Assistência ao Recém–Nascido Paulo R Margotto Unidade de Neonatologia do HRAS/ESCS 5/6/2009

Reanimação Neonatal O nascimento é o evento mais perigoso com o qual o ser humano se defronta durante toda a sua existência. É neste contexto que as considerações serão colocadas, trazendo as renovações com embasamento científico para substituir as velhas práticas (Guinsburg R, 2006)

Reanimação Neonatal  Cerca de 5 a 10% dos recém-nascidos (RN) têm dificuldades durante a transição da vida intra-uterina para a vida neonatal e requerem algum tipo de reanimação na sala de parto.

Reanimação Neonatal  Fatores decisivos: 1) Previsão da necessidade de reanimação 2) Preparo adequado do material e do pessoal

CFR

Passos Iniciais 1) Prevenir a perda de calor - Após recepcionar o RN em campos estéreis e aquecidos, colocá-lo, na posição supina, com ligeiro cefalo-declive, sob calor radiante.

Passos Iniciais 3) Secar e remover os campos úmidos 4) Avaliar as condições do paciente - Respiração - Frequência cardíaca - Cor (valorizar cianose central) Nesta primeira etapa da reanimação devem ser gastos, no máximo 30 segundos.

Reanimação neonatal Avaliação do RN: 1) Respiração 2) Frequência cardíaca 3) Cor

Reanimação Neonatal Oferta de oxigênio:  O2 inalatório  Ventilação com pressão positiva com máscara ou tubo traqueal

Indicação de Massagem Cardíaca (MCE) A bradicardia neonatal é, em geral, resultado da expansibilidade pulmonar insuficiente e hipoxemia acentuada A MCE só está indicada se após 30 segundos de VPP o RN apresentar FC < 60 bpm

Técnica da MCE

Medicações Adrenalina –1: (1:9) Expansores de volume: SF ou Ringer lactato

Adrenalina Dose: 0,1-0,3 mL/kg/dose da solução a 1/ (0,01 – 0,03 mg/kg)-diluição em soro fisiológico e NÃO EM ÁGUA DESTILADA por via endotraqueal (UMA ÚNICA VEZ) e a seguir, se necessário, endovenosa (0,1 a 0,3 mL/kgdose)

Expansores de volume Solução fisiológica ou Ringer lactato Volume: 10ml/kg em 5 a 10 minutos Veia umbilical

REANIMAÇÃO PROLONGADA Na reanimação prolongada, verificar sempre a efetividade das técnicas. Se o RN APÓS 10 MINUTOS DE ASSISTOLIA COM A REANIMAÇÃO COMPLETA E BEM FEITA, INTERROMPER A REANIMAÇÃO.

Prematuridade Extrema ( semanas) Reanimação: dilema contínuo Paulo R. Margotto

SONHOS!

REALIDADE!

Peso ao nascer é afetado por fatores obstétricos Patologias maternas Constituição Genética Idade Gestacional 22 sem peso entre 400 – 700g 750g: idad. gest. entre22 – 26 sem Margotto, 2001; Tapia, 2000; Boyle, 1999; Rennie,1996 A chance de sobreviver melhora em torno de 2% a cada dia (23-26 sem) Margotto, PR,

28 sem-515gramas-2008

30 sem-580gramas-2009

Prognóstico: Hussain e cl (1998): 405 RN (22-27 sem) – 3 Centros Terciários de Connecticut 22 semanas: Sobrevivência 0% 23 – 24 sem: 85% com prognóstico desfavorável HP/HIV DBP ECN LPV Retinopatia Margotto, PR,

RN de VVS. Reg Peso ao nascer de 710g, idade gestacional de 26 semanas. Apresentou doença da membrana hialina, sepses, insuficiência renal. Faleceu com 11 dias de vida. US realizada com 4 dias de vida, evidenciando hemorragia intraventricular grau III bilateral com hiperecogenicidade periventricular à esquerda (infarto hemorrágico periventricular). Margotto PR,HRAS/SES/DF

