Curso de Pós-graduação em Alergia e Imunologia do HUGG REAÇÕES ANAFILÁTICAS E ANAFILACTÓIDES Dra. Albertina V. Capelo Curso de Pós-graduação em Alergia e Imunologia do HUGG

DEFINIÇÃO A anafilaxia é uma reação sistêmica aguda, grave, que acomete vários órgãos e sistemas simultaneamente e é determinada pela atividade de mediadores farmacológicos liberados por mastócitos e basófilos ativados. Pode ser mediada por IgE ou por mediadores como complemento, ativação direta de mastócitos e basófilos, por moduladores do ácido aracdônico e outros.

EPIDEMIOLOGIA . Prevalência desconhecida – diagnósticos incorretos ou perdidos. • Mortalidade e morbidade subestimadas. . Alimentos são a maior causa de atendimentos em emergência por reações anafiláticas nos E.U.A. • 154-200 casos fatais/ ano de anafilaxia alimentar nos E.U.A. • População americana de risco de anafilaxia: 1 a 3% • Taxa incidência no Brasil: 10 a 20/100.000hab. • População americana – 280 milhões: 84.000 anafilaxias com 840 casos fatais.

REAÇÃO ANAFILÁTICA X ANAFILACTÓIDE REAÇÃO ANAFILACTÓIDE SENSIBILIZAÇÃO PRÉVIA SIM NÃO REAÇÃO NA 1ª. EXPOSIÇÃO TESTES ALÉRGICOS

MECANISMOS

MECANISMOS DESENCADEANTES MEDIADA PELA IGE Agentes terapêuticos Alimentos Picada de insetos Proteínas biológicas MEDIADA PELO COMPLEMENTO Sangue e derivados Membranas de hemodiálise LIBERAÇÃO DIRETA DA HISTAMINA Opiáceos Soluções hipertônicas MODULADORES DO METABOLISMO DO ÁCIDO ARACDÔNICO AINH MECANISMOS DESCONHECIDOS Exercícios Preservativos

FISIOPATOLOGIA

AGENTES DESENCADEANTES . Alimentos: Amendoim, nozes, peixes, crustáceos,leite, ovo. • Drogas: Penicilinas, cefalosporinas, insulina, anestésicos, tiopental,AINH, relaxantes musculares. . Contrastes iodados • Picadas de insetos: Abelhas, vespas, formigas. • Látex: Luvas, preservativos, sondas e cateteres, adesivos. • Outros: Vacinas, e extratos alergênicos, dextran, ECA,óxido etileno de tubos de diálise, anticorpos monoclonais. • Idiopática.

AGENTES CAUSAIS

ANAFILAXIA ALIMENTAR: ALIMENTOS PRINCIPAIS AMENDOIM SOJA NOZES LEITE PEIXE CRUSTÁCEOS OVOS

FISIOPATOLOGIA

Quadro clínico Início súbito Curso dos sintomas é unifásico em 80% Quando bifásico, o intervalo assintomático varia entre 1 a 8 horas (média de 10 horas) Fatores agravantes: Rapidez de início dos sintomas Atraso no início do tratamento História de asma Causas de morte: Colapso cardiovascular Obstrução de vias aéreas

QUADRO CLÍNICO . Manifestações Cardíacas: início em até 30 min, hipotensão, sensação de fraqueza, taquicardia, vertigem, síncope, estado mental alterado, dor no peito e arritmia. • Manifestações Respiratórias: início em até 30 min, prurido e aperto na garganta, disfonia, disfagia, rouquidão, tosse seca, estridor, prurido na canal auditivo externo; Respiração curta, dispnéia, aperto no peito, sibilância; Prurido nasal, obstrução, rinorréia e espirros.

Manifestações Cutâneas: surgem na maioria das crises mas podem estar ausentes no choque; rubor, prurido, urticária, angioedema, rash morbiliforme, ereção capilar; prurido labial, da língua e do palato: prurido palmoplantar e couro cabeludo; edema lábios, lingua e úvula; prurido periorbital, eritema e edema, eritema conjuntival,lacrimejamento; palidez, sudorese, cianose labial e de extremidades Manifestações GI: Náusea, dor abdominal em cólica, vômitos e diarréia. • Outros: Contrações uterinas, convulsões, perda de visão, zumbido, sensação de morte iminente, perda do controle de esfincteres.

QUADRO CLÍNICO Sistemas Neurológico Olhos Vias aéreas superiores Manifestações Neurológico Convulsões, torpor, síncope Olhos Prurido, lacrimejamento Vias aéreas superiores Congestão nasal, estridor, edema orofaríngeo ou laríngeo, tosse, obstrução Vias aéreas inferiores Dispnéia, broncoespasmo, taquipnéia, uso de musculatura respiratória acessória, cianose, parada respiratória Cardiovascular Taquicardia, hipotensão, arritmias, isquemia miocárdica/infarto, parada cardíaca Pele Eritema, prurido, urticária, angioedema, rash maculopapular Gastrointestinal Náuseas, vômitos, dor abdominal, diarréia

SINAIS E SINTOMAS DA ANAFILAXIA

SINAIS E ANAFILAXIA HIPOGLICEMIA IAM REAÇÃO VAGAL SINTOMAS

CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE iza

REAÇÕES A RADIOCONTRASTES

ANAFILAXIA PELO EXERCÍCIO Reações após a ingesta de alguns alimentos específicos ou qualquer alimento. Frequência maior em mulheres jovens Participação do AAS? Calor? Principais alimentos: trigo, crustáceos, frutas, leite, aipo e peixe

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ANAFILAXIA DE CAUSA CONHECIDA ASMA GRAVE ANGIOEDEMA HEREDITÁRIO MASTOCITOSE SISTÊMICA ATAQUE DE PÂNICO ANAFILAXIA DE MUNCHAUSEN ANAFILAXIA IDIOPÁTICA

ANAFILAXIA: DIAGNÓSTICO • Pode ser confirmado pela medida da Triptase sérica – enzima específica de degranulação de mastócito, que permaneça elevada por mais de 6 horas (colher antes de 2 horas). • Testes laboratoriais para excluir outros diagnósticos como IAM (adultos). • Testes específicos – Prick testes, Rast e provocação, executar semanas a meses após o episódio.

