Corioamnionite histológica e o risco de hemorragia intraventricular precoce em neonatos com 28 semanas ou menos J Perinatol 2005; 25: 749-752. Carina Lassance, Eline R.Ferreira Barbosa, Débora Fernandes Oliveira,, Paulo R. Margotto (ESCS/SES/Distrito Federal)

Hemorragia peri/intraventricular no recém-nascido pré-termo Limite de viabilidade: 26 semanas e/ou 800g Pré-termo: alto risco para hemorragia peri/intraventricular (HP/HIV) e lesão da substância branca subjacente.

Revisão de hemorragia peri/intraventricular no recém-nascido pré-termo Neuropatologia Sítio da hemorragia: matriz germinativa Fluxo sangüíneo cerebral nos RNPT: pressão-passiva. Queda da pressão arterial sistêmica: leucomalácia periventricular Aumento do fluxo pós-injúria: hemorragia

Fatores de risco Pré-natais: ausência do uso de corticóide, infecção intra-uterina, ruptura prematura de membranas, fertilização in vitro. Pós-natais: peso ao nascer(<1500g);idade gestacional (<32 semanas)

Infecção como fator de risco Corioamnionite-citocinas vasoativas-alteração da BHE- adesão celular intravascular-coagulação-trombose Local mais comum de obstrução: veia terminal com conseqüente lesão parenquimatosa periventricular

Quadro clínico Disfunção de integração e mielinização das conexões: comprometimento neurocomportamental. Síndrome catastrófica: coma,convulsões,quadriparesia flácida, Apresentações mais leves: hipotonia,irritabilidade, desvio oblíquo e vertical dos olhos. Seqüelas neurológicas: quadriparesia espástica, hemiparesia espástica. Déficits intelectuais

Diagnóstico:ultra-sonografia Margotto, PR

Critérios de Volpe Os graus de HIV foram classificados segundo os critérios de Volpe: Grau I: hemorragia restrita à matriz germinativa Grau II: HIV sem dilatação intra-ventricular Grau III: HIV Grau IV: HIVcom dilatação ventricular Grau IV: hiperecogenicidade periventricular que pode significar infarto hemorrágico ou leucomalácia periventricular.

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR HEMORRAGIA GRAU I Volpe J

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR HEMORRAGIA GRAU II Margotto, PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR HEMORRAGIA GRAU III Margotto, PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR HIPERECOGENICIDADE PERIVENTRICULAR Margotto, PR

Corioamnionite histológica e o risco de hemorragia intraventricular precoce em neonatos com 28 semanas ou menos J Perinatol 2005; 25: 749-752.

Introdução A relação entre corioamnionite (CA) e hemorragia intraventricular (HIV) permanece controversa Estudos recentes não especificaram se a corioamnionite estava associada à HIV precoce ou tardia. O presente estudo pretende mostrar que a CA NÃO afeta a incidência de hemorragia intraventricular.

Métodos Estudo prospectivo e observacional Dados coletados de 62 neonatos consecutivos, nascidos com 28 sem. Ou menos. Foram realizadas US de cabeça seriadas: A 1a US entre 15-30 min de vida, a 2a US antes das 24h do nascimento, a 3a US entre 48-72h, a 4a US no 5o ao 7o dia de vida pós-natal e a última na 3a ou 4a semana após o nascimento.

Os graus de HIV foram classificados segundo os critérios de Volpe: O exame era feito por 1 pesquisador e posteriormente repetido por um radiologista experiente, não conhecedor dos dados clínicos dos neonatos. Os graus de HIV foram classificados segundo os critérios de Volpe: Grau I: hemorragia restrita à matriz germinativa, sem HIV óbvia Grau II: HIV ocupando 10-50% da área ventricular em visão sagital. Grau III: HIV ocupando >50% da área ventricular. Grau IV: HIV severa com associação à ecodensidade parenquimatosa ou periventricular.

HIV precoce ocorre até 72h após o nascimento HIV precoce ocorre até 72h após o nascimento. Após as 72h, classifica-se como tardia. A histologia da placenta foi realizada posteriormente por patologista sem conhecer os resultados do US de cabeça. O diagnóstico histológico de corioamnionite baseou-se nos critérios descritos por Redline: presença de CA necrotizante ou microabcessos subcoriônicos, coexistindo ou não com resposta vascular fetal (vasculite umbilical ou coriônica).

Delimitação da amostra e análise estatística A amostra foi de 62 pacientes, sendo 29 do grupo com CA e 33 do grupo sem CA. Foram utilizados o Student´s t-teste e o qui-quadrado. Os efeitos das variáveis de confusão (ver quadro a seguir) foram testados através da análise multivariada por regressão logística.

Resultados 9 dos 62 pesquisados apresentaram HIV (14,5%). O peso ao nascer variou de 386 a 1405 g, com média de 884 g ± 271. A idade gestacional variou de 23,4 a 28,6 sem (média de 26,2 ± 1,6 sem). 2 neonatos apresentaram imagens anormais ao US ( ventriculomegalia em 1 e encefalomalácia cística em outro), ambos do grupo dos com CA. 2 neonatos apresentaram ventriculomegalia sem HIV no grupo dos SEM corioamnionite.

Evolução dos neonatos com HIV precoce:

Discussão Citocinas pró-inflamatórias têm sido ligadas à infecção sistêmica da unidade feto-materna e conseqüente injúria cerebral fetal Principais danos: hemorragia intra-ventricular, dilatação dos ventrículos e lesão da subst.branca incluindo leucomálacia periventricular cística

Liberação de citocinas inflamatórias Corioamnionite Liberação de citocinas inflamatórias Alterações da barreira hemato-encefálica Adesão de células inflamatórias Coagulação e trombose

A matriz germinativa possui capilares muito frágeis e a corioamnionite levaria ao dano endotelial da mesma O resultado sugere que a CA não é um fator determinante da patogênese da HIV em crianças extremamente prematuras Talvez a redução da HIV precoce se deva à terapia pré-natal com corticóides (recebida por 90% das parturientes do estudo).

As HIV precoces podem ter surgido intra-útero (não são diferenciadas ao US). Os dados do estudo não elucidam o papel da CA na patogênese da HIV in utero. CONCLUSÃO: Corioamnionite NÃO está associada com o aumento do risco de HIV precoce. Mais estudos são necessários para determinar se CA aumenta a vulnerabilidade para o desenvolvimento da HIV tardia.

:A não associação entre corioamnionite e hemorragia Observação :A não associação entre corioamnionite e hemorragia peri/intraventricular no presente estudo pode estar relacionado ao fato de que 90% das pacientes receberam esteróide pré-natal. O cor- ticosteróide pré-natal é um potente inibidor da síntese de citocinas pró-inflamatórias. CORTICOSTERÓIDE PRÉ-NATAL-VISÃO DO NEONATOLOGISTA    Autor (s): Paulo R. Margotto                                  

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