Doenças da Tireóide

Fisiologia Hormonal MAS SEM IODO: nada feito TRH estimula o TSH que estimula T4 e T3 e crescimento da glândula tireóide T4 e T3 inibem TRH e TSH Sangue: T4 e T3 ligados à TBG (Thyroid Binding Globulin ≠ tireoglobulina) e à albumina e pré-albumina; e fração ínfima livre (ativa); Efeitos: aumento da síntese proteica nos tecidos; aumento do consumo de oxigênio; MAS SEM IODO: nada feito

BÓCIO Maior causa: deficiência de iodo (“Bócio Endêmico”, geralmente atóxico mas raramente pode se manifestar como hipotireoidismo; ainda mais raramente como hipertireoidismo, se reposição indevida de iodo); Outras: neoplasias benignas ou malignas, tireoidites, doença de Graves-Basedow;

BÓCIO Patofisiologia do bócio endêmico: deficiência de iodo impede síntese adequada de T3 e T4. Estímulo persistente do TSH => hiperplasia da tireóide => aumenta captação de iodo => T4 e T3 normais QC dos bócios: disfagia, dispnéia (apenas se grandes), rouquidão*, desvio traqueal, pletora facial e engurgitamento venoso cervical (man. de Pemberton), sinais e sintomas específicos das doenças causais, ou apenas a manifestação estética e mais nada;

HIPERTIREOIDISMO: ANAMNESE E EXAME FÍSICO Bócio (*) Tremor Taquicardia, palpitações Pressão de pulso elevada Fibrilação atrial Sudorese Pele quente e úmida, intolerância ao calor Aumento do apetite com perda de peso Ansiedade, insônia, agitação Astenia, fadiga (ppte músculos proximais) Aumento do ritmo intestinal/diarréia Sinais oculares (*gerais, simpatomiméticos): retração palpebral, hiperemia conjuntival, aspecto assustado;

Hipertireoidismo: diagnóstico laboratorial PRIMÁRIO: T4 e T3 TSH SECUNDÁRIO: T4 e T3 TSH (hipofisário) FACTÍCIO: igual ao primário, mas TBG baixa ou limítrofe elevados Inibido elevados elevado

HIPERTIREOIDISMO CAUSOS ESPECIAIS: IDOSO: “hipertireoidismo apático”; FA e ICC GRAVES - BASEDOW

GRAVES-BASEDOW Forma mais freqüente de hipertireoidismo em jovens. Doença auto-imune em que anticorpos contra os receptores de TSH exercem efeito sinérgico nestes últimos e assim provocam hiperfunção tireoidiana e bócio não nodular. Especificamente seus são o exoftalmo e o mixedema(* !) pré-tibial Demais achados são comuns às demais formas de hipertireoidismo

GRAVES-BASEDOW mixedema(* !) pré-tibial: sem cacifo: depósito proteináceo; iniсialmente eritematoso e pruriginoso; posteriormente amarronado; Oftalmopatia: exoftalmo (proptose); retração palpebral permanente; quemose (edema conjuntival); infiltração e fibrose da musculatura ocular: estrabismo e visão dupla; conjuntivites, fotofobia, desidratação e úlcera de córnea; perda da visão; ambos têm origem auto-imune e podem preceder ou suceder em anos o hipertireoidismo Associação possível com outras dças auto-imunes: miastenia gravis, DM-I, anemia perniciosa, alopécia areata, etc

TEMPESTADE TIREOTÓXICA QUADRO EXTREMO E ABRUPTO DE HIPERTIREOIDISMO, COM FEBRE, ASTENIA EXTREMA, TAQUICARDIA, HIPERTENSÃO, ETC, ATÉ PSICOSE, COMA E COLAPSO CARDIO-VASCULAR. CAUSAS: TIREOIDITES, HIPERTIREOIDISMO MAL TRATADO OU DESCOMPENSADO POR INFECÇÃO, TRAUMA OU CIRURGIA

HIPOTIREOIDISMO Determinado pela queda da produção dos hormônios tireoideanos (T4 e T3), quer por doença intrínseca da tireóide (mais comum – Hipotireoidismo primário) quer por doenças da hipófise ou hipotálamo (muito menos comuns –Hipotireoidismo secundário), caso em que a tireóide não consegue produzir seus hormônios por falta de estímulo do TSH hipofisário. Recordando: o hipotálamo produz TRH, que estimula a Síntese de TSH na hipófise, que por sua vez estimula a Síntese de T4 e T3 na tireóide

HIPOTIREOIDISMO PRINCIPAL ETIOLOGIA: Tireoidite de Hashimoto SEGUNDA MAIOR CAUSA: “iatrogênica” (tratamento do hipertireoidismo, cirúrgico ou I rad) OUTRAS (raras): deficiência de iodo; hipotireoidismo 2ário;outras tireoidites (geralmente auto-limitado); Cretinismo: forma congênita de hipotireoidismo, maior causa de retardo mental no mundo

