Caso Clínico Reunião SPTDT/PR Simone Ferreira Diéguez R4 Pneumologia HUC 09 de Maio 2012

CASO CLÍNICO Admissão: 12/05/2011 Id: MH, 61 anos, solteira, aposentada, trabalhava como balconista em concessionária de veículos, natural e procedente de Curitiba QP# Tosse HMA# Paciente iniciou quadro de tosse seca há 1 mês. O sintoma iniciou logo após ter cortado o cabelo em um salão, em que uma cabeleireira colocou um avental cheio de bolor, e que no momento, começou a apresentar espirros e coriza hialina. Desde então, mantém tosse seca. Nega febre. Refere perda ponderal (não sabe quanto), sudorese noturna e dispnéia aos médios esforços. Nega dor torácica. Nega outras queixas.

CASO CLÍNICO Tratada inicialmente com Unasyn, sem melhora. Após, fez uso de Avalox por 7 dias, sem melhora. HMP# Rinite alérgica. Nega uso de medicamentos. CHV# Nega tabagismo. Nega etilismo.

CASO CLÍNICO Exame físico de entrada: BEG, LOTE, GCS= 15, corada, hidratada, eupneica, afebril PA: 120/80 mmHg; FC= 108 bpm; FR= 20 rpm; satO2= 93% ar ambiente, T= 36,3ºC CPP: MV+ bilateral com estertores finos em região infraescapular direita. BCRNF sem sopros Abdome flácido, RHA+s, sem VMG, indolor à palpação MMII sem edema ou sinais de empastamento

Exames complementares de entrada Hemograma Eletrólitos Hb: 10,6/ VG: 31,5% Na+: 141 VHS= 40 Leucócitos: 12.900 K+: 4,1 TSH: 1,98 Bastões: 1% Ur: 34 T4 livre: 28,5 Linfócitos: 6% (774) Creat: 0,47 PCR: 19,1 Eosinófilos: 2% (258) BT: 0,58/ Glicose: 83 TAP: 77% - RNI: 1,17 Neutrófilos: 85% (10.965) TGO: 25/ TGP: 38 KPTT: 24,7s Plaquetas: 507.000 Amilase: 81 Iniciou tratamento com Rocefin + Azitromicina

GASOMETRIA ARTERIAL SEM O2 COM O2 CATETER NASAL pH: 7,45 pH: 7,41 pO2: 54 pO2: 135,7 pCO2: 42,6 pCO2: 40,6 HCO3: 29,5 HCO3: 24,9 BE: 5,1 BE: 0,20 satO2: 92,4% satO2: 98,7%

Rx de Tórax

Espirometria (13/05/11) Predicted Pré-BD Pós-BD % Chg CVF 3,05 2,42 (79%) 2,30 (75%) - 5% VEF1 2,41 1,51 (63%) 1,58 (65%) 4% VEF1/CVF 0,79 0,63 (79%) 0,69 (87%) 10% FEF25-75% 2,28 1,11 (49%) 1,28 (56%) 16% PEFR (L/s) 7,67 1,80 (23%) 1,98 (26%) FEF 25-75/CVF 0,78 0,46 (59%) 0,56 (71%) 22% MET (s) -- 1,09 0,90 -18% T exp (s) 6,02 4,76 -21% FIVC 2,58 (85%) 2,27 (74%) -12% Laudo: Distúrbio Ventilatório Obstrutivo com CVF reduzida

Caso Clínico Fatores Reumatológicos FAN: Não Reagente Fator Reumatóide: Não reagente P-ANCA: Não reagente C-ANCA: Não reagente HIV negativo

Broncoscopia Normal Coletado LBA e BTB Lavado Broncoalveolar Contagem diferencial de leucócitos: 8% neutrófilos, 30% linfócitos, 22% macrófagos, 40% EOSINÓFILOS BAAR: negativo Fungos: Negativo Bacterioscopia pelo GRAM: negativa Cultura para fungos e BAAR: negativa Pesquisa de Pneumocystis carinii: negativa

Citologia Líquida de Lavado Broncoalveolar

Estrutura geral preservada Paredes alveolares delicadas e espaços alveolares livres

Bronquíolo e Vaso Sanguíneo Brônquio

Biópsia Transbrônquica (12/05) 2 fragmentos de parênquima pulmonar, com estrutura geral preservada, com septos finos e interstício delgado, com pequenas estruturas vasculares congestas. Revestimento pneumocítico preservado e plano. Espaços aéreos e estruturas vasculares preservados. Ausência de granulomas ou microabscessos. LAUDO: Ausência de sinais de malignidade ou processo específico/micose, no presente material. Sugere-se repetição da citologia e/ou biópsia bronco-pulmonar, a critério clínico. Citologia Líquida: Negativa para malignidade.

