CARACTERIZAÇÃO E AVALIAÇÃO DO CONTROLO DE UTENTES ANTICOAGULADOS Pedro Bairrada, Anabela Andrade, Esther Rodriguez, Rita Gomes, Rui Macedo, Rui Pinheiro Internos de MGF Centro de Saúde de São Martinho do Bispo

INTRODUÇÃO A anticoagulação oral com antivitamínicos K deve ser usada nas situações clínicas indicadas e adequada e regularmente controlada. Justifica-se a descentralização do controlo da hipocoagulação, dos Hospitais para os Centros de Saúde ou Unidades de Saúde Familiar e até para o domicílio dos doentes, desde que adequadamente instruído e sob orientação médica. de acordo com as maiores ou menores dificuldades no acesso a cuidados de saúde CHADS2 critérios score Cardiac failure 1 Hypertension 1 Age >75 a 1 Diabetes 1 Stroke 2 Terapêutica antitrombótica da fibrilhação auricular. Coordenação Nacional para as DCV. Março 2009

INTRODUÇÃO O controlo da hipocoagulação não pode ser obstáculo à sua prescrição nas situações claramente estabelecidas. Sob orientação médica, indicando e controlando o nível terapêutico de hipocoagulação desejado, a anticoagulação oral adequada poderá reduzir a incidência de AVC e diminuir as suas graves consequências. O INR deve ser determinado no mínimo semanalmente durante o início da terapêutica e mensalmente quando a anti-coagulação estiver estável. Anticoagulação eficaz em pacientes com fibrilação atrial, reduz o risco de acidente vascular cerebral 3-fold Pacientes com fibrilação atrial têm um risco de acidente vascular cerebral ou de embolia periférica, que é aproximadamente 5 vezes maior do que pessoas em ritmo sinusal. Esquema de pedido de INR Diariamente 5 dias; 2 vezes por semana, 2 semanas; uma vez por semana; um ou dois meses (Protrombinémia) Semanalmente até valor terapêutico, depois 2 em 2 semanas durante 1 mês, depois mensalmente (INR) Terapêutica antitrombótica da fibrilhação auricular. Coordenação Nacional para as DCV. Março 2009

INTRODUÇÃO INR Alvo 2.0 - 3.0 Profilaxia primária e secundária da trombose arterial e venosa, fibrilhação e flutter auricular, tromboembolismo pulmonar, doença valvular cardíaca, cardiomiopatia, cirurgia de alto risco, trombofilia, fenómenos tromboembólicos 2.5 - 3.5 Prótese valvular cardíaca mecânica, profilaxia de EAM recorrente, embolismo sistémico recorrente < 2.0 Profilaxia primária Used for prophylaxis and treatment of venous thrombosis, pulmonary embolism, and thromboembolic disorders Terapêutica antitrombótica da fibrilhação auricular. Coordenação Nacional para as DCV. Março 2009 Williams WJ, Beutler E. Hematology. 4th Edition. McGraw-Hill. 1990 Kasper DL et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 16th Ed, McGraw-Hill, 2005. 588-93

Objectivos Caracterizar os utentes anticoagulados do Centro de Saúde de São Martinho do Bispo Avaliar a qualidade do controlo da anticoagulação

Metodologia Dimensões estudadas: efectividade População: utentes anticoagulados inscritos no Centro de Saúde de São Martinho do Bispo Unidade de estudo: utentes do Centro de Saúde (Sede) com pelo menos uma prescrição de Varfarina (Varfine ®) e/ou Acenocumarol (Sintrom®), durante o ano de 2008, com registo dessa prescrição no SAM

Metodologia Critérios de inclusão Critérios de exclusão Indicação para anticoagulação oral durante todo o ano de 2008 Utentes com Médico de Família atribuído durante todo o ano de 2008 Critérios de exclusão Utentes falecidos durante o ano de 2008

Metodologia Tipo de dados: resultados Fonte de dados: processo clínico Tipo de avaliação: interna (inter-pares) Tratamento de dados: Microsoft Excel ® Relação temporal: retrospectiva

CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO Indicação correcta para anticoagulação oral em 100% 70 ou mais % de utentes com 10 ou mais requisições de INR 70 ou mais % de utentes com 10 ou mais registos de INR 70 ou mais % de utentes com taxa de INR terapêutico ≥ 70%

Resultados 93 utentes anticoagulados 64 utentes incluídos Prevalência de anticoagulação - 4,8 por 1000 hab 10,3 utentes / médico 64 utentes incluídos População Sede 19390 hab 93/ 9 médicos

Resultados População Sede 19390 hab 93/ 9 médicos

Resultados Média das idades – 65,5 ± 12,4 anos Mínimo 24 Máximo 86

Resultados População Sede 19390 hab 93/ 9 médicos

Resultados População Sede 19390 hab 93/ 9 médicos

Resultados Indicação Nº de Utentes Fibrilhação auricular 41 Doença valvular cardíaca 9 Prótese valvular mecânica 8 Flutter auricular 3 Miocardiopatia Profilaxia secundária de trombose arterial periférica 2 Enfarte agudo do miocárdio recorrente 1 Profilaxia secundária de trombose venosa profunda Tromboembolismo pulmonar Trombofilia Sem indicação registada 4 População Sede 19390 hab 93/ 9 médicos

Resultados Indicação correcta para anticoagulação oral – 94% Nº de utentes com 10 ou mais requisições de INR – 50% (utentes com pelo menos 1 requisição) Nº de utentes com 10 ou mais registos de INR – 25% (utentes com pelo menos 1 registo) Utentes com taxa de INR terapêutico ≥ 70% – 22,5% 4 utentes sem registo de indicação Requisição - 23 em 64 35,90% 23 em 46 50% Registo - 10 em 64 15,60% 10 em 40 25,00% Indicadores de processo / método Indicadores de impacto

DISCUSSÃO Perfil do utente anticoagulado: Sexo masculino Entre os 61 e os 80 anos Fibrilhação auricular Medicado com Varfarina 1ª prescrição a nível hospitalar Com consulta de referência

DISCUSSÃO Inexistência de estudos comparativos Taxa de indicações correctas satisfatória Baixas taxas de requisição e registo de INR Baixa taxa de controlo da anticoagulação 1,9 e 3,1 Doente controlo e não informa dos resultados Utentes sem controlo, utentes sem médico de família

MEDIDAS CORRECTORAS A nível dos profissionais de saúde: Organização de sessão clínica para exposição e debate dos resultados Elaboração de ficha de registo e seguimento de utentes anticoagulados Criação de pasta com guidelines actualizadas Aquisição de meios técnicos para medição do INR Criação de período específico para medição de INR e ajuste terapêutico

MEDIDAS CORRECTORAS A nível dos utentes: Capacitação e integração do utente Ensino detalhado sobre anticoagulação na 1ª consulta Elaboração e distribuição de folheto informativo Organização de sessão de educação para a saúde

MEDIDAS CORRECTORAS Reavaliação dos critérios 1 ano após instituição das medidas correctoras

Bibliografia Williams WJ, Beutler E. Hematology. 4th Edition. McGraw-Hill. 1990. Rosenthal L. Atrial Fibrillation: Treatment and Medication. Disponível em: URL: http://emedicine.medscape.com/article/151066-treatment [acedido em 13/09/09]. Gomes P. Pereira R. Monitorização do INR em Ambulatório. USF Condeixa. Guimarães S. Osswald W. Terapêutica medicamentosa e suas bases farmacológicas. 4ª Edição. Porto Editora. 2001. Págs. 560-81. Prontuário Terapêutico. Infarmed. Fevereiro de 2006. Kasper DL, Braunwald E, Fauci A, Hauser SL, Longo D, Jameson JL. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 16th Ed, McGraw-Hill, 2005. 588-93 Terapêutica antitrombótica da fibrilhação auricular. Coordenação Nacional para as Doenças Cardiovasculares. Março 2009 ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation – executive summary. Eur Heart J 2006; 27: 1979-2030 Disponível em: URL: www.escardio.org ou www.acc.org ou www.americanheart.org .