Tireoidite de Hashimoto doença auto-imune da tireóide cursando com processo inflamatório crônico Bócio geralmente pouco proeminente,firme (“borrachoso”), indolor, liso ou nodular, que pode involuir na fase fibrótica QC de hipotireoidismo Atcs anti-peroxidase tireoideana elevados

Mas afinal, qual é o QC do hipotireoidismo, pô? Bócio (*) Face inexpressiva, ptose palpebral, “edema” facial e periocular Cabelos ralos, secos e grossos Pele fria, espessa e ressecada, descamativa Hipotermia e intolerância ao frio Rouquidão, macroglossia Obstipação Menorragia (amenorréia no 2ário) Anemia (NN) Reflexos lentos na fase de descontração Carotenemia Derrame pericárdico, ETC Hipertensão arterial Bradicardia (leve) ganho ponderal Perda da concentração e memória, bradipsiquismo Depressão Distúrbios da personalidade Psicose mixedematosa COMA MIXEDEMATOSO Infecções, exposição ao frio, trauma, cirurgia, falta de tto hipotermia severa Depressão respiratória, narcose por CO2 Arreflexia Convulsões Coma Mais ou menos o contrário do HIPER; Infiltração por mucopolissacárides em diversos tecidos

Laboratório do Hipo e Hiper HIPER (1ário): TSH: T4 e T3*: HIPO (1ário): TSH: T4 e T3*: cai aumenta “aumentam” “caem” HIPO (2 ário): TSH: cai (evento inicial) T4 e T3*: caem *: frações LIVRES; T4 e T3 totais dependem da TBG, que carreia os hormônios inativos (99%) e cujo nível é altamente variável

Anticorpos antiglobulínicos e antimicrossomais: aumentados nas tireoidopatias auto-imunes, como Graves-Basedow e Hashimoto

NÓDULOS TIREOIDIANOS ASSINTOMÁTICOS BENIGNO ou MALIGNO? IDADE SEXO (*) ÚNICO OU MÚLTIPLOS? PÉTREO? Aderido? Linfadenopatia cervical? Sintomas de compressão (disfagia, rouquidão) x metabólicos Rápido aumento SURGIMENTO RÁPIDO OU LENTO? CALCIFICADO OU NÃO? QUENTE OU FRIO ? (cintilografia) HMP de exposição a radiação do pescoço-cabeça? HMF de neo tireóide? (ca medular e papilífero) Na dúvida: BIÓPSIA COM AGULHA (+ barata que a cintilografia)

(Parênteses) Descrição de massas ao exame físico

TIREOIDITE SUBAGUDA (tireoidite de de Quervain) Infecção viral da tireóide; Dor cervical (local ou referida à faringe ou mandíbula), tireóide muito dolorosa, muito dura, levemente aumentada; febre e sinais gerais de infecção (DD com dor de dente, OMA, faringite) Hipertireoidismo transitório (2-8 semanas) seguido por hipotireoidismo temporário (~4 semanas; raramente permanente) até a recuperação da glândula

hipoparatireoidismo > causa: ressecção cirúrgica, inadvertida ou inevitável das paratireóides (tireoidectomias); raro: hipopara idiopático Deficiência de PTH => hipocalcemia 1 a 2 dias de PO (rara// meses): parestesias, cãibras musculares, irritabilidade neuromuscular, tetania, espasmo carpopodálico; encefalopatia, convulsões, psicose, arritmias cardíacas Sinais de Chvostek e Trousseau;

DOENÇAS DAS SUPRA-RENAIS Dr.Marcus V.T.Fadel

HORMÔNIOS DAS ADRENAIS CÓRTEX: Mineralocorticóides Andrógenos Corticosteróides ==== ACTH ! MEDULA: CATECOLAMINAS (Ep, NEp, DA, D)

HORMÔNIOS DAS ADRENAIS Mineralocorticóides: aldosterona: Na/K; Reatividade vascular e PA; Andrógenos: DHEA: características SS; libido; Corticosteróides: cortisol: hiperglicemiante, Reatividade vascular e PA; resposta ao stress; sensação de bem-estar;

Insuficiência do Córtex Supra-renal Primária (D.Addison) : falência das próprias glândulas adrenais em produzir seus hormônios. Causas: atrofia idiopática (auto-imune?), TBC, neoplasias, hemorragia (sepse!), etc Secundária: falência da hipófise ou hipotálamo, levando à perda da função adrenal por ausência de estímulo pelo ACTH (ex.: suspensão de corticoterapia*; hipopituitarismo; Tus hipófise – hipotálamo) *: a suspensão súbita da corticoterapia prolongada – que inibe a síntese de ACTH – acarreta impossibilidade de produção de cortisol, visto que o ACTH está inibido.A isto se denomina “supressão do eixo adreno-hipofisário”.