Rx de Tórax – 17/05

Caso Clínico Ecocardiograma (20/05/11) Ecografia de Abdome (19/05/11) Câmaras direitas normais Câmaras esquerdas normais Função sistólica e diastólica preservadas Refluxo mitral discreto PsAP estimada em 28 mmHg Ecografia de Abdome (19/05/11) Derrame pleural D. Aumento do lobo esquerdo hepático

Biópsia a céu aberto (20/05/11) Segmentectomia pulmonar Videoassistida – LID e LM Parênquima pulmonar com áreas hipoaeradas , espessamento fibroso septal interlobular

Material fibrinoso eosinófilo, em espaços alveolares, entremeado por macrófagos, histiócitos e linfócitos – Alveolite Fibrinosa em Organização

Alargamento intersticial septal com proliferação conjuntiva e infiltrado inflamatório misto

Infiltrado eosinofílico septal

Infiltrado eosinofílico septal

Hiperplasia de pneumócitos tipo II e macrófagos intra-alveolares Antracose discreta

Hiperplasia de pneumócitos tipo II

Bronquiolite Obliterante / Pneumonia em organização - Padrão BOOP

Biópsia a céu aberto (20/05/11) Hiperplasia septal inflamatória e eosinofilia acentuados Distribuição homogênea em todo o lóbulo pulmonar Hiperplasia reacional de células alveolares Exuberante acúmulo de eosinófilos em meio a áreas de organização Descamação celular intra-alveolar com células gigantes Espessamento axial e septal por fibroplasia Obliteração de ácinos e pequenas vias aéreas por pneumonia organizante Compatível com Pneumonia Eosinofílica Crônica

Radiografia de Tórax 24/05

Pneumonia Eosinofílica Crônica

Pneumonia Eosinofílica Crônica A pneumonia eosinofílica crônica é reconhecida como um grupo heterogêno de desordens caracterizados por variáveis graus de eosinofilia pulmonar ou no sangue periférico. Am J Respir Crit Care Med 181;2010:A3862

Reconhecimento da doença - 1969 Charles B. Carrington Achados de biópsia à céu aberto de 9 pacientes femininas, com doença subaguda, caracterizada por sintomas respiratórios e sistêmicos, infiltrado pulmonar de configuração periférica ao Rx de tórax e com acentuada melhora clínica e radiológica após o tratamento com corticóide. De 9 pacientes 3 apresentavam eosinofilia periférica 6 apresentavam histórico de asma 5 apresentavam rinite alérgica Carrington CB, Addington WW, Goff AM, et al. Chronic eosinophilic pneumonia. N Engl J Med 1969;280:787–798

Pneumonia Eosinofílica Crônica Incidência: Rara 0,1 casos/100.000 habitantes 2,5% DPPD Predomínio em mulheres João BENTO et al, Pneumonia eosinofílica crónica, Acta Med Port. 2010

Pneumonia Eosinofílica Crônica Etiologia: Desconhecida Qualquer faixa etária (45anos) Não fumantes Forte associação com história pessoal de asma, RA, polipose nasal ou atopia 28 a 64% Fator ambiental? João BENTO et al, Pneumonia eosinofílica crónica, Acta Med Port. 2010

Fisiopatologia da CEP

Pneumonia Eosinofílica Crônica Apresentação clínica subaguda ou crônica Sintomas Respiratórios: Tosse, expectoração, dispnéia progressiva Sintomas sistêmicos: Febre, sudorese noturna, mal estar, astenia, emagrecimento Ausculta pulmonar: Estertores inspiratórios (20%) Sibilos expiratórios (23,3%) Sintomas ou Sinais Extrapulmonares: Pensar em outras causas!! Churg Strauss Síndrome Hipereosinofílica Idiopática João BENTO et al, Pneumonia eosinofílica crónica, Acta Med Port. 2010

Pneumonia Eosinofílica Crônica Espirometria: Distúrbio restritivo( 36%) Obstrutivo (32%) Normal: 1/3 dos casos Alteração difusional (25%) uptodate.com emedicine.medscape.com

