Miastenia Grave Dulcinéia Holinger Licínia de Toledo Pena

Introdução A Miastenia Grave é a doença mais comum da junção neuromuscular. É caracterizada pela fraqueza variável do músculo dos membros, músculos faríngeos e músculos extra-oculares. Descobriu-se que se tratava de uma doença auto- imune, quando coelhos foram imunizados com receptores purificados de acetilcolina, com o objetivo de obter anticorpos contra este receptor. Notou -se que os coelhos apresentavam orelhas e pálpebras caídas,sendo esses os sintomas característicos da Miastenia Grave.

A doença incide em dois picos: O primeiro é observado aos 20 ou 30 anos de idade e o segundo ocorre aos 70 ou 80 anos. As mulheres são três vezes mais afetadas antes dos 40 anos de idade do que os homens e, no grupo etário mais avançado, o sexo masculino é predominante. Os membros da família de pacientes com Miastenia Grave têm uma tendência muito maior de desenvolver a patologia do que a população em geral. A Miastenia Grave apresenta-se em formas congênita familial ou esporádica, neonatal, congênita e auto imune adquirida. A doença é classificada em dois grupos: Miastenia Grave não timomatosa e timomatosa. A não timomatosa possui três tipos básicos: neonatal, congênita e auto-imune adquirida.

Miastenia Grave É uma doença causada por anticorpos contra o receptor da acetilcolina. Não se sabe a causa definitiva da produção de auto-anticorpos, porém acredita-se que possa ser um defeito de imunorregulação ou predisposição genética. Geralmente, a doença está associada a anormalidades do timo. A diminuição dos receptores para acetilcolina é causada principalmente por: - Lise mediada por complemento; - Bloqueio funcional por aumento da degradação; - Redução do número de receptores ativos. O estoque pré- sináptico de acetilcolina e a sua liberação sofrem aumento de até 03 vezes em relação ao paciente normal.

Mulheres grávidas com Miastenia Grave transferem a doença para os seus filhos recém nascidos, através da IgG que é a única proteína sérica materna capaz de atravessar a placenta, sendo essa uma evidência de que a MG é causada é causada pelo anticorpo IgG.

Patogenia Em indivíduos saudáveis, a membrana pós sinápticas da junção neuromuscular é dobrada com grandes quantidades de acetilcolina ( Ach) no ápice de cada dobra. Em amostras de biópsia muscular realizada em pacientes com Miastenia Grave, observa-se a presença de anticorpos fixados a membrana pós sináptica, há perda de receptores e as dobras pós sinápticas são escassas e superficiais. Em 70 a 90% das amostras de biópsia, o timo apresenta-se hiperplásico, com presença de centros germinativos ativos na medula. Ocorre timoma localmente invasivo em cerca de 10% dos pacientes com a doença. Sendo o timo importante local de sensibilização, pois as células mióides tímicas no interior do mimoma e a hiperplasia tímica podem expressar receptor de acetilcolina ( AChR), detectando-se células TCD4. AChR específicas e células B secretoras de anticorpos no timoma e no tecido hiperplásico no paciente com Miastenia Grave.

Manifestações Clínicas Consiste em fraqueza variável de grupos musculares selecionados .Os sintomas iniciais apresentados por mais da metade de todos os pacientes são: comprometimento dos músculos extra- oculares,como queda de uma pálpebra (ptose) ou visão dupla (diplopia),rouquidão,fala nasal,fala arrastada,dificuldade na mastigação e na deglutição.Em estagio mais tardio da doença, ocorre fraqueza dos membros e da flexão do pescoço.Geralmente ,os sintomas da doença só tem agravamento no decorrer do dia e, frequentemente,são produzidos por atividade que estressam o grupo muscular afetado .

Dipoplia Ptose

Diagnostico imunológico Em 90% dos pacientes com Miastenia Grave , verifica-se a presença de IgG anti-AChR e subclasses predominantes:IgG 2 e IgG 4. Quando dentro do contexto clínico há presença de anticorpo anti- AChR, o diagnóstico de Miastenia Grave é confirmado. No entanto, os anticorpos anti- AChR não são específicos da MG clínica, podendo ser encontrados em pacientes assintomáticos e em pacientes com outras doenças auto-imunes. A Injeção intravenosa de edrofônio, que é um inibidor da acetilcolinesterase é utilizado no diagnóstico da MG, aliviando instantaneamente a fraqueza muscular quando aumenta a disponibilidade de acetilcolina na fenda sináptica. Em cerca de 10% dos pacientes com teste negativos para anticorpos anti- AChR, são identificados diversos anticorpos anti-musculares não receptores em pacientes com MG, que interferem na renovação da acetilcolina na junção neuromuscular. Uma resposta imunológica de células TCD4 anti- AChr degradada pode contribuir de modo significativo para a atividade da doença, em pacientes de MG sem anticorpos anti- AChR. A resposta celular T anti- AChR predominante na Miastenia Grave é contra a principal região imunogênica da cadeia alfa da AChR, que contém o determinante miastogênico.

Diagnóstico Diferencial O que difere a MG de outras doenças com fraqueza, é a fraqueza flutuante dos músculos oculares, orofaríngeos e dos membros.

Tratamento São utilizados inibidores de acetilcolinesterase, que é a enzima responsável pela degradação da ACh, a timectomia cirúrgica e os agentes imunossupressores. A plasmaférese e a IgG intravenosa ( IVIG) são benéficas, porém é necessário repeti-las com intervalos variáveis. A plasmaférese remove a IgG anti-AChR e inclui a IgG , e a IgG intravenosa atua como inibidor competitivo. A timectomia cirúrgica é indicada para pacientes com MG generalizada desde a puberdade até os 60 anos, porém o diagnóstico precoce traz uma resposta mais positiva. Após a timectomia, 80% dos pacientes com MG tornam-se assintomáticos.

Conclusão A Mistenia Grave tem predomínio em mulheres jovens e em faixa etária mais avançada, em homens. Os sinais e sintomas mais constantes são envolvimento da musculatura ocular com ptose e diplopia. A taxa de mortalidade da MG é muito baixa.

Referências Bibliográficas: Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-282X1999000300018&lng=en&nrm=iso&tlng=pt http://www.rbaonline.com.br/files/rba/nov93373.pdf http://jornaldepneumologia.com.br/PDF/1997_23_4_4_portugues.pdf http://www.scielo.br/pdf/jpneu/v27n6/a01v27n6.pdf http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0004-282X2002000600019&script=sci_arttext&tlng=es Acesso em 31/10/09 Fred Rosen, Raif Geha;3ed; Estudo de casos em Imunologia Parslow,Stites, Terr, Imboden; 10 ed; Imunologia Médica