TRATAMENTO DA TUBERCULOSE EM PEDIATRIA Acadêmica Angélica O. de Almeida Professor Larry Pediatria – 8º semestre

Tratamento Tuberculose Tb é curável em praticamente 100% dos casos

Tratamento Tuberculose

Tratamento Tuberculose ESQUEMAS PADRONIZADOS PARA TB NO BRASIL: ESQUEMA I: 1ª linha Indicação: todas as formas de tb pulmonar e extrapulmonar (exceto meningite), todas as idades, e na co-infecção HIV/AIDS R: rifampicina H: Isoniazida Z:pirazinamida 2RHZ/4RH

Tratamento Tuberculose ESQUEMA I: doses diárias por 6 meses 2RHZ/4RH < 20Kg 20-35Kg 35-45Kg >45Kg 1ª fase 2 meses R 10mg/kg 300mg 450 mg 600 mg H 200 mg 300 mg 400 mg/dia Z 35mg/kg 1000 mg 1500 mg 2000 mg 2ª fase 4 meses 400 mg

Tratamento Tuberculose 2RHZ E/4RH E ESQUEMA I R: I reforçado Indicação: recidiva após cura ou retorno ao tto após abandono do esquema I E: etambutol Doses diárias por 6 meses < 20Kg 20-35Kg 35-45Kg >45Kg E 25mg/kg 600mg 800mg 1200mg

Tratamento Tuberculose 2RHZ/7RH ESQUEMA II: Indicações: meningoencefalite tuberculosa Doses diárias por 9 meses Associar corticoterapia sistêmica :redução do edema cerebral, inflamação e vasculite reduz mortalidade e seqüelas neurológicas Prednisona 1 a 2 mg/kg/dia VO por 4 semanas com redução gradual nas 4 semanas subsequentes

Tratamento Tuberculose 3SEEtZ/9EEt ESQUEMA III: 2ª linha Indicações: falência no tto com esquemas I ou IR S: estreptomicina E:Etambutol Et:etionamida Z: Pirazinamida

Tratamento Tuberculose Esquema III: doses diárias por 12 meses 3SEEtZ/9EEt < 20Kg 20-35Kg 35-45Kg >45Kg 1ª fase 3 meses S 20mg/kg 500mg 1000 mg Z 35mg/kg 1000mg 1500mg 2000 mg E 25mg/kg 600mg 800mg 1200mg Et 12mg/kg 250 mg 500 mg 750 mg 2ª fase 9 meses 600 mg 800 mg 1200 mg 5000 mg 750mg

Tratamento Tuberculose Esquema I : 2RHZ/4RH casos novos de todas as formas de TB, exceto meningite; Esquema IR : 2RHZE/4RHE retratamento : recidiva ou abandono esquema I; Esquema II: 2RHZ/7RH meningite tuberculosa Esquema III : 3SEEtZ/9EEt falência do tto c/ esquemas I, IR E II;

Tratamento Tuberculose

Tratamento Tuberculose Drogas: Isoniazida Rifampicina Pirazinamida Estreptomicina Etambutol Etionamida Reações indesejáveis: Sintomas de neuropatia periférica, náuseas, vómitos e icterícia. Náuseas, vômitos, icterícia, asma, urticária e manifestações hemorrágicas Artralgias, náuseas, vômitos e icterícia Perda de equilíbrio e diminuição de audição. Náuseas, vômitos e alterações visuais (perda de visão periférica, perturbação de visão das cores, perda de acuidade visual, neurite e até cegueira) Náuseas, vômitos, diarréia e icterícia

Tratamento Tuberculose Corticóide: prednisona 1 a 2 mg/kg/dia Meningoencefalite tuberculosa Pericardite tuberculosa Formas graves(princ miliar)

Tratamento Tuberculose HOSPITALIZAÇÕES: Sintomas incontroláveis em ambulatório (hemoptise) Meningoencefalite Intolerância medicamentosa incontrolável no ambulatório Intercorrências clínicas (DM ou IC descompensados) Mal estar geral Razões psicossociais: alcoolismo, deficiência mental, falta de moradia, retratamento.