Pneumonia Eosinofílica Crônica Critérios diagnósticos para CEP Sintomas respiratórios > 2 semanas Eosinofilia alveolar (≥40% LBA) ou periférica (≥ 1.000 mm3) Rx: Infiltrado pulmonar com predomínio periférico Exclusão de outras causas de doenças eosinofílicas pulmonares Orphanet Journal of Rare diseases – 2006 1:11

Pneumonia Eosinofílica Crônica Critérios Laboratoriais Eosinofilia periférica: > 1.000/m3 IgE elevado Gasometria com hipoxemia Aumento de VHS, PCR Trombocitose Anemia ferropriva Contagem diferencial de células no LBA: Predomínio de eosinófilos (>40%) João BENTO et al, Pneumonia eosinofílica crónica, Acta Med Port. 2010

Pneumonia Eosinofílica Crônica Achados radiológicos Infiltrados parenquimatosos periféricos Predomínio subpleural 50-75% bilaterais Migratórios em 25,5% dos casos Opacidades em vidro fosco Consolidações com broncograma aéreo Achado de imagem negativa do Edema Agudo de Pulmão Orphanet Journal of Rare Diseases 2006, 1:11

Radiografia de Tórax Imagem Negativa do Edema Agudo de Pulmão

Pneumonia Eosinofílica Crônica Tomografia de Tórax Consolidação uni ou bilateral, desigual, predominantemente periféricas Áreas de atenuação em vidro fosco + em lobo médio e lobos superiores Atenuações em banda subpleurais Alargamento de linfonodos mediastinais Radiology; Johkon et al - September 2000 - Volume 216 Number 3

Tomografia de Tórax Radiology; Johkon et al - September 2000 - Volume 216 Number 3

Pneumonia Eosinofílica Crônica Histologia Infiltrados intersticiais e alveolares com predomínio franco de eosinófilos em várias fases de desgranulação. Pode ocorrer infiltração vascular pulmonar por eosinófilos, sem que haja alterações de vasculite necrotizante ou granulomatosas Fibrose pulmonar mínima. Focos de pneumonia organizativa e reações focais do tipo Pneumonia Intersticial Descamativa João BENTO et al, Pneumonia eosinofílica crónica, Acta Med Port. 2010; 23(6)

Pneumonia Eosinofílica Crônica Tratamento Excelente resposta ao corticóide sistêmico Regressão imediata dos sintomas Redução da eosinofilia sérica em 48 horas em 82% dos pacientes Redução da imagem radiológica em poucos dias Recidivas em até 50% dos casos após redução da dose ou suspensão da corticoterapia João BENTO et al - Acta Med Port. 2010; 23(6):1133-1140

Pneumonia Eosinofílica Crônica O corticóide inalatório isolado é ineficaz no tratamento da CEP. No entanto, em doses elevadas, pode estar associado a uma redução da dose de corticóide sistêmico ou mesmo permitir a sua suspensão, com diminuição do risco de recidiva. ▫ Lavandier M, Carre P: Effectiveness of inhaled high-dose corticosteroid therapy in chronic eosinophlic pneumonia. Chest 1994;107:1913–1914. ▫ Respiration 2003;70:362–366

Pneumonia Eosinofílica Crônica Tratamento: Prednisona 40 a 60mg/dia por 02 semanas. (0.5mg/kg/dia) Após remissão dos sintomas - 4 a 6 semanas Redução da dose ½ e mantém por 8 semanas Manter uma dose de manutenção Manutenção por 3 a 6 meses Recidivas Comuns - até 50% Seqüelas parenquimatosas e fibrose em < 5% dos casos Morte secundária é extremamente rara emedicine.medscape.com uptodate.com

Pneumonia Eosinofílica Crônica Tratamento: Grave: Metilprednisolona 250mg 06/06h Controle do Tratamento: Declínio da eosinofilia Melhora clínica Melhora radiológica Melhora da função pulmonar uptodate.com

Diagnósticos Diferenciais pelo AP O padrão histológicos pode corresponder ao “Pulmão na Síndrome Eosinofílica” 1) Parasitoses de ciclo pulmonar ou Sd de Loefler 2) Síndrome de Churg Strauss 3) Aspergilose broncopulmonar alérgica 4) Efeito Tóxico-Medicamentoso (Nitrofurantoína) 5) Inalação crônica de tintura para cabelo 6) Idiopática

Radiology, September 2000 - Johkon et al Volume 216 Number 3