TRAUMATISMO NA CRIANÇA Francisco Figueiredo de Menezes Presidente COOPEDEES Professor da graduação em Medicina UNIVIX Emergência Hospital Vila Velha

EPIDEMIOLOGIA Trauma mata 22 mil crianças e adolescentes por ano 85% dos traumas graves possuem TCE associado Sequelas variam de 3 a 31 pacientes para cada óbito Trauma é a principal causa de óbitos em crianças acima de 1 ano até os 39 anos 80% dos casos de traumatismo crânio-encefálico na infância são leves 5% morrem no local do acidente

EPIDEMIOLOGIA Predomina no sexo masculino – 68% Acidentes de trânsito – 58% ( 63% atropelamentos) 9000 mortes por trauma por ano 1770 crianças morreram vítima de violência doméstica em 2008 nos EUA Acidentes domésticos 36% (queda de altura 60%) Idade média: 7 anos (3 a 11 anos)

1 óbito por hora 1 em cada 5 óbitos Um atendimento médico a cada 4 segundos

Trauma - Definição Para que uma doença ocorra, alguns itens devem interagir: (1) Um agente que cause a doença - energia; (2) Um hospedeiro na qual o agente possa residir – ser humano; (3) Um ambiente apropriado em que os dois possam interagir – local do evento. O trauma se comporta de maneira semelhante a uma doença qualquer, por exemplo, o hospedeiro pode ser uma criança que atravessa a rua ; o agente pode ser a alta velocidade em que um veículo é conduzido pela via; e o ambiente pode ser uma via pública com o asfalto molhado pela chuva. A interação desses fatores produz a doença chamada de trauma.

TRAUMA - DEFINIÇÃO Trauma não é acidente 1ª causa de morte entre 1 e 39 anos 1 em cada 4 óbitos 2.590.000 internações/ano 37.000.000 de atendimentos em emergências Custo US$ 200 bilhões/ano Custo Trauma pediátrico: US$ 11.3 bilhões/ano MAUS TRATOS: 50% DOS CASOS EM MENORES DE 2 ANOS

Acidente Automobilístico Todo ano 4.700 óbitos entre crianças 125.000 hospitalizações Para cada óbito, há 4 crianças com sequelas permanentes Custo para o SUS anual: R$ 63.000.000,00 Nos EUA, entre 1999 e 2008 – redução de 45% das mortes

Acidente Automobilístico Cadeirinhas reduzem o risco de óbito em 71% para lactentes 54% em pré-escolares Em crianças de 4 a 7 anos, assentos elevados reduzem em 59% o risco comparados com o cinto de segurança isoladamente Em 50% dos óbitos, a criança não está sendo transportada adequadamente Mais de 73% das cadeirinhas estão posicionadas ou são de tamanhos inadequados

Fisiopatologia do TCE Crianças tem cabeça proporcionalmente maior que adultos Maior quantidade de líquido no encéfalo Processo de mielinização incompleto Fatores que favorecem lesões por aceleração/desaceleração – cisalhamento Lactentes: Calota mais complacente – lesões e fraturas ocultas e assintomáticas causadas no local do impacto Crianças maiores: lesões por contra-golpe Sangramentos subgaleais e de couro cabeludo podem levar ao choque hipovolêmico Suturas abertas e fontanelas permitem maior tolerância ao aumento da PIC

Fisiopatologia do TCE – Lesões primárias Ocorrem no momento do impacto – mecânicas e irreversíveis Lesões diretas – sangramentos, hematoma subgaleal, fraturas, afundamentos, hematoma epidural, contusões, lacerações Lesões penetrantes Lesões indiretas – forças inerciais: cisalhamento, LAD, hematoma subdural, hemorragia subaracnóide, concussão

Fisiopatologia do TCE – Lesões Secundárias Em consequência de evolução de insulto primário Eventos sistêmicos e intracranianos Sistêmicos: Hipotensão Hipóxia Hipercapnia Anemia Febre Hiperglicemia DHEAB Coagulopatia Infecciosas

Lesões Secundárias Intracranianos Resposta inflamatória cerebral – citocinas, radicais livres, neurotransmissores Edema cerebral Necrose tecidual Herniações Hiperemia, isquemia, infarto Hemorragias tardias Hidrocefalia Infecções Convulsões