TESTES CUTÂNEOS PENICILINA (PRE-PEN E MDM) INSULINA E OUTROS HORMÔNIOS ANESTÉSICOS LOCAIS ANESTÉSICOS GERAIS VACINAS SOROS HETERÓLOGOS

ALERGIA A PENICILINA TESTES CUTÂNEOS VIA PENICILINA G PPL MDM PUNTURA 10.000U/ml ND 10.000 U/ml ID (0,02ml) 100U/ml 1000U/ml

ANESTÉSICOS LOCAIS TESTE DE PROVOCAÇÃO DOSE VIA VOLUME DILUIÇÃO 1 PUNTURA 0,1 ND 2 SC 1:100 3 1:10 4 5 0,5 6 1,0

ANESTÉSICOS GERAIS: MIORRELAXANTES DOSE VIA VOLUME DILUIÇÃO 1 ID 0,02 1:1000 2 1:100

DESSENSIBILIZAÇÃO A DROGAS ANTIBIÓTICOS SULFAS HORMÔNIOS VACINAS SOROS HETERÓLOGOS

TRATAMENTO • Oxigênio e Beta² agonistas: O² em fluxo alto • Adrenalina é droga de escolha no tratamento da anafilaxia: 0,01 mg/kg IM a cada 5 a 15 min se necessário. • Oxigênio e Beta² agonistas: O² em fluxo alto sob máscara ou tubo endotraqueal . Paciente deverá ser posto em decúbito dorsal, com extremidades elevadas, exceto na dispnéia e vômito . Reposição-hidroeletrolítica • Vasopressores: como vasopressin e metaraminol • Anti-histamínicos H1 e H2: seu início de ação é mais lento que a adrenalina e tem pequeno efeito sobre a pressão sanguínea. São considerados 2ª linha no tto da anafilaxia. São úteis no tto da urticária e prurido. Pode ser usado difenidramina EV, IM ou oral.

• Corticosteróides: como seu início de ação é lento, não estão indicados no manejo da fase aguda da anafilaxia. Tem sido sugerido que eles seriam úteis na prevenção da fase tardia da reação. As doses devem ser de 1 a 2 mg/kg por dose de metilprednisolona cada 6 horas, ou oral nos casos leves. • Glucagon: indicado nos pacientes com hipotensão persistente por uso de β-bloqueadores. Dose; 1 a 5 mg (20 a 30 ug/kg, dose max 1 mg, ev por 5 min. • Paciente deverá ficar em observação por 4 a 6 horas para observar aparecimento de reação bifásica . • Educação.

TRATAMENTO Drogas e vias de administração Freqüência de administração Dose (adultos) (Crianças) Adrenalina 1:1000, IM Imediatamente e, então, a cada 5-15 min se necessário 0,3-0,5 mL 0,01 mL/kg (máximo de 0,3 mL) Difenidramina IV, IM ou VO Após estabilização do paciente, fazer a cada 4-6 h, se necessário 25-50 mg 1,25 mg/kg Ranitidina IV ou VO Após estabilização do paciente, fazer a cada 8 h, se necessário 50 mg IV 150 mg VO 1,25 mg/kg IV 2 mg/kg VO Metilprednisolona, IV ou Prednisona, VO Após estabilização do paciente, fazer a cada 6 h, se necessário 125 mg IV 50 mg VO 1 mg/kg IV 1 mg/kg VO

Identificar o agente causador: Teste cutâneo Pesquisa de anticorpos IgE específicos Imunoterapia Adrenalina auto-injetável (EpiPen) Uso de braceletes ou colares informativos

TESTE DE HIPERSENSIBILIDADE ANAMNESE E EXAME FÍSICO SUGESTIVO DE ALERGIA NÃO SUGESTIVO DE ALERGIA SUGESTIVO NECESSIDADE IMPERIOSA DE USO DA DROGA UTILIZAR DROGA SUBSTITUTA ADMINISTRAR A DROGA SOB SUPERVISÃO SIM NÃO POSITIVO DESSENSIBILIZAÇÃO TESTE DE HIPERSENSIBILIDADE OU TESTE DE PROVOCAÇÃO NEGATIVO

CONSIDERAÇÕES FINAIS Muitos casos de anafilaxia, especialmente as reações de segunda-fase, não são identificadas e, consequentemente, não são tratadas adequadamente; A administração imediata de adrenalina intramuscular pode salvar a vida do paciente com anafilaxia; Uma vez recuperados da crise, os pacientes devem ser monitorizados preferencialmente por até 48 horas

PROTOCOLO DE PREVENÇÃO DE REAÇÃO ADVERSA A DROGA PREDNISONA – 50MG OU 1mg/KG 13h, 7h, 1h antes ANTI-HISTAMÍNICO – 13h, 7h, 1h antes ANTI-H2 ADRENALINA