Insuficiência Supra-renal Primária: sendo o processo patológico (TBC, NEO, auto-imune, etc) nas próprias SR, há destruição de todo o córtex, deprimindo a produção de todas as 3 classes de hormônios corticais. Secundária: apenas a produção de corticosteróides é deprimida, pois o ACTH não afeta a aldosterona e tampouco os andrógenos. A PA e a hidratação, portanto, são mantidas normais até tardiamente.

Insuficiência Supra-renal: QC Na dependência da etiologia, QC agudo ou crônico Primária (D.Addison): astenia, hipotensão postural, tonturas, síncope, anorexia, dor abdominal, náuseas, vômitos, diarréia, emagrecimento, DEEC, hiperpigmentação cutânea (POMC). ACTH elevado (feed back negativo inibido), confusão mental. Na+ baixo, K + elevado (hipoaldosteronismo), tendência à hipoglicemia (hipocortisolismo), perda pêlos axilares e pubianos nas mulheres, etc. Evolução insidiosa na crônica. Secundária: exceto na suspensão de corticoterapia com supressão do eixo H-SR, o QC é o do pan-hipopituitarismo (hipotireoidismo, amenorréia, perda dos caracteres SS, palidez, astenia, etc). ACTH baixo, claro.

Crise Supra-renal CAUSAS: infecção, trauma, cirurgia ou sudorese profusa em pacientes portadores de D.Addison, em geral ainda ignorada; hemorragia adrenal (meningococemia, anticoagulantes, gravidez); retirada súbita de corticóides; QUADRO CLÍNICO: Hipotensão arterial e hipoperfusão periférica (“CHOQUE”); astenia profunda; dores MMII e coluna, cólicas abdominais (K); IRA; confusão mental;

Hiperfunção do Córtex Adrenal PRIMÁRIA (ACTH deprimido): adenoma ou adenocarcinoma das SRs secretor de corticosteróides (S.de Cushing) X SECUNDÁRIA (ACTH aumentado): Adenoma de hipófise secretor de ACTH (doença de Cushing) Na corticoterapia: ACTH SUPRIMIDO, claro; não há hiperfunção adrenal, portanto

QC: CUSHING Obesidade central com atrofia muscular MM Estrias vinhosas Giba de boi “Moon face” (arredondada, hiperemiada, pletórica) Pele frágil – equimoses/ acne Hipertensão arterial Abdômen em avental Cicatrização difícil Irregularidades menstruais Depressão, déficit cognitivo Hiperglicemia Hirsutismo/ Calvície (se tumor adrenal hiperprodutor de andrógenos)

(Goldman - Cecil Medicine, 23rd Edition) Sign or Symptom% Decreased libido in men and women 100 Obesity or weight gain 97 Plethora 94 Round face 88 Menstrual changes 84 Hirsutism 81 Hypertension 74 Ecchymoses 62 Lethargy, depression 62 Striae 56 Weakness 56 EKG changes or atherosclerosis 55 Dorsal fat pad 54 Edema 50 Abnormal glucose tolerance 50 Osteopenia or fracture 50 Headache 47 Recurrent infections 25 Acne 21 Female balding 13 (Goldman - Cecil Medicine, 23rd Edition)

SÍNDROME DE CUSHING INCLUI A “DOENÇA” DE CUSHING DIAGNÓSTICO: CORTISOL ELEVADO E NÃO SUPRIMÍVEL (exceto na S.Cushing iatrogênica - corticoterapia)

FEOCROMOCITOMA / paragangliomas Tumor da medula adrenal (paragangliomas: da cadeia simpática), secretor de catecolaminas (D, DA, A, NA) Hipertensão arterial paroxística e/ ou persistente Hiperglicemia Crises de hipertensão severa com taquicardia, flushing, sudorese, ansiedade, sensação de morte iminente, etc Dgn: AVM e metanefrinas plasmáticas / urinárias Associação possível com NEM 2 (A. Dominante!) e outras menos badaladas, como D.de von Hippel-Lindau e neurofibromatose de von Recklinghausen

DIABETES MELLITUS

Etiologia Deficiência de insulina, absoluta * ou relativa** (i.e, resistência à insulina, com ou sem defeito da secreção da mesma). * ex.: diabetes tipo 1; diabetes secundário a destruição pancreática; ** ex.: diabetes tipo 2;

