Gravidez, Parto e Puerpério Medicina Legal Gravidez, Parto e Puerpério Clarisse Fonseca Monachesi Iúri Vasconcelos Orlando José Merlim Priscilla Fonseca Monachesi Róberti Uili R. Firmino Tales Pereira Lisboa Valter Willian de Paiva Lisboa

GRAVIDEZ Estágio fisiológico da mulher durante o qual ela traz dentro de si o produto da concepção

GRAVIDEZ Diagnóstico importante em casos de: Investigação da paternidade Simulação e dissimulação de gravidez Verificação de gravidez nos casos infanticídio Atestados de pejamento para fins administrativos e trabalhistas Prova de violência carnal Impossibilidade de anulação de casamento e como meio para contrair novas núpcias Feito através de exames objetivos (sinais de presunção, de probabilidade e de certeza) e subsidiários Perícia de Gravidez: Feitas nos crimes contra os costumes (ex: sedução; estupro) quando acompanhados de gravidez.

GRAVIDEZ Sinais de Presunção Não podem afirmar se está grávida, depende de exames complementares. São eles: Perturbações digestivas (desejos, inversões do apetitte, sialorréia, modificações da sensibilidade gustativa, vômitos, náuseas, anemias, desnutrição) Máscara gravídica (cloasma) Lanugem (sinal de Halban) Alterações de aparelhos e sistemas (lipotimia, taquicardia, tonturas, síncope, polaciúria e sonolência) Pigmentação da linha alba (acastanhada) Alterações mamárias (crescidas; sensíveis; aréola acastanhada) Hipertricose Estrias abdominais; varizes; edema.

Cloasma Gravídico

GRAVIDEZ Sinais de Probabilidade (cerca de 2 meses) - Suspensão da menstruação (amenorréia) - Cianose na vulva (sinal de Klüge) - Cianose da vagina (sinal de Jaquemier) - Pulsação vaginal (sinal de Oseander) - FUndo de saco vaginal ocupado pelo corpo uterino Rechaço vaginal (sinal de Puzos) Colo flexível, amolecido.

GRAVIDEZ Sinais de Probabilidade - Flexibilidade do istmo uterino (sinal de McDonald) - Hipertrofia do útero (sinal de Noble) e alteração da forma uterina (sinal de Piskacek) Modificação das glândulas mamárias ↑ volume, Rede venosa superficial visível– sinal de Halter Hipertrofia dos tubérculos de Montegomery Decréscimo dos mamilos ↑ da pigmentação das aréolas Seceção e presença de estrias ou vergões) - Aumento do volume uterino

GRAVIDEZ Sinais de Certeza Exame físico: Movimentos do feto (18 semanas) Batimentos cardio fetais (20 a 21 semanas) Sopro uterino Rechaço uterino - sinal de Puzos (entre 16 e 18 semanas) Palpação de segmentos fetais (18 semanas)

Diagnóstico da Gravidez na Perícia: Não se aceita exame de urina para provar gravidez, pois a mulher pode utilizar urina de outra pessoa. Os exames não podem ser feitos em locais particulares, pois devem ser supervisionados pelo perito.

Radiografia Ultrassonografia 7ª semana (início calcificação clavícula) Contra-indicado: possibilidade de causar malformações/abortamento. Ultrassonografia -Mesmo não tendo nenhum indício comprovado de efeitos nocivos pelo uso semiológico, não indica-se indiscriminadamente para diagnóstico precoce de gestação. -Permite a visualização do saco gestacional a partir da quinta semana.

GRAVIDEZ - USG

GRAVIDEZ Ressonância nuclear magnética Laparoscopia Sua importância maior é no diagnóstico precoce das anomalias fetais Alta complexidade e custo financeiro muito alto Laparoscopia - Justificada apenas em casos de gravidez ectópica (pp. suspeita de gravidez tubária não-rota)

GRAVIDEZ Testes Biológicos Usando animais: -Reação de Aschheim-Zondeck (camundongos) -Variante de Friedmann-Tales Martins (coelhos) -Teste de Sola-Orellana-Gonzales (ratos) -Reação de Fleischmann-Kann (peixe) -Reação de Galli Mainini (sapo) Tem por base a presença de hormônios hipofisários na urina da grávida, capazes de desencadear reações nos animais estudados

GRAVIDEZ Pesquisa de hCG (hormônio gonadotrófico coriônico humano – específico da gravidez) na urina: Reação de Mário Magliano Prova de inibição da hemaglutinação Prova da hemaglutinação invertida

