Visão Geral sobre Terapia Renal Substitutiva (TRS) na DRCt Jocemir Ronaldo Lugon HUAP/UFF Sociedade Brasileira de Nefrologia

TRS Conceito e Modalidades Terapias destinadas a substituir a função de rins em situação de falência funcional Modalidades Métodos de depuração extra-renal Falência renal aguda (IRA) Falência renal crônica (DRCt) Transplante renal

Métodos de depuração extra-renal Generalidades Técnicas que se destinam a substituir a função excretora dos rins. Princípios básicos: Trocas através de membranas Principais modalidades Métodos de depuração extra-corporal ou de hemodepuração (hemodiálise, hemofiltração, hemoperfusão etc) Diálise peritoneal

Conceitos Básicos em DER Princípios de troca Difusão Convecção Adsorção HUAP/UFF

Gradiente de concentração Difusão Gradiente de concentração Movimento exclusivo de soluto permeante a favor de um gradiente de concentração

Difusão Gradiente de concentração II Suponhamos uma solução separa de água pura por uma membrana semi-permeável que permita livre passagem do soluto. Como vocês sabem, as partículas em solução não se encontram paradas. Elas se movimentam continuamente, ao acaso, em todas as direçôes e sentidos em um balé que é denominado de movimento Browniano. HUAP/UFF

Gradiente de concentração Difusão Gradiente de concentração I II Como resultado, há choque das partículas contra as paredes do frasco e contra a membrana que resulta em passagem das partículas para o lado da água pura. HUAP/UFF

Gradiente de concentração Difusão Gradiente de concentração I II Na medida em que as partículas começam a se acumular no lado II, por simples chance, as partículas começam a atravessar a membrana em sentido contrário. A chance de atravessar a membrana é diretamente proporcional ao número de partículas em solução de forma que o movimento maior é no sentido de I pra II HUAP/UFF

Gradiente de concentração Difusão Gradiente de concentração I II Quando as concentrações se igualam, o fluxo das partículas nos dois sentidos se equiparam constituindo o que se chama de equilíbrio: nesta situação, apesar do movimento continuar, o saldo desse fluxo bidirecional é zero. Podemos concluir que, em um sistema fechado, como o aqui representado, a redução da concentração da solução I seria de, no máximo, 50%. Como melhorar a eficiência do sistema? HUAP/UFF

Gradiente de concentração Difusão Gradiente de concentração I II Podemos, desequilibrar o sistema e continuar reduzindo a concentração da solução I pela simples introdução de um aporte de água pura e um escoamento no segundo compartimento, em outras palavras, estabelece-se um fluxo no compartimento II. HUAP/UFF

Conceitos Básicos em HD Difusão Convecção Adsorção HUAP/UFF

Convecção Movimento da moléculas de água (e dos solutos que atravessam a membrana - efeito de draga ou arrasto do solvente) decorrente de um gradiente osmótico ou hidráulico A concentração dos solutos retirados por convecção pura não seria alterada HUAP/UFF

Convecção Gradiente osmótico H2O Soluto não-permeante HUAP/UFF

Convecção Gradiente osmótico H2O Soluto não-permeante HUAP/UFF

Convecção Gradiente osmótico H2O Soluto não-permeante HUAP/UFF

Convecção Gradiente hidrostático H2O Soluto não-permeante HUAP/UFF

Convecção Gradiente hidrostático H2O Soluto não-permeante Soluto permeante HUAP/UFF

Convecção Gradiente hidrostático Na+=140 H2O Soluto não-permeante Soluto permeante HUAP/UFF

Parte I Conclusões A retirada de substâncias em HD dependem dos movimentos difusivos dos solutos e do movimento convectivo da água que arrasta consigo solutos permeantes In vivo, esses fenômenos ocorrem simultaneamente dificultando a antecipação do resultado final A adsorção de macromoléculas às membranas pode contribuir à sua retirada mas o fenômeno é autolimitado HUAP/UFF

MDER Princípios básicos Diálise peritoneal: peritônio (10% dos pts) Difusão Convecção por gradiente osmótico Hemodiálise: membranas artificiais (90% dos pts) Convecção por gradiente hidráulico

Diálise Peritoneal Acesso Peritoneal Solução de troca Esquemas de tratamento Máquinas