Tratamento Tuberculose Após início do tratamento 100% dos pacientes não estão mais bacilíferos em 15 dias ( períodos de isolamento) Se o esquema for interrompido após 30 dias do início ou antes dos 6 meses do tratamento ou então houver recidiva: reiniciar o esquema IR Rifampicina é a droga de maior potência, então qualquer esquema que não a possua deve ser prolongado por 12 meses Acompanhamento do tratamento deve ser realizado no 2º, 4º, 6º mês com baciloscopia

Tratamento Tuberculose HEPATOPATIAS: Provavelmente a Pirazinamida Z é a mais hepatotóxica das 3 drogas (RHZ) Se ICTERÍCIA e >ENZIMAS: suspende-se as drogas por 5 dias e após reinicia-se uma a uma (H->Z->R)

Tratamento Tuberculose IMPORTANTE: O Tratamento supervisionado é recomendável para aumentar a adesão, diminuindo abandonos, elevando as taxas de cura e, portanto, interferindo na transmissão e no risco de desenvolvimento de resistência aos medicamentos Resistência dos antituberculosos no BRASIL aumentou de 1997 para 2007 : R: 0,2% 1,5% H:3,7%6%

Tratamento Tuberculose

Tratamento Tuberculose III diretrizes out 2009: propõem Para os casos de coinfecção TB\HIV-AIDS que necessitem de terapia ARV incompatível com o uso de R (inibidores de protease), a rifabutina estará disponível para a composição do esquema básico, no lugar da R. Para adultos, a adição do E no esquema básico na 1ª fase (2RHZE/4RH): por causa da resistência crescente a R e H Em crianças < 10 anos não se adiciona o E pela dificuldade de identificar precocemente a neurite ótica (reação adversa ao uso do E) nessa faixa etária. Formulações em comprimido único: simplicidade para aumentar a adesão

PREVENÇÃO DA TUBERCULOSE EM PEDIATRIA BCG e QUIMIOPROFILAXIA

BCG

Prevenção: BCG BCG- Bacilo de Calmette-Guérin é derivada de uma cepa do Mycobacterium bovis atenuada; Confere quase 100% de proteção contra as manifestações graves da primoinfecção (meningite e disseminação hematogênica) Não evita a infecção pelo Mtb Imunidade por 10 a 15 anos Não protege os indivíduos já infectados – países com alta prevalência devem vacinar o mais precoce possível

Prevenção: BCG Estudos recentes no Brasil demonstraram proteção em escolares de 33% para formas pulmonares 48% contra formas extra-pulmonares

Prevenção: BCG INDICAÇÕES: RN, sempre que possível na maternidade, se P≥2 kg e sem intercorrências clínicas. RN filhos de mães com AIDS. Crianças HIV+ ou filhos de mães com AIDS, assintomáticas. contatos de doentes com hanseníase - devem receber duas doses da vacina BCG.

Prevenção: BCG Contra- Indicações relativas: RN < 2 Kg; Afecções dermatológicas graves; Uso de imunossupressores; Contra- Indicações absolutas: HIV + adulto; Crianças HIV + sintomáticas; Imunodeficiência 1ª com acometimento de cél T.

Prevenção: BCG Não provoca reação geral (febre e mal estar); Linfoadenomegalia axilar não supurada – normal. Evolução: 2ª semana–zona endurecida de 3 a 9 mm; 6ª semana–amolecimento do centro e formação de crosta; 8ª a 10ª semana–queda da crosta com exposição de úlcera, Até 6 meses-cicatriz plana

Prevenção: BCG Reações adversas: raras e resultam de técnica imperfeita: aplicação profunda (subcutânea), inoculação de dose excessiva ou contaminação. Abscesso úlceras de tamanho exagerado gânglios flutuantes e fistulizados. Isoniazida 10mg Kg/dia até regressão da lesão Abscessos frios e gânglios flutuantes podem ser puncionados, mas não devem ser incisados.

Prevenção: BCG REVACINAÇÃO: Não traz proteção adicional Indicada 1 única revacinação somente em: contatos de hanseníase crianças que não apresentarem cicatriz vacinal 6 meses após a primovacinação, sendo prioritária em < 5 anos.

Quimioprofilaxia

Prevenção: quimioprofilaxia PRIMÁRIA: prevenir infecção em pessoa não infectada, indicação única: RN contatos de adultos com doença ativa Isoniazida 10mg/kg/dia (máx 300mg/d)por 3 meses seguido de PPD PPD + (≥10mm ou ≥5 mm emHIV+): H por mais 3 meses PPD - :supender QPX e vacinar BCG

Prevenção: quimioprofilaxia SECUNDÁRIA: TRATAMENTO DA TUBERCULOSE LATENTE: prevenir doença em pessoa infectada Indicações...

Prevenção: quimioprofilaxia

Bibliografia IIConsenso brasileiro de Tuberculose – diretrizes brasileiras para tuberculose de 2004 III Diretrizes para Tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia -2009 Tuberculosis disease in children –UpToDate Janeiro 2010 Pediatria: Diagnóstico e tratamento – José Paulo Ferreira

UFA!!!!!! Brigada!!!!!