GRAVIDEZ Dosagem de beta-hCG plasmática (RIA) Meio de diagnóstico usado como método de excelência, principalmente quando se tem uma grande dúvida, com sensibilidade e especificidade de praticamente 100%. Barato e amplamente disponível, facilmente interpretado: Positivo > 5

Suposição de Gravidez BOA FÉ Convicção da gravidez pela ânsia à maternidade. (Gravidez Psicológica) Sinais físicos de gravidez: Seios crescem, ausência de menstruação, vômitos e náuseas, ventre se avoluma e os movimentos intestinais simulam os do feto. Quando chega o tempo do parto inicia-se um aparente trabalho de parto. Desilusão da mãe, pois não existe o bebê.

Simulação da Gravidez MÁ FÉ Fingimento de estar grávida Sentido de resguardar um direito ou na intenção de fugir de uma responsabilidade. Desmascarada pela carência de sinais de certeza e métodos diagnósticos.

Dissimulação da gravidez Pode ser de BOA FÉ ou MÁ FÉ Boa Fé: A mulher está fecundada, mas não acha que está grávida ou pensa ter uma doença. Sobretudo após muitos anos sem ter filhos. Má Fé: No sentido de adquirir direitos civis ou escapar de ações de ordens penais. Constante nos crimes de aborto, infanticídio e adultério.

Metassimulação da Gravidez A mulher não nega a gravidez, mas altera o tempo gestacional para mais ou para menos. Alteração proposital Quase sempre para: Imputar determinada paternidade Obter vantagens sociais

Anomalias da Gravidez Superfecundação Raro 2 ou mais óvulos fecundados Mesmo ciclo Em um ou mais coitos Com o mesmo homem ou homens diferentes No caso de indivíduos distintos a paternidade pode ser excluída por provas sanguíneas ABO ou com mais precisão pelo exame de DNA.

Anomalias da Gravidez Superfetação Situação pouquíssimo freqüente Dois ou mais óvulos são fecundados Ciclos diferentes

Anomalias da Gravidez Gravidez extra-uterina A gravidez se realiza fora do útero Conseqüências: Rotura de tuba uterina Migração do ovo para cavidade peritoneal

Anomalias da Gravidez Gravidez molar Produto degenerado da concepção

Duração da Gravidez Difícil determinação Dificuldade de precisar o início, a época da ovulação, a data de nidação e as causas que provocaram o trabalho de parto e os indicios de maturidade fetal. Nove meses → censo popular

Duração da Gravidez Perícia: Data provável do coito único Data da última menstruação Altura do fundo do útero(4 cm por mês→36cm) Início dos movimentos ativos do feto(18ª sem) Ruídos fetais nos 4 meses e meio Palpação de partes fetais no curso do quarto mês Medida do feto Ultra-sonografia fetal Amolecimento do colo uterino não é usado para medir tempo de gravidez.

Retenção Fetal Diagnóstico estabelecido por: Dados obstétricos Laboratoriais Radiológicos

Retenção Fetal Exame obstétrico Ausência de movimentos fetais e BCF Redução do volume do útero Desproporção entre idade gestacional e altura do útero Diminuição do tônus e raras contrações do útero Crepitação do ossos cranianos por cavalgamento Desaparecimento dos sintomas de gravidez e regressão mamária Eletrocardiograma fetal, ultrasson e aminiocentese Achados laboratoriais Diminuição da excreção do estradiol Colposcopia Líquido amniótico: Amarelo-esverdeado →Arroxeado → marrom-escuro

Retenção Fetal Sinais radiológicos Achatamento da calvária(Sinal de Spander) Assimetria da calvária (Sinal de Horner) Deformação torácica, encurtamento exagerado da coluna vertebral (“postura de Buda”) Linha negra acentuando contorno fetal Queda do maxilar inferior Presença de gases nos vasos fetais Cavalgamento dos ossos cranianos(Sinal de Spalding)

Retenção Fetal Maceração Ocorre após o 5º mês de forma lenta ou rápida Maceração de 1º grau: Nos primeiros 3 dias após a morte Flictenas com serosidade sanguinolenta e destacamento da epiderme. Líquido amniótico com tonalidade esverdeada pelo mecônio expelido no sofrimento fetal.

Retenção Fetal Maceração Maceração de 2º grau Ocorre no 8º dia Destacamento quase total da epiderme Aspecto sanguinolento do feto Liquido amniótico pardo-avermelhado, pela flictenas rotas.