Fisiopatologia – Regulação FSC PPC = PAM – PIC RN e lactentes = 30 – 40 mmHg Crianças = 50 – 60 mmHg Adolescentes e adultos = 60 – 70 mmHg Mecanismos auto-reguladores suportam amplas variações na PAM Após trauma, encéfalo perde sua capacidade de auto-regulação gerando áreas de “hiperemia” e isquemia Resposta às variações na PaO2, PaCO2 e pH

PRESSÃO INTRACRANIANA Encéfalo – 80% Sangue – 10% Líquor – 10% Edema Vasogênico Citotóxico – comum no trauma Intersticial

PRESSÃO INTRACRANIANA RN = 5 mmHg Crianças = 6 – 15 mmHg Adolescentes e adultos = < 15 mmHh Hipertensão intracraniana Grave: > 40 mmHg Moderada: 25 – 40 mmHg Leve: 15 – 25 mmHg A PIC aumenta de forma exponencial

Apresentação Clínica - TCE TCE leve: corresponde a 80% dos casos – estar atento a lesões ocultas e assintomáticas em lactentes TCE moderado a grave: 15 % dos casos – história clínica e exame físico bastante evidentes TCE fatal: 5% dos casos – óbito no local do acidente

LIBERAR COM INSTRUÇÕES SEM NECESSIDADE DE EXAMES TCE LEVE – GRUPO 1 GLASGOW 15 EXAME FÍSICO NORMAL ou PEQUENAS ALTERAÇÕES: hematoma subgaleal IDADE MAIOR QUE 2 ANOS LIBERAR COM INSTRUÇÕES SEM NECESSIDADE DE EXAMES

É INDICADA TC CRÂNIO OU OBSERVAÇÃO CLÍNICA POR 24 – 72 HORAS TCE LEVE – GRUPO 2 PERDA BREVE DA CONSCIÊNCIA < 1 MINUTO CONVULSÃO APÓS TRAUMA – 1 EPISÓDIO AMNÉSIA CEFALÉIA ATÉ 3 EPISÓDIOS DE VÔMITO IDADE MENOR DE 2 ANOS TRAUMA NÃO TESTEMUNHADO É INDICADA TC CRÂNIO OU OBSERVAÇÃO CLÍNICA POR 24 – 72 HORAS

TC CRÂNIO É OBRIGATÓRIA TCE MODERADO PERDA DA CONSCIÊNCIA > 1 MINUTO MAIS DE 1 EPISÓDIO CONVULSIVO MAIS DE 3 EPISÓDIOS DE VÔMITO POLITRAUMA SUSPEITA DE MAUS-TRATOS SUSPEITA DE LESÃO CERVICAL DOENÇA NEUROLÓGICA PRÉVIA DOENÇA HEMATOLÓGICA PRÉVIA HEMORRAGIA RETINIANA SINAIS DE FRATURA DE BASE – BATTLE, EQUIMOSE PERIORBITÁRIA, HEMOTÍMPANO, OTORRÉIA E RINORRÉIA LIQUÓRICA GLASGOW 11 A 14 TC CRÂNIO É OBRIGATÓRIA

TC CRÂNIO E TRATAMENTO INTENSIVO TCE GRAVE SINAIS FOCAIS FRATURA COM AFUNDAMENTO FRATURAS ABERTAS OU COMPOSTAS LESÕES PENETRANTES GLASGOW 10 OU MENOS REDUÇÃO DE 2 PONTOS NA ESCALA DE GLASGOW TC CRÂNIO E TRATAMENTO INTENSIVO

RETIRAR PORÇÃO ANTERIOR DO COLAR CERVICAL ABORDAGEM INICIAL Garantir A – B – C – D Via aérea avançada Incapacidade de ventilar com Bolsa-Válvula- Máscara Hipóxia ou hipoventilação Necessidade de ventilação prolongada Choque resistente a ressuscitação volumétrica GCS < 9 RETIRAR PORÇÃO ANTERIOR DO COLAR CERVICAL

TRAUMA CERVICAL Aproximadamente 2% das vítimas terão lesão cervical Occipital mais proeminente Acidente automobilístico Queda de altura “Formigamento” de extremidades Dor no pescoço e nas costas Déficit motor Alteração do nível de consciência Outras lesões dolorosas – cabeça e pescoço Maiores de 2 anos com lesões acima da clavícula

IMOBILIZAÇÃO CERVICAL

ABORDAGEM INICIAL Corrigir Hipotensão  fator isolado de mortalidade Manter respiração e ventilação adequados Avaliação Neurológica A – V – D – N Posturas anormais Déficits motores Pesquisa de reflexos de tronco – fotomotor e consensual, corneopalpebral, oculovestibular, faríngeo

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA Exame clínico minucioso Anamnese completa Colher exames laboratoriais Encaminhar para realização de exames de imagem TC CRÂNIO US , Radiografia, RNM conforme clínica Exame neurológico completo – procurar sinais focais Avaliação de especialista: CIPE, Neurocirurgia, Ortopedia, Cirurgia Vascular, Cirurgia Buco-maxilo-facial etc.

ALTERAÇÕES MAIS COMUNS NA TC EDEMA – 54% FRATURAS – 47% CONTUSÃO CEREBRAL – 41% HEMATOMA EPIDURAL – 3% HEMATOMA SUBDURAL – 1% TC NORMAL – 9%

MONITORAÇÃO Monitoração da PIC - TCE grave, posturas anormais, hipotensão Monitoração do Metabolismo Cerebral - Saturação venosa de jugular (SvjO2) EEG contínuo Monitoração de terapia intensiva

TRATAMENTO OBJETIVOS: Tratar lesões ameaçadoras a vida Prevenção de lesões secundárias Manutenção da PIC em níveis seguros e otimização da perfusão cerebral continuam sendo os pontos principais do tratamento

TRATAMENTO Cabeça em posição neutra a 30° Ventilação mecânica: manter parâmetros fisiológicos; preferir PEEP próxima limite inferior, manter SaO2> 94%, evitar hiperventilação – manter PaCO2 entre 35 e 40 Equilíbrio hemodinâmico: manter PA adequada (monitorar PAM e PVC) Equilíbrio hidroeletrolítico – uso de solução salina nas primeiras 24 – 48 horas Monitorar glicemia e osmolaridade sérica Hiperglicemia: tratar??

TRATAMENTO Sedação e analgesia: pode-se usar midazolan e fentanil sem prejuízos sobre a PIC Bloqueador neuromuscular: preferência para não despolarizantes de efeito cardiovascular mínimo – vecurônio ou atracúrio – monitorar EEG Controle da Temperatura – hipotermia?? Anticonvulsivantes – quando usar?

Indicação de dose de ataque de fenitoína 20mg/Kg/dose TRATAMENTO Indicação de dose de ataque de fenitoína 20mg/Kg/dose TCE grave GCS < 11 Lesão penetrante Fratura com afundamento Sangramento intraparenquimatoso Mais de 1 episódio convulsivo

TRATAMENTO HIC Hiperventilação: uso restrito Manitol: 0,25 a 1g/Kg/dose - Cochrane Drenagem liquórica Barbitúricos ESTÁ CONTRAINDICADO O USO DE CORTICÓIDES

TRATAMENTO Tratamento neurocirúrgico (13%) Controle nutricional Controle infeccioso

CONTROVÉRSIAS Desconhecidos: antibióticos, hiperventilação, hipotermia, manitol Provável ineficácia: anticonvulsivantes Comprovadamente danoso: corticóides

COMPLICAÇÕES Meningites Pneumonia Edema pulmonar neurogênico Convulsões Cistos leptomeníngeos Lesões de pares cranianos Cegueira cortical Síndrome pós-traumática Cefaléia pós-traumatica Hidrocefalia Atraso do DNPM

PROGNÓSTICO Melhor na criança que no adulto Hipotensão Hipóxia Escala de Coma de Glasgow Hiperglicemia Alteraçõs de coagulação Idade menor de 2 anos ÓBITO nas primeiras 48 horas – 79% ÓBITO na primeira semana – 97%

Bibliografia Piva & Celiny – Medicina intensiva pediátrica 2005 (p. 581 – 609) Neurosurgery 67: 1542 – 1547, 2010 Pediatric Head Trauma - Arabela Stock, MD; Chief Editor: Timothy E Corden, MD, 2011 – Medscape Initial approach to severe traumatic brain injury in children – Up to Date 2011 Approach to the initially stable child with blunt or penetrating injury – Up to Date 2011 Mannitol for acute traumatic brain injury (Review) - The Cochrane Library 2008, Issue 4