HOSPITAL GERAL ROBERTO SANTOS Serviço de Pediatria CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO IDENTIFICAÇÃO L. A. J. B., 10 meses, sexo masculino, faioderma, natural e procedente de Salvador - BA

CASO CLÍNICO HMA Genitora relata que há 17 dias a criança começou a apresentar febre de 39-39.4°C, intermitente, de caráter vespertino que melhorava com uso de Dipirona. Associado a febre, refere prostração, adinamia, anorexia e palidez cutânea.

CASO CLÍNICO HMA Dois dias depois iniciou quadro de diarréia aquosa com muco e restos alimentares, sem sangue, em média 8 vezes ao dia e vômitos pós-prandiais com restos alimentares, sem bile, numa média de 5 episódios/dia. Associado ao quadro, apresentou tosse seca, intermitente, sem fatores de melhora ou piora associada a roncos em tórax.

CASO CLÍNICO HMA Após uma semana sem melhora, procurou um posto de saúde onde foi prescrito Bactrin, o qual foi usado corretamente, o que aumentou a frequência dos vômitos. Há cerca de 3 dias procurou o serviço de emergência deste hospital, onde foi realizado um hemograma que evidenciou Hb=5,7 g/dL e Ht = 16,9%.

CASO CLÍNICO HMA Foi prescrito concentrado de hemácias e iniciada antibioticoterapia com Ceftriaxone que foi substituído dois dias depois por Cefepime. Houve então redução da frequência dos picos febris, passando a ser cerca de 2 picos por noite variando de 38 a 39°C, e do número de dejeções.

INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO CASO CLÍNICO INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO CABEÇA: - Nariz: Presença de secreção hialina há 15 dias AP. GENITOURINÁRIO: - Aumento do volume testicular há cerca de 5 meses.

ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS E NEONATAIS CASO CLÍNICO ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS E NEONATAIS Gestação sem intercorrências. Pré-natal iniciado a partir do 2° mês (frequência mensal). G1P1A0. Informa ter realizado todas as sorologias (negativas) e recebido todas as vacinas. Parto vaginal pré-termo (34 semanas). Peso de 2,880 Kg e estatura de 50 cm. Nega cianose, ictérica e fototerapia e não sabe informar sobre Apgar.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS CASO CLÍNICO ANTECEDENTES PATOLÓGICOS Refere que há cerca de 4 meses paciente apresentou aumento do volume testicular, sendo acompanhado por um urologista pediátrico que solicitou uma ultrassonografia de bolsa escrotal que demonstrava sinais de inflamação. Foi prescrito antiinflamatório (Biofenac), mas não houve melhora do quadro. Nega internações prévias, uso de hemoderivados e doenças da infância.

ANTECEDENTES SOCIAIS E HABITACIONAIS CASO CLÍNICO ANTECEDENTES SOCIAIS E HABITACIONAIS Paciente reside com a mãe (23 anos, 2° grau completo e dona de casa) e com o pai ( 25 anos e motorista) em casa própria com água encanada, luz elétrica e esgotamento sanitário.

CASO CLÍNICO OUTROS ANTECEDENTES Negativos.

CASO CLÍNICO EXAME FÍSICO Bom estado geral e nuricional, fácies atípica, ativo e irritado a manipulação.

EXAME FÍSICO FC: 140 bpm FR: 30 ipm Temp.: 38,2°C CASO CLÍNICO EXAME FÍSICO FC: 140 bpm FR: 30 ipm Temp.: 38,2°C Peso: 8,8 Kg PC: 46cm PT:45,5cm PA: 50cm Pele: Elasticidade preservada sem lesões. Mucosas: Hipocrômicas (++/IV), anictéricas e úmidas Fâneros: Tópicos e tróficos TCSC: Bem distribuído

CASO CLÍNICO EXAME FÍSICO Linfonodos: Palpáveis em região inguinal., sendo 1 a esquerda e 1 a direita, móveis, medindo cerca de 0,5cm e de consistência fibroelástica. Segmento cefálico: Crânio com tamanho e conformação normais. Fontanela anterior medindo cerca de 2 polpas digitais. Nariz: Apresentando sinais de obstrução com secreção esbranquiçada. Orofaringe: Sem alterações.

CASO CLÍNICO EXAME FÍSICO Pescoço: Traquéia móvel, sem nodulações. Tórax: Conformação normal, sem abaulamentos ou retrações. Expansibilidade reduzida (respiração superficial) sem tiragem Ap. respiratório: Murmúrio vesicular rude bem distribuído com presença de roncos de transmissão. Ap. cardiovascular: Ritmo cardíaco regular em 2 tempos sem sopros ou bulhas extras.

CASO CLÍNICO EXAME FÍSICO Abdômen: Globoso, timpânico, flácido, RHA presentes. Fígado palpável a cerca de 7,5 cm do rebordo costal direito na linha médio-clavicular e a cerca de 5 cm do apêndice xifóide. Baço palpável a cerca de 6 cm do rebordo costal esquerdo. Sem sinais de ascite.

CASO CLÍNICO EXAME FÍSICO

CASO CLÍNICO EXAME FÍSICO Ap. genitourinário: Não há exposição da glande e há aumento do volume testicular, sendo que os testículos são tópicos. Sist. Nervoso: Ativo, choroso e reativo ao exame. Sem sinais de irritação meníngea.