O traumatizado deve ser considerado como um paciente prioritário,pela potencialidade de sua gravidade,pois pode ter suas funções vitais deterioradas em curto período de tempo. O trauma grave freqüentemente produz lesões em vários órgãos dependendo do mecanismo de acidente e da região anatômica do organismo que foi atingida. Características do Politrauma Lesões múltiplas Natureza diversa Agentes externos Multissistêmica

1º) Primeiro pico de morte: Segundos e até minutos após o acidente.São mortes causadas por lacerações em tronco cerebral,medula espinhal alta,lesões de aorta e ou grandes vasos com sangramento profuso. 2º) Segundo pico de morte: Minutos à algumas horas após o acidente.Estas mortes são causadas principalmente por hematomas episubdurais, hemopneumotórax, lesões de fígado,de baço e fraturas pélvicas com sangramento intenso.Estes são chamados pacientes potencialmente salváveis,isto é,seriam salvos se beneficiados por um sistema de atendimento pré hospitalar adequadamente planejado e regionalizado.

No segundo pico de morte é chamado ‘’HORA DE OURO’’ ( GOLDEN HOUR) do traumatizado. 3º) Terceiro pico de morte: Neste período é considerado dias ou semanas após o trauma.São decorrentes de infecções ou falências orgânicas.Esta fase está comprometida pela qualidade do atendimento inicial prestado.

Atendimento Pré - Hospitalar O atendimento pré- hospitalar compreende três etapas: Atendimento na cena do acidente; Transporte rápido e com segurança até o hospital; Chegada no hospital. Uma assistência adequada e qualificada é fundamental para o paciente chegue ao hospital com vida.

Atendimento Inicial Planejamento; Triagem; Avaliação primária; Restabelecimento dos sinais vitais; Avaliação secundária; Reavaliação; Tratamento definitivo.

Avaliação Primária A avaliação inicial deve identificar lesões que comprometem a vida do paciente e,concomitantemente,estabelecer condutas para a estabilização dos sinais vitais e tratamento desta anormalidades. A- Abordagem das vias aéreas,com imobilização de coluna cervical; B-Controle da respiração e ventilação; C-Circulação e controle de hemorragias; D-Avaliação neurológica; E-Exposição completa do paciente e medidas para evitar hipotermia.

A) VIAS AÉREAS COM CONTROLE DA COLUNA CERVICAL: A avaliação inicial deve identificar rapidamente sinais sugestivos de obstrução de vias aéreas,através da inspeção da cavidade oral e observação de alguns sinais que possam indicar hipóxia e obstrução: Agitação motora-sugere hipóxia; Sonolência-sugere Hipercarbia; Cianose –sugestivo de hipóxia; Sons anormais (roncos)-obstrução de faringe; Disfonia-obstrução de laringe.

B) RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO: A permeabilidade das vias aéreas não garante uma ventilação satisfatória do paciente,para isso é fundamental um adequado funcionamento do tórax,pulmões e diafragma.Algumas situações podem comprometer a ventilação: Pneumotórax Hipertensivo; Contusão pulmonar; Pneumotórax aberto; Hemotórax maciço.

C) Circulação com controle de hemorragias: A hipovolemia com conseqüente choque hemorrágico é a principal causa de morte em paciente traumatizados.Alguns parâmetros são fundamental importância na avaliação inicial e determinação da hipovolemia: Pulso; Cor da pele; Enchimento capilar; Pressão arterial; Pressão de pulso; Sudorese.

D) AVALIAÇÃO DO ESTADO NEUROLÓGICO: Uma rápida avaliação do padrão neurológico deve determinar o nível de consciência e a reatividade pupilar do traumatizado.A escala de coma de Glasgow pode ser usado na cena do acidente e em uma avaliação secundária: Na avaliação inicial usamos o método proposto pelo ATLS: A- Alerta: V-Resposta ao estimulo verbal; D-Responde a estimulo doloroso I-Inconsciente.

E) EXPOSIÇÃO DO PACIENTE COM CONTROLE DE HIPOTERMIA: O paciente traumatizado deve ser completamente despido de suas vestes para facilitar o exame completo e a determinação de lesões que podem representar risco de morte. A Proteção do paciente contra hipotermia é de suma importância,pois cerca de 43% dos pacientes desenvolvem este tipo de alteração durante a fase de atendimento inicial,com redução de 1ºC a 3ºC,comprometendo o tratamento por aumentar a perda de calor.

Alguns Fatores que Favorecem a Hipotermia: Edema e hipoglicemia são fatores que comprometem a produção de calor; Trauma associado à intoxicação por álcool ou drogas tem maior perda de calor; Trauma craniano pode comprometer o centro termorregulador; Infusão de líquidos não aquecidos durante a fase de restabelecimento dos sinais vitais; Tempo de Exposição á ambiente frio ,molhado,e outras condições que podem provocar hipotermia; 6) Uso prolongado de roupas molhadas.