CLASSIFICAÇÃO PRIMÁRIO Autoimune Não Autoimune SECUNDÁRIO DMDI, “tipo I”, “juvenil” Não Autoimune DMNDI, “tipo II”, “do idoso” (muito, muuuito comum) MODY* (raro) SECUNDÁRIO P ancreatite Crônica (alcoolismo) Acromegalia Feocromocitoma Cushing Corticosteróides etc * DMNDI em jovens não obesos; herança AD

TIPO 1 X DMDI TIPO 2 X DMÑDI

TIPO 1 TIPO 2 (exceto MODY) “Lua de Mel” do DM TIPO 1 Destruição autoimune das células beta: produção de insulina ínfima ou ausente, levando à absoluta necessidade de reposição desta; Peso habitualmente normal ou baixo; Mais comum antes dos 40 anos; Menor associação familiar; Coma cetoacidótico; Dependem de insulina externa para sobreviver; TIPO 2 (exceto MODY) Defeito nos receptores periféricos (resistência à insulina) e produção de insulina aumentada por disfunção das células beta (hiperinsulinismo); Altamente dependente do peso (resistência à insulina); Maior prevalência com o aumento da idade; Maior agregação familiar; Coma hiperosmolar Tratamento clínico preferencial é sem insulina, se possível; “Lua de Mel” do DM TIPO 1

DIABETES MELLITUS: DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Sintomas de diabetes (*) + glicemia casual >= 200mg/dl (11.1mmol/l); Glicemia de jejum > 125mg/dl (7mmol/l); TTOG >= 200 mg/dl em 2 horas *: poliúria, polidípsia, polifagia e perda de peso

QUADRO CLÍNICO COMUM AOS DOIS TIPOS PRINCIPAIS: MANIFESTAÇÕES CLÁSSICAS DA HIPERGLICEMIA: poliúria - polidipsia – polifagia com emagrecimento; (Algumas vezes, porém, os pacientes com DM tipo 2 apresentam-se já com complicações degenerativas da doença sem manifestações de hiperglicemia)

COMPLICAÇÕES CRÔNICAS DO DIABETES Doença Macrovascular (aterosclerose): AIT, AVC Angina, IAM, ICC Doença Vascular Periférica claudicação intermitente gangrena amputação Doença Microvascular: Retinopatia Diabética Proliferativa Não Proliferativa Edema Macular ICC Micro/Macroalbuminúria IRC Disfunção erétil Neuropatia autonômica Neuropatia periférica Dor / anestesia Pé diabético Osteomielite Amputação COMPLICAÇÕES CRÔNICAS DO DIABETES

Complicações Agudas do DM DM tipo 1: COMA CETOACIDÓTICO (cetoacidose diabética) Causas: DM tipo 1(DMDI) ainda sem tto ou tto suspenso (“rebeldia”); infecção; trauma; Lipólise => ácidos cetônicos => acidose metabólica QC: anorexia, náuseas e vômitos, poliúria (tardiamente oligúria por deec e IRA), deec, dor abdominal, respiração de Kussmaul, taquicardia, hipotensão, confusão mental, coma. Dgn: hx de DM?; urina: corpos cetônicos e glicosúria; Outros exames: gasometria (acidose metabólica com AG elevado), K (“alto” pela acidose), Na (“baixo”), glicose (geralmente muito elevada) DD: cetoacidose alcoólica (sem glicosúria, glicemia normal; história de alcoolismo com libação seguida por jejum prolongado, que origina a lipólise)

Complicações Agudas do DM DM tipo 2: COMA HIPEROSMOLAR Causa: tto insuficiente ou ausente, em paciente incapaz de ingerir água no mesmo volume perdido na urina Intensa hiperglicemia (muitas vezes acima de 1000mg/dl), levando a DEEC extrema, freqüentemente com colapso cardiovascular e tromboses (hiperosmolaridade); Ausência de cetose (ausência de anorexia, náuseas e vômitos, hálito cetônico e, inicialmente, de respiração de Kussmaul): QC pouco chamativo inicialmente; Se não percebido a tempo: acidose lática (resp. Kussmaul) confusão mental, convulsões, coma. OBS.: pode ocorrer no DM tipo 1, que esteja usando dose insuficiente de insulina

COMPLICAÇÕES AGUDAS: COMA HIPOGLICÊMICO A mais grave de todas, por risco de morte ou dano cerebral permanente em minutos. Comum aos 2 tipos de DM e devida à dose excessiva de medicação hipoglicemiante ou supressão de refeições. QC: Sintomas do SNA (*)(liberação de A/NA): sudorese, palidez, taquicardia, tremores, ansiedade, fome; Sintomas do SNC: tonturas, cefaléia, inacuidade visual, confusão, alterações comportamentais, convulsões, coma; (o cérebro só come glicose e corpos cetônicos: hipoglicemia aguda = morte ou lesão cerebral) * Ausentes no diabético já com neuropatia ou hipoglicemia de instalação não súbita