Retenção Fetal Maceração Maceração de 3º grau No final da 2ª semana O feto perde a tonicidade O couro cabeludo se destaca Desarticulação dos ossos cranianos e dos membros

Perícia Registra e confirma o estado fisiológico de uma mulher grávida Diagnóstico diferencial: Pseudociese, mioma, neoplasia do ovário, hematométrio e outras síndromes. Exame tocoginecológico Movimentos fetais e batimento cardíaco do feto, sopro e rechaço uterinos, palpação das partes do feto. Estudo radiológicos

Perícia Diagnóstico do tempo de gravidez Anamnese Medida do fundo do útero Regra de MacDonald e tabela de Belizan Ausculta dos batimentos fetais e seus movimentos Estudos radiológicos

Parto

Perícia de Parto e Puerpério Ajuda a justiça em 2 situações: Prova material no crime de infanticídio: Ela deu a luz? Há quanto tempo? Parto recente ou antigo? Investigação de maternidade e paternidade.

Parto Conjunto de fenômenos fisiológicos e mecânicos cuja finalidade é a expulsão do feto viável e dos anexos. Início: Para os obstetras, começa com as contrações uterinas. Para os leigos, com a rotura da bolsa. Termina com o deslocamento e expulsão da placenta.

Parto Ao diagnóstico, aparecem questões como: Simulação Sonegação Substituição de recém-nascidos Negação de crime de aborto ou infanticídio Atribuição de parto alheio ou próprio

Diagnóstico A existência de um parto anterior varia: Na mulher viva ou na morta Quanto ao tempo: recente ou antigo

Sinais de parto na mulher viva Parto recente: Alterações dos genitais externos e internos Fluxos genitais Biópsia do endométrio Modificações da mama e da parede abdominal Cloasma gravídico

Sinais de parto na mulher viva Parto antigo: Estrias(víbices) e flacidez abdominais Linha alba pigmentada Cloasma Gravídico Estrias e pigmentação das mamas Cicatrizes himenais, da fúrcula e do períneo Ausência de lóquios Colo endurecido Mudança de forma e cicatrizes do óstio externo do colo uterino (colo cônico)

Sinais de parto na mulher morta Parto recente Características do parto na mulher viva Estudo do útero e dos ovários Útero Presença de coágulos Vestígios de inserção placentária Vasos abertos Fibras musculares hipertrofiadas Ovário Presença de corpo lúteo gravídico de 7 a 8 mm

Sinais de parto na mulher morta Parto antigo → estudo do útero O corpo uterino cresce em altura, largura e espessura. Assume forma globosa, em vez de triangular, nas nulíparas

Perícia Existência de parto Recentidade ou antiguidade do parto Número de partos Provas de laboratório Mucosidade vaginal (reação de Weigman) Liquido amniótico Leite e colostro Mecônio Exame microscópio de útero e ovários

Puerpério Espaço de tempo que vai do desprendimento da placenta até a involução total do organismo materno às sua condições anteriores ao processo gestacional. Duração de 6-8 semanas Importante na investigação: Sonegação Simulação Subtração de recém-nascido Hipótese de aborto ou infanticídio

Diagnóstico Útero Involução rápida Contrações uterinas (“dores do puerpério”) Pode acorrer loquiação Colo Fechamento do orifício com o passar do tempo Vagina Reaparecimento das rugas Epitélio vaginal normal em 8-10 semanas Ovário e ovulação As mulheres não-lactentes menstruam normalmente na 12ª semana do pós-parto As lactentes após 30-36 semanas

Perícia 1. No pós-parto imediato (1 a 10 dias) Sinais de gravidez estão presentes Colo uterino flácido e aberto (p/ sair lóquios) Cavidade uterina globosa e real (ñ virtual) Edema de vulva, equimoses, carúnculas (hímen) Cicatrizes no colo e períneo Lóquios: Vermelhos (rubra) até 3 dias Pálidos (flava) em 5 dias Branco-amarelados (alba) em 7 dias Fundo do útero: 5d: 2 dedos da cicatriz umbilical 9d: 3 dedos da cicatriz umbilical 12d: sínfise pubiana

Perícia 2. No pós-parto tardio (10 a 45 dias) Regressão do útero mais lentamente Grande influência da lactação no processo fisiológico Cavidade uterina reepitelizada em 15 dias Lóquio serossanguinolento → seroso Útero no interior da pélvis

Perícia 3. No pós-parto remoto (além de 45 dias) Impreciso Varia de acordo ou não com a presença de lactação Fim da loquiação (4 semanas)

Obrigado!