Acesso peritoneal Emergencial Eletivo

DP: soluções de troca Tradicional Busca de soluções mais fisiológicas Osmolaridade propiciada por variações na glicose do banho Tampão lactato Busca de soluções mais fisiológicas Bicarbonato  produtos de degradação da glicose Icodextrina

DP: esquemas de tratamento Intermitente (DPI) Ambulatorial contínua (do inglês, CAPD) 4 trocas/24h Automática (DPA) 3-5 trocas noturnas, cavidade cheia durante o dia

DP: Cicladoras

Hemodiálise

Hemodiálise Acesso vascular Material e equipamentos Dialisador Solução de troca Concentrado Água Máquina

HD – Acesso Vascular Emergencial Eletivo Cateter de duplo-lúmen de curta permanência Eletivo Fístula artério-venosa Enxerto vascular Cateter de duplo-lúmen de longa permanência

Hemodiálise Acesso vascular Material e equipamentos Dialisador Solução de troca Concentrado Água Máquina

Hemodialisadores Sangue banho HUAP/UFF

Dialisador Capilar HUAP/UFF

Hemodialisadores Membranas - biocompatibilidade de Celulose regenerada substituída: acetato, diacetato e triacetato semi-sintéticas: hemophan (dietilaminoetil) Sintéticas: polissulfona, PAN, PMMA etc HUAP/UFF

Dialisadores: permeabilidade (fluxo) Critérios do NIH-Hemo Study Clearance de 2 (ml/min) KUF ml/h/mmHg Baixa < 10 < 8 Média 10-20 8-14 Alta >20 >14 HUAP/UFF

Hemodiálise Acesso vascular Material e equipamentos Dialisador Solução de troca Concentrado Água Máquina

HD – solução de troca Concentrado Água em diálise Fração ácida Fração básica / cartuchos de HCO3- Água em diálise Ingestão habitual: 1,5L/d x 30=45 Kg/mês Em diálise: 120L/sessão x13,5=1,6 Ton/mês Tratamento por osmose reversa Ultrafiltração da água que a livra de >90% dos solutos Controle físico-químico e microbiológico

Hemodiálise Acesso vascular Material e equipamentos Dializador Solução de troca Concentrado Água Máquina

Máquinas de HD Finalidade Promover a chegada do sangue e do banho ao dialisador de modo mais fisiológico possível e devolver o sangue purificado ao paciente sangue x banho HUAP/UFF

Modelo Kolff-Brigham HUAP/UFF

Máquinas de HD

Esquema de uma máquina de HD HUAP/UFF

HD – esquemas de tratamento Periodicidade (x/sem) Duração da sessão (h) Convencional 3 4 Longa duração 6-8 Diária diurna 6-7 1,5-3 Diária noturna Convencional + 1 extra 3-4

Transplante renal

Transplante Renal Aspectos cirúrgicos Tipos de doadores Quando fazer? Aspectos imunológicos Imunossupressão

Tx renal – aspectos cirúrgicos

Tx Renal - Doadores Vivos Falecidos (morte cerebral) Aparentados Conjugues Não aparentados Falecidos (morte cerebral) Inscrição em fila de transplante (política no Brasil)

Tx Renal - quando fazer? Pacientes em diálise Maior tempo em diálise tem pior prognóstico noTx Antes do início da diálise (pre-emptivo)

Tx Renal - Imunologia Pesquisa de anticorpos pré-formados Contra um pool (reatividade contra painel) Doador específico (cross-match) Determinação dos HLAs A, B e DR (maior identidade, melhor prognóstico)

Tx Renal - imunossupressão Indução Anticorpos monoclonais Anticorpos policonais Manutenção: esquema tríplice Esteróide Azatioprina / MMF Ciclosporina / tacrolimus Sirolimus (?)

Tx Renal Problema a ser superado Nefropatia crônica do enxerto Responsável por 20-30% dos casos na lista de transplante nos EUA 80% funcionantes aos 5 anos se doador vivo 65% funcionantes aos 5 anos se doador falecido

TRS - resumo As modalidades de TRS não são mutuamente exclusivas Pode-se começar por DP, HD ou Tx O Tx oferece a melhor qualidade de vida A escassez de doadores não permite pensar Tx como solução única Espanha, máximo de 40 Tx pmp/ano. Incidência de DRCt nos EUA, p.ex., 350 casos novos pmp/ano

Obrigado