 1234 2006

Glomerulonefrites pauci-imunes Doenças associadas Granulomatose de Wegener Poliangeíte microscopica Vasculite limitada ao rim J. Am Soc Nephrology 17: 1224 – 1234 2006

Patogênese Fig. 8 – Possível patogênese de vasculite ANCA-relacionada Comprehensive Clinical Nephrology, 4th Edition

Manifestações clínicas Tab. 5 – Envolvimento sistêmico das vasculites Comprehensive Clinical Nephrology, 4th Edition

Diagnóstico Quadro clinico e laboratorial Pesquisa de ANCA Anátomo-patológico J. Am Soc Nephrology 17: 1224 – 1234 2006

Histologia Fig. 9 – A. Arterite necrotizante na arteria interlobular de uma paciente com vasculite ANCA relacionada. B. Necrose glomerular segmentar e formação de crescentes em uma paciente com vasculite ANCA relacionada Comprehensive Clinical Nephrology, 4th Edition

Imunofluorescencia Fig. 10 - A, Anticorpo dirigido contra proteinase3 (anti – PR3). B, Anticorpo dirigido contra mieloperoxidase (anti-MPO) Comprehensive Clinical Nephrology, 4th Edition

Tratamento J. Am Soc Nephrology 17: 1224 – 1234 2006