HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA DEFINIÇÃO Sangramento digestivo originado entre o ângulo de Treitz e o canal anal.

1) ENTERORRAGIA comum nas lesões dos cólons, reto e canal anal; 2) MELENA mais freqüente nas lesões acima da válvula ileo cecal e, eventualmente, nos seguimentos direito dos cólons; 3) HEMATÊMESE raramente ocorrem, mas podem ser sangramentos originários acima da vávula ileocecal com peristaltismo reverso.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DAS DOENÇAS 1) TUMORES INTESTINAIS: queixas vagas e inespecíficas, alteração do HI, cólicas, fenômenos hemorrágicos de pequeno volume e massas palpáveis. 1A) Leiomiomas e angiomas: causam sangramentos freqüentes. 1B) Carcinomas colorretais: alt. do HI, perdas moderadas de sangue e massas palpáveis na FID. 1C) Poliposes múltiplas: alt. do HI, hemorragias e manifestações extra intestinal (relacionadas com colágeno, coagulação e síndromes cutâneas).

Tumor precoce sigmóide

2A) RCU: Sangramento maciço em 40% dos casos. 2) DOENÇAS INFLAMATÓRIAS - INFECCIOSAS: 2A) RCU: Sangramento maciço em 40% dos casos. 2B) Doença de Crohn: alt. do HI com sangramento leve. 2C) Enterocolite actínica: sangramento com muco. 2D) Enterocolite bacteriana: febre, vômitos, náuseas, anorexia, sangramento com muco e produtos patológicos.

D.Crohn- úlceras lineares RCUI-”pseudopólipos

RCUI- pancolite Magnificação imagem

3) DOENÇAS DIVERTICULARES: 3A) Divertículo de Meckel (Íleo): causa mais freqüente de sangramento baixo em jovens, pois 50% deles cursam com mucosa gástrica ectópica ou pancreática. 3B) sangramento maciço na idade avançada, raramente obstrução e perfuração, em geral os sangramentos são leves e cessam espontaneamente. Doença diverticular dos cólons:

DIVERTÍCULOS HEMORRÁGICOS

4) DOENÇAS VASCULARES: 4A) Angioplasias: importante causa de sangramento baixo em idosos. A lesão consiste em canais vasculares submucosos no cólon direito, devido o da pressão intraluminal. 4B) Insuficiência vascular mesentérica: choque séptico e sangramento escuro com muco.

Ectasia vascular

5) DOENÇAS DO ORIFÍCIO ANAL: 5A) Hemorróidas e fissura: são causas mais freqüentes de HDB, geralmente nos esforços evacuatórios, seguido de dor e gotejamento de sangue. 5B) Prolapsos: causam sangramentos leves; ocorrem em multigestas, idosas com maior freqüência.

Prolapso retal – polipos adenomatosos

6) DOENÇAS SISTÊMICAS: 6A) Amiloidoses: o sangramento intestinal não é raro, devido a ulceração na mucosa intestinal. 6B) Colagenoses: o sangramento é raro e com pequenas perdas.

7) LESÕES IATROGÊNICAS: 7A) Sondagem retal: sangramento leve, auto limitado exceto se lesar algum botão hemorroidário. 7B) Endoscopia (Colonoscopia ou retossigmoidoscopia) com biópsias: geralmente auto limitado. 7C) Pós-polipectomias: o sangramento ocorre na base da lesão e será intenso no caso de lesão angiodisplásica.

Polipectomia

EXAMES COMPLEMENTARES 1) Pesquisa de sangue oculto nas fezes: Utilizado para sangramentos crônicos. Em casos de anemias a esclarecer, como investigação e rastreamento de indivíduos assintomáticos. 2) Toque retal: Exame importante para qualquer paciente com queixa anorretal e/ou colônica (54% dos Tu malignos do cólon estão no reto).

3) Exame Proctológico: A) Retossigmoidoscopia rígida: afasta qualquer alteração nos 30 cm distais B) Sigmoidoscopia flexível: amplia a margem podendo chegar até o ângulo esplênico do cólon esquerdo, e pode ser feito no consultório. Tem 94% de sensibilidade para leões tumorais, exceto nas lesões múltiplas e sincrônicas.

4) Enema Opaco: 5) Colonoscopia: Contra-indicação: megacólon-tóxico. É mais barato, porém sua sensibilidade para lesões pequenas é baixa e impróprio para angiodisplasias, mesmo pela técnica de duplo contraste de Wellin. 5) Colonoscopia: Exame de eleição para esclarecer a origem do sangramento. É a endoscopia de todo o cólon até a válvula íleo cecal, permite a retirada de material para estudo histopatológico e tratamento de lesões polipóides e hemorrágicas. Contra-indicação: megacólon-tóxico.

6) Trânsito Intestinal: Serve para ver alterações no intestino delgado principalmente obstrutivas com dilatações, pólipos e vegetações, é ineficiente para as angiodisplasias. 7) Arteriografia seletiva: Importante para identificar alterações vasculares, dentro da distribuição da artéria mesentérica superior. Sangramentos ativos e hemostasia por embolização. O fluxo deve ser maior que 2ml/min.

8) Enteroscópico: 9) Radioisótopos: Endoscopio que atinge o jejuno e íleo. Exame muito caro, realizado em grande centros. 9) Radioisótopos: Mapeamento com hemácia marcada ou enxofre coloidal com Tecnécio 99, para detetar mucosa gástrica ectópica existente nos divertículos de Meckel ou sangramentos ativos quando forem acima de 0,5 ml/min.

Sangramento moderado ou ausente F+ Fonte de sangramento diagnosticada HDB Ag F- Fonte de sangramento não diagnosticado Exame proctológico F + Tratamento F - F + SNG EDA Tratamento F - 10% dos pacientes com sangramento agudo pelo reto tem sua origem no TGI-Sup Sangramento moderado ou ausente Sangramento intenso

Sangramento moderado ou ausente F + Colonoscopia com preparo Tratamento F- Mapeamento e/ou arteriografia e/ou enema opaco (última opção) F- F + Reavaliação completa Tratamento

Laparotomia exploradora Sangramento intenso Colonoscopia F- F+ Mapeamento Tratamento Mapeamento F- F+ F- F+ Colonoscopia Arteriografia Tratamento F+ F- F- F+ Laparotomia exploradora Tratamento Tratamento F+ F- Tratamento Endoscopia intra-operatória F+ F- Tratamento Ressecções

TRATAMENTO 1) Alças de polipectomia: ENDOSCÓPICO: (Retossigmoidoscópico ou Colonoscópico) 1) Alças de polipectomia: Retira a causa do sangramento Prevenção dos Tu maligno Complicação: hemorragias e perfurações

2) Eletrocoagulação monopolar: Bisturi elétrico (mais utilizada) Desvantagens: Energia liberada sem controle da intensidade Necroses extensas Aderência da ponta do bisturi com o tecido coagulado

3) Eletrocoagulação bipolar: Eletrodos positivo e negativo lado a lado Distribuição local da energia 4) Sonda de aquecedor (Heater probe): Método seguro - transmite apenas calor É uma resistência elétrica na ponta de um cilindro oco de 10mm revestido por silicone com irrigação de água.

5) Laser (Light amplification of stimulated emission of radiation): A) ND: YAG (Neodymio-Ytrium-Aluminium Gernet) B) Argônio (gás) - tem menor penetração tecidual Transmite calor aos tecidos, através de feixes ópticos flexíveis de quartzo pelo canal de biópsia. Desvantagens: Alto custo Não coapta bem os vasos devido a fuga de calor (A oclusão de artérias de 1mm ocorreu em 25% contra 100% do heater proble).

6) Terapêutica por injeção: Injeção de substâncias hemostáticas na submucosa é utilizada com sucesso. Evitar o cólon direito e transverso (paredes finas). Doenças inflamatórias o sangramento é difuso e impede seu uso. 7) Arteriografia seletiva: A) Embolização: perigosa devido necrose segmentar B) Vasoconstritores: vasopressina é eficaz mas o ressangramento ocorre em 50%.

Cirurgia 8) Laparatomia Exploradora: A) Sem diagnóstico: Ressecções cólicas às cegas extensas Alto índice de mortalidade B) Endoscopia intra operatória: Ressecção parcial

ASPECTOS GERAIS HDB em geral são moderadas e alto limitadas Hemorragias maciças 70% são devido: 1o moléstia diverticular 2o Tumores 3o Afecções vasculares Hemorragias leves geralmente são colorretais: 1o Hemorróidas 2o Tumores 3o Moléstia diverticular Estabilizar hemodinamicamente com reposição de cristalóides e colóides até a chegada do sangue. Proceder no diagnóstico e tratamento, após excluir o trato digestivo superior.