Prematuridade Extrema: um dilema continuo -Avanço do cuidado perinatal e neonatal (a partir dos anos 70) -> sobrevivência de RN imaturos (22 – 25 sem) -O envolvimento da família é critico na decisão de realizar a reanimação:” Faça tudo de bom para o meu filho” -Não iniciar ou interromper a reanimação: mesmo valor ético: -Situação comum: Reprodução assistida, publicidade de bebês milagrosas na mídia - Guia para decisão: dados de seguimento Margotto PR (ESCS) Vohr, Allen, 2005

 Prematuridade Extrema: um dilema continuo -Marlow et al (2005): Prognóstico aos 6 anos de RN ≤ 25 sem Grupo Controle : RNT Dados mais novos disponíveis e relevantes para a prática obstétrica e cuidado intensivo neonatal Provê informação crítica necessária na tomada de decisão Margotto PR (ESCS) Taxa de sobrevivência na alta com desabilidade 22 sem1%100% 23 sem11%99% 24 sem26%97% 25 sem44%92%

 Prematuridade Extrema: um dilema continuo -RN 22 – 25 semanas -Respiram através de bronquíolos terminais -Alto risco para lesão cerebral: -Hipoxia -Isquemia -Desnutrição -Sepse Cascata de eventos Hemorragia Cerebral – lesão na subst. Branca (LPV/VM) Deficiente desenvolvimento neuro comportamental Margotto PR (ESCS) Vohr, Allen, 2005

 Prematuridade Extrema: um dilema continuo  Canadá: reanimação de RN ≤ 25 sem:Terapia Experimental  Decisão dos Pais: depende de como foram aconselhados Margotto PR (ESCS) Vohr, Allen, 2005

RN PRÉ-TERMO EXTREMO: Recomendação Internacional -< 22 seman : sem esperanças de sobrevivência -22º seman: ponto de corte para sobrevivência seman: ZONA CINZENTA Reanimação em base individual e de acordo com o desejo dos pais -25º seman: reanimação para todos Muitos países:a Zona Cinzenta está entre 25º seman Austrália: 24º : reanimados Idade Gestacional: melhor estimação da maturação neonatal Idade Gestacional incerta: -avaliar cuidadosamente as condições ao nascer -se dúvida: reanimar e avaliar a resposta (Cuidado intensivo provisório): pode ser suspenso se o tratamento for considerado inefetivo ou fútil A Sala de Parto é o local mais inadequado para decidir. Dê ao RN o benefício da dúvida Pignotti MS, 2008

Em Neonatologia toda ajuda é bem vinda!

 Como aconselhar ps pais dos RN pré-termos extremos? (25, 26, 27 semanas?) Sobreviverá? Se sobreviver terá uma vida normal ? Margotto PR (ESCS) CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO: DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL

27 semanas-925g 24 dias de vida 34 dias de vida

14 dias após RN com 29 sem-1375g Margotto PR (ESCS)

“A missão do médico é confortar sempre, aliviar frequentemente e curar muito raramente” Oliver Holmes

Recomendação:Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF RN pré-termo extremos: -< 23 seman : Não são Reanimados – Conforto seman : Depende: Resposta a Reanimação Inicial/Estabilização Se na UTI: CPAP Nasal - >= 26 seman : Reanimar sempre A Sala de Parto é o local mais inadequado para decidir. Dê ao RN o benefício da dúvida Margotto, Novaes e Pimentel, 2004

Assistência ao Recém–Nascido Logo após após a assistência imediata Manter o RN em ambiente aquecido ( estabilização da temperatura ) Observar ritmo respiratório, palidez, cianose, tremores, gemidos, hipo e hipertermia, malformações, tipo de choro, etc Vitamina K -1mg -IM (prevenção da doença hemorrágica) Nitrato de Prata 1% ( 1 gota em cada olho) (prevenção da gonococcia) Engerix B – 0,5 ml- IM (prevenção da hepatite Virus B) Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS

Assistência ao Recém–Nascido Logo após após a assistência imediata Peso, Comprimento, Perímetro cefálico e peso da placenta Classificar o RN e Placenta Estimar o risco de patologia RN PIG / GIG Fitas reagentes – glicemia - Sorologia para infecção perinatal crônica ( RN PIG) - Exame físico Completo - Detectar anormalidades anatômicas - Determinar o estado de saúde do RN - Diminuir o máximo período de separação mãe – RN Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS

Avaliação da Idade Gestacional Objetivo Avaliar o risco de morbi-mortalidade afim de proporcionar assistência adequada Identificar e facilitar reconhecimento do RN quanto a relação entre seu peso de nascimento e idade gestacional para avaliar seu crescimento e desenvolvimento intra-uterino. Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS Avaliação da idade gestacional Autor (s): Dr. Paulo R. Margotto

Assistência ao Recém–Nascido Avaliação da Idade Gestacional Peso / Idade Gestacional (IG) Estima-se o risco de patologia / morte IG: Concepção – Nascimento ( Inferido pela DUM ) Se desconhecida Na Gestação Ao nascer Fundo de útero ( Exame clínico-neurológico) USG Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS

Avaliação da Idade Gestacional Métodos de Avaliação da IG Durante a gestação DUM (regra de Naegele); Medição de fundo uterino Ultra-sonografia (até 20 semanas); Ao nascer Se RN com IG >28 sem: Método de Capurro (subestimação da IG a partir da da 35ª sem); Se RN <1500g: Método de Ballard e col, Se RN for pré termo extremo (IG<26 sem.): 1. Valores do Perímetro Cefálico ao Nascer; 2. Longitude da Espinha Dorsal (LED). Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS

Avaliação da Idade Gestacional Cálculo da Idade Gestacional pela DUM Regra de Naegele: Adicionar a data da DUM sete dias e somar nove meses (ou diminuir 3 meses) Exemplo: DUM: 02/08/2004 DPP: 09/05/2005 (40 sem) Nascimento: 11/03/2005 IG: 29(31-2) = dividido por 7 = Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS 31 semanas e 4 dias

Assistência ao Recém–Nascido Avaliação da Idade Gestacional Data da Última Menstruação (Fescina e cl, 1984) - DUM desconhecida ou dúvida - Ultra - som (maior precisão, quanto mais precoce) - Exame físico neonatal Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS

Assistência ao Recém–Nascido Avaliação da Idade Gestacional Ultra – som Primeiras 12 semanas: Longitude céfalo- caudal semanas: r = 0,98 +/- 4,2 dias ( DBP ) Campbell, semanas: r = 0,83 ( DBP ) Levi e Erbsman, semanas: r = 0,99 ( DBP ) semanas: 4,9 dias semanas: 7 dias - > 35 semanas: 9,8 dias Fescina e cl, 1980 Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS

Assistência ao Recém–Nascido Avaliação da Idade Gestacional Ao Nascer: Capurro (J Pediatr 1978; 93: 120) Extremamente fácil Pode ser realizado na sala de parto ( Método Somático) Método Somático: 5 caracteres físicos (r = 0,88 com a DUM) - Textura da Pele - Forma da Orelha - Glândula mamária - Formação do mamilo - Pregas Plantares Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS

Assistência ao Recém–Nascido Avaliação da Idade Gestacional Método Somático-Neurológico: (r: 0,90 com a DUM) - 4 caracteres físicos anteriores exceto formação do mamilo - 2 caracteres neurológicos: Sinal do Xale Posição da cabeça ao levantar o RN (r = 0,90 com Dubowitz - J Pediatr 1970;77:1) - 10 critérios neurológicos - 11 critérios físicos Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS

Capurro: Critérios físicos:

Capurro: Critérios neurológicos

Assistência ao Recém–Nascido Classificação do RN Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS

Avaliação da Idade Gestacional Conceitos de Prematuridade OMS – WHO 1950: Todo RN vivo com peso de nascimento menor ou igual a 2500 g; OMS – Comitê de Especialistas em Saúde Materno-infantil 1961: RN de baixo peso é todo RN vivo com peso de nascimento inferior a 2500g; Academia Americana de Pediatria(AAP) 1970: RN vivo que nasce antes da 38ª semana de idade gestacional; OMS atual: Todo RN que nasce antes da 37ª Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS

Avaliação da Idade Gestacional Classificação atual dos RN Pré termo: nascidos vivos antes da 37ª semana; Termo: nascidos vivos entre 37ª e 41ª semana e 6 dias; Pós termo: nascidos vivos com 42ª semanas ou mais. Crescimento Intra-uterino-Tese de Doutorado (CLAP/OMS/OPS) Autor (s): Paulo R. Margotto Margotto PR.Margotto PR. [Intrauterine growth curves: the use of local growth charts] J Pediatr (Rio J) May-Jun;77(3): Portuguese. No abstract available.

Avaliação da Idade Gestacional Classificação relacionando Peso e Idade Gestacional PIG: abaixo do percentil 10; AIG: entre os percentis 10 e 90; GIG: acima do percentil 90. Exemplo 01: RN, 31 semanas e 4 dias, peso 1610g, 45 cm. Conclusão: RN AIG Assistência ao recém-nascido de risco, P.R. Margotto, 2002.

Assistência ao Recém–Nascido Classificação do RN Importância: - Antecipação de problemas clínicos - Prognóstico de crescimento desenvolvimento - Busca inteligente de anomalia congênita inaparente Qualifica o risco de morbimortalidade Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS

Assistência ao Recém–Nascido Classificação do RN AIG/PIG - Deprivação crônica intra-útero afeta a atividade oligodendrócita - Prematuros PIG< 1500g prognóstico favorável se adequado suporte nutricional (2 primeiros anos) - RN de baixo peso PIG: menores e menos pesados aos 10 anos AIG: supera desvantagens aos 5 anos - RN a termo PIG x AIG: diferença de peso, estatura, perímetro cefálico desaparecem aos 18 meses Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS

Assistência ao Recém–Nascido Classificação do RN Importância - Disfunção hepatocelular nos primeiras 3 semanas (PIG) - Menor conteúdo mineral ósseo (PIG < percentil 3) - Menor percentagem e menor tempo de perda de peso Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS

Assistência ao Recém–Nascido Classificação do RN Importância - Aos 3 anos – PIG: peso e comp < p10: 2 x perimetro cefálico < p10: 4x - Aos 2 anos – 34% PIG < P3 – peso / comprimento - 21% PIG sequela neurológica (asfixia) - Idade Escolar – 30% PIG Deficiências de linguagem e visumotor 9% AIG Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS

Avaliação da Idade Gestacional Classificação relacionando Peso e Idade Gestacional PIG: abaixo do percentil 10; AIG: entre os percentis 10 e 90; GIG: acima do percentil 90. Exemplo 02: RN, 40 semanas, peso 2000g, 45 cm. Conclusão: RN PIG Assistência ao recém-nascido de risco, P.R. Margotto, 2002.

Avaliação da Idade Gestacional Exemplo: RN, 40 semanas, peso 2000g, 45 cm Índice Ponderal: IP= 2000 = 0,0219 x 100 = 2,19 (45) 3 Conclusão: RN PIG Assimétrico Assistência ao recém-nascido de risco, P.R. Margotto, A

Avaliação da Idade Gestacional

Fatores de Risco: Tabagismo; HA crônica ou gestacional; Gestação Múltipla; Antecedentes de RCIU; Infecções perinatais crônicas; Anomalias Congênitas; Ganho Ponderal Materno insuficiente; Sangramento persistente no 2º trimestre; Consumo de álcool; Desnutrição Materna; Restrição do crescimento intra-uterino Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS

Avaliação da Idade Gestacional Exemplo: IG 29 sem ao nascer Depois de 12 semanas IGpc: 41 semanas IGc: 1 semana Idade Gestacional Pós-Concepcional (IGpc) e Corrigida (IGc) Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS

Assistência ao Recém–Nascido OBRIGADO PELA ATENÇÃO! Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS