Universidade Católica de Brasília Doenças Periglóticas Via aérea menor – qualquer grau de estreitamento já causa uma obstrução considerável, podendo ser até total. Aressa Leal Feitosa Universidade Católica de Brasília Brasília, 20 de maio de 2014 www.paulomargotto.com.br

Epiglotite aguda Infecção bacteriana, com inflamação da epiglote e estruturas supraglóticas adjacentes.   Tradicionalmente, por H. influenzae tipo B. Diminuiu após inclusão da vacina contra HiB no calendário básico da criança do PNI (pentavelente). Importante quando criança não vacinada ou com situação vacinal desconhecida. Outros agentes: Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus.

Posição típica (“tripé): Epiglotite aguda QUADRO CLÍNICO: Início e evolução rápidos (12 – 24h); Febre alta (39 – 40 º C); Prostração, toxemia; Dor de garganta e disfagia progressivas; Sialorréia; Disfonia; Estridor variável; Geralmente tardio, quando obstrução é iminente. Importante desconforto respiratório, progressivo, com esforço (tiragens). Posição típica (“tripé): Criança sentada, com tronco inclinado para a frente, pescoço hiperestendido e língua protusa, com sialorreia.

Epiglotite aguda ABORDAGEM: Dx pela visualização direta com laringoscópio: epiglote edemaciada, vermelho-cereja. Não recomendado! Suspeita clínica = abordagem terapêutica. Não inspecionar orofaringe com abaixador de língua! --> obstrução/laringoespasmo reflexo/parada. Posição confortável; Suplementação de O2; Estabelecer via aérea o mais rápido possível (intubação traqueal ou traqueostomia); ATB IV 7 - 10 dias (ceftriaxona, cefuroxima, ampicilina-sulbactam, meropenem). UTI. Intubacao por cerca de 2 dias.

Epiglotite aguda EXAMES COMPLEMENTARES Somente após a VA estabelecida, solicitar exames (hemograma, cultura de esfregaço supraglótico, hemocultura). Hemograma: leucocitose com desvio à esquerda. Rx cervical lateral: “sinal do polegar”. Na prática, não indicado.

Epiglotite aguda PREVENÇÃO: Vacina (PNI); Profilaxia com rifampicina para contactantes domiciliares do paciente, se houver no domicílio: Criança < 4a com vacinação ausente ou incompleta; Criança < 12m que não terminou esquema básico do 1º ano; Criança imunocomprometida, mesmo vacinada.

Crupe viral Afecção infraglótica. Nome genérico para tosse metálica, com ou sem estridor inspiratório, rouquidão e dispneia. Diferentes graus de extensão da mucosa respiratória: Laringite Laringotraqueíte Laringotraqueobronquite Principal causa de obstrução respiratória alta em crianças (quadros agudos de estridor). Raramente a infecção é limitada a uma única área (faixa etária).

Crupe viral Predomina na faixa etária de 3m – 5a de idade. Pico no 2º ano de vida. Mais comum no sexo masculino. Distribuição sazonal: maior incidência nos meses de outono/inverno. Vírus parainfluenzae responde por 75% dos casos. Outros: adenovírus, VSR, influenza (mais grave).

Crupe viral QUADRO CLÍNICO: 1- Pródromos catarrais – sintomas de resfriado comum: Rinorreia, faringite, tosse leve e febre baixa por cerca de 1-3 dias. 2- Sinais de obstrução das VAS: Tosse ladrante/metálica (“tosse de cachorro”); Rouquidão; Estridor inspiratório; Se presente em repouso, é sinal de gravidade. Esforço respiratório (tiragens, batimento de asas de nariz). Febre: varia entre ausente/baixa/alta. Sintomas pioram à noite. Criança prefere ficar sentada ou em pé. Maioria autolimitada, 3-5 dias. estridor ocorre quando chora pelo aumento da velocidade do fluxo aéreo Laringotraqueobronquite: Redução de MV, Estertores esparsos.

Crupe viral DIAGNÓSTICO: Diagnóstico é clínico. Rx cervical: área de estreitamento infraglótico: “sinal da torre” / “sinal da ponta do lápis”  inespecífico e pode estar ausente.

Crupe viral TRATAMENTO: Quadros leves (sem estridor em repouso / sem esforço respiratório): Tto domiciliar. Sintomáticos. Desobstrução nasal com SF, hidratação oral, antipirético. Umidificação. Considerar corticoterapia. Diminui edema e leva a menor necessidade de internação.

Observar por, pelo menos, 2-3h, ideal 2-6h. Crupe viral TRATAMENTO Quadros moderados/graves: Estridor em repouso; Esforço respiratório (tiragens, batimento de asas de nariz...); Hipoxemia. NBZ com adrenalina: Constrição de arteríolas: reabsorção do edema de mucosa laríngea. Início de ação rápido, porém efeito passageiro: 2h. Corticoterapia: dexametasona ou NBZ com budesonida. Efeito máximo em 6h, com duração de 2-3 dias. Atmosfera com alta umidade, monitorização da FR, O2... Intubação se necessário... contraindicados sedativos, opiáceos, expectorantes, broncodilatdores, anti-histamínicos, ATBs. Observar por, pelo menos, 2-3h, ideal 2-6h.

Crupe viral Internação hospitalar se: Estridor progressivo, intenso ou em repouso, Dificuldade respiratória importante, Hipoxemia, Agitação importante, Cianose/palidez, Depressão do sensório, Febre alta em criança com aparência toxêmica, Suspeita de epiglotite. Considerar idade (<12m), condições sociais...

Crupe viral Dx DIFERENCIAL: Laringite estridulosa - crupe espasmódica: 1 – 3a. Sem pródromos. Etiologia desconhecida. Viral? Alérgica? Psicológica? Despertar súbito, agitada, tosse metálica, estridor inspiratório. Regressão em poucas horas; tendência a recorrer por algumas noites. Laringite diftérica - crupe diftérico: Precedido por IVAS durante vários dias, com evolução lenta. Obstrução pode ser súbita. Pode haver corrimento nasal seroso ou serossanguinolento. Orofaringe: membrana branco-acinzentada nas amígdalas. Linfonodomegalia cervical.   Outros: aspiração de corpo estranho; abscessos profundos do pescoço; angioedema (reação anafilática).

Crupe viral COMPLICAÇÃO Laringotraqueíte bacteriana: Piora do estado geral; Febre alta (39-40º C); Toxemia; Abundante secreção purulenta nas vias aéreas; Piora da obstrução rápida e progressiva. Estridor e esforço respiratório. Edema + secreção. Ausência de resposta à NBZ com adrenalina.   Principal agente: S. aureus. Outros: Moraxella catarrhalis; Haemophilus influenzae não tipável; anaeróbios. Internação hospitalar + ATB IV com cobertura para S. aureus (oxa, vanco). Se necessário, intubação e ventilação. Oxa + vanco

EPIGLOTITE CRUPE INÍCIO Súbito Gradual PRÓDROMOS Não Sim TOSSE Ausente ou fraca Intensa, metálica SIALORREIA TOXEMIA GRAVIDADE Alta Leve/moderada ETIOLOGIA Bacteriana (HiB) Viral Epiglotite: Estridor mais fino, relutante em falar.

Referências Bibliográficas Manual ilustrado de Pediatria. Tom Lissauer, Graham Clayden. Rio de Janeiro : Elsevier, 2009. Nelson Tratado de Pediatria – 17a edição, Elsevier, 2005. J Pediatr (Rio J) 2003;79(Supl.1):S77-S86: infecções de vias aéreas superiores, vírus respiratórios.