Tratamento ao Politraumatizado Hipotérmico Permeabilizar as vias aéreas; Administrar oxigênio com mascara com fluxo de 12 à 15 litros/minuto; Proceder as manobras para intubação se for necessário; Aquecer o paciente com aquecedores elétricos,cobertores e aquecer o ambiente (sala de trauma) Administrar glicose hipertônica na evidência de hipoglicemia;

6) Administrar líquidos aquecidos por via endovenosa; 7) Proceder lavagem gástrica com soro aquecido; 8) Se o paciente for submetido ao lavado peritonial diagnóstico,este procedimento deve ser realizada com soro aquecido.

Mecanismos de Trauma e Possíveis Lesões Impacto Frontal Lesão de coluna cervical; Lesão de tórax; Contusão cardíaca; Pneumotórax; Transsecção de aorta (desaceleração); Lesão de fígado e/ou baço; Lesão de joelho e/ou quadril; Lesão de punho, cotovelo, joelho, quadril;

Impacto na Lateral do Veículo Fratura de coluna cervical; Lesão contra lateral do tórax; Lesão lateral do tórax; Pneumotórax; Ruptura traumática da aorta; Ruptura diafragmática Lesão de fígado ou baço (dependendo do lado do impacto);Fratura de pélvis ou acetábulo;

Ejeção para Fora do Veículo Aumenta significativamente o padrão das lesões, expondo o paciente a um maior risco de morte pela associação de um grande número de mecanismos de lesões. Bicicletas ou Pedestres Trauma de crânio; Trauma torácico e abdominal; Fratura de extremidades.

Falta do Cinto de Segurança Lesão tóraco abdominal; Lesões de crânio, face, coluna cervical; Ejeção do veículo. Impacto na Traseira do Veículo Fratura de coluna cervical;

Quedas Pé- fratura de calcâneo, tíbia, fíbula, joelho, fêmur e bacia; Deitado- dorsal= lesão renal e coluna ventral= lesão toracoabdominal e face De cabeça- lesão de crânio, coluna cervical e face Sentado- lesão em col. toraco- lombo-sacral Considerar a altura, idade da vítima, tipo de superfície e se houve interrupção durante a queda.

Pesquisar tipo de veículo e localização do impacto. Atropelamento Lesões toraco-abdominais e lesões de membros inferiores. Pesquisar tipo de veículo e localização do impacto.

Qual o tipo de máquina? Características do local? Acidente de Trabalho Esmagamento de membros; Amputações traumáticas; Queimaduras; Contaminação com riscos de infecção Qual o tipo de máquina? Características do local?

RESTABELECIMENTO DOS SINAIS VITAIS O atendimento inicial deve estar baseado na sistemática proposta da abordagem das vias aéreas,restabelecimento da respiração,restabelecimento do padrão hemodinâmico,avaliação neurológica e exposição completa do paciente com controle dos riscos de hipotermia.

Avaliação Secundário A avaliação secundária não deve iniciar antes que a avaliação primária e a fase de restabelecimento dos sinais vitais esteja completa.Trata-se de um exame do corpo no sentido céfalo-caudal,que objetiva a detecção de lesões.Nesta fase realizamos: Monitorizarão: pressão arterial,freqüência cardíaca,pressão de pulso,volume e característica da diurese e temperatura corporal; Aplicação da escala de coma de Glasgow; Exames laboratoriais; Exames radiográficos; 5) Lavado peritoneal diagnóstico.

A avaliação secundária compreende as seguintes etapas: História geral,tipo e causa do acidente; Alergias; Uso freqüente de medicamentos; Uso de medicamentos em atendimento prestado em outra unidade antes da transferência; Doenças pré existentes; Ultima refeição; Exame físico : céfalo - podálico.

Reavaliação Algumas lesões podem evoluir rapidamente causando instabilidade respiratória,ventilatória,hemodinâmica e ou neurológica. O atendimento inicial deve estar centrado na detecção de lesões severas que podem de fato,deteriorar os sinais vitais do paciente,que as veses não estão evidentes na avaliação primária. O relato de dor é um importante dado para determinação destas lesões,portanto o uso de analgésicos e sedativos é contra indicado nesta fase,uma vez que podem mascarar quadros neurológicos e outras lesões graves em evolução.

Transferência/ Tratamento Definitivo A decisão de transferir o paciente é médica,mas a responsabilidade é de toda equipe que atendeu.Este processo é permitido somente após a avaliação primária e o restabelecimento dos sinais vitais.Deve estar baseada na gravidade das lesões,na resposta à terapia adotada no primeiro atendimento,no possível prognóstico da vitima e nos recursos humanos,materiais tecnológicos,do hospital,para estabelecer o tratamento definitivo. A conduta que definitivamente irá tratar as lesões traumáticas está centrada no aspecto fisiológico do paciente,doenças pré existentes,mecanismo de trauma,fatores que alteram o prognóstico e capacidade da equipe.

Bibliografia TREVILATO,G.Guia prático de Primeiros Socorros.O que Fazer em caso de Emergência.3º.ed.São Paulo.2001. PAVELQUEIRES,Shirlene,Mast Nível Médio e Avançado,Manobras avançadas de Suporte ao Trauma.1ª ed.Ribeirão Preto:Copiadora Laguna,1998,174p,30cm.