Atenção básica

Atenção básica: conceito MS “A Atenção Básica é um conjunto de ações, de caráter individual e coletivo, situadas no primeiro nível de atenção dos sistemas de saúde, voltadas para a promoção da saúde, a prevenção de agravos, o tratamento e a reabilitação.” (MS)

Atenção primária A atenção ambulatorial de primeiro nível - serviços de primeiro contato do paciente com o sistema de saúde, direcionados a cobrir as afecções e condições mais comuns, e resolver a maioria dos problemas de saúde de uma população. Não há uniformidade no emprego do termo atenção primária à saúde (primary health care) três linhas principais de interpretação: i) programa seletivo com cesta restrita de serviços ii) um dos níveis de atenção correspondendo aos serviços ambulatoriais médicos de primeiro contato não especializados (WHO,1996) incluindo ou não amplo espectro de ações de saúde pública e de serviços clínicos direcionados a toda a população iii) concepção abrangente de modelo assistencial e de organização do sistema de saúde (Starfield,1998, 2002; Mendes, 1996).

Atenção primária – concepções : Starfield (2002) 4 atributos da APS garantia destes atributos está inter-relacionada Primeiro contato: porta de entrada, gatekeeper Longitudinalidade: continuidade da relação clínico-paciente ao longo da vida independente da presença ou ausência de doença Abrangência ou integralidade: reconhecimento de amplo espectro de necessidades, a partir da consideração dos âmbitos orgânicos, psíquicos e sociais da saúde dentro dos limites de atuação do pessoal de saúde Coordenação / integração: das diversas ações e serviços necessários para resolver necessidades menos freqüentes e mais complexas. 3 orientações: enfoca a família, têm competência cultural, direcionado para a comunidade.

Atenção primária – concepções: Alma Ata 1978 atenção à saúde essencial, baseada em métodos e tecnologias práticas, cientificamente comprovadas e socialmente aceitáveis, acesso garantido a todas as pessoas e famílias da comunidade mediante sua plena participação, a um custo que a comunidade e o país possam suportar. Integra o sistema nacional de saúde, do qual constitui-se como função central, e faz parte do desenvolvimento social e econômico global da comunidade; representa o primeiro nível de contato de indivíduos, da família e da comunidade com o sistema de saúde, levando a atenção à saúde o mais próximo possível de onde as pessoas residem e trabalham primeiro elemento de um processo permanente de assistência sanitária (Carta da Conferência de Alma Ata 1978 apud MS, 2001). PHC X Selective PHC (Cueto) influência chinesa; embate URSS x China

Atenção básica: conceito MS Observa-se mudança da concepção desde a NOB 1996 – primeiro nível “A Atenção Básica é um conjunto de ações, de caráter individual e coletivo, situadas no primeiro nível de atenção dos sistemas de saúde, voltadas para a promoção da saúde, a prevenção de agravos, o tratamento e a reabilitação.” (MS, 2002) Pactos pela saúde 2006: Política Nacional de Atenção Básica – abrangente incorpora atributos de APS propostos por Starfield (2002) Ligia Giovanella

Atenção básica: conceito MS Política Nacional de Atenção Básica Ponto de contato preferencial e porta de entrada do sistema de saúde tem como fundamentos: 1) o acesso universal e contínuo a serviços de saúde de qualidade e resolutivos; 2) a efetivação da integralidades em suas várias dimensões articulando: ações programáticas e de atendimento à demanda espontânea, ações de promoção da saúde, prevenção de agravos, tratamento e reabilitação e coordenando o cuidado na rede de serviços; 3) o desenvolvimento de relações de vínculo e responsabilização entre as equipes e a população garantindo a longitudinalidade; 4) valorização dos profissionais de saúde; 5) realização de avaliação e monitoramento sistemático dos resultados; e 6) estímulo à participação popular e controle social (MS, 2006:10-11).

Década de 1990 – implementação do SUS Implementação do SUS regulamentada por meio de portarias ministeriais que definiram mecanismos para a descentralização: Normas Operacionais Básicas do SUS (NOB 91 , NOB 93, NOB 96) NOB 1996 (1998) Substitui o modelo de alocação de recursos financeiros federais para estados e municípios por meio de convênios e de pagamento por produção de serviços – para transferências diretas do Fundo Nacional de Saúde para os fundos municipais e estaduais Institui o Piso de Atenção Básica (PAB) repasse fundo a fundo per capita e incentivos financeiros para o Programa de Saúde da Família (PSF) e Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) Responsabilização dos governos municipais pela Atenção Básica PAB - incentivos federais para expansão da cobertura de atenção básica e mudança do modelo assistencial - forte indução federal e adesão municípios – no ano 2000 99% dos municípios já tinham aderido e recebiam os repasses financeiros

Atenção básica Brasil - Atenção básica – responsabilidade municipal NOB/SUS 1/96 – implantação 1998 GPAB, GPSM Piso de atenção básica: maior autonomia gestor local e maior eqüidade na distribuição de recursos PAB fixo (10 a 18 reais – 23 reais/hab/ano) per capita – repasses fundo a fundo mensais 1/12 obrigatoriedade de alimentação dos sistemas de informação (2 meses suspende) PAB variável PACS (paga um salário mínimo/ACS/mês) PSF (28 a 54 mil/ano/ESF) Assistência farmacêutica básica (1 real/hab/ano exige contrapartida) Programa de combate às carências nutricionais (SIS Vig alimentar e Nutricional) Ações básicas de vig sanitária Ações de vig epidemiológica e ambiental

Atenção básica Repasses para conta FMS – PAB PAB variável segundo política Nacional de AB 2006 PACS PSF Saúde Bucal – SB (R$ 1700 – 2.200/ESB/mês; R$ 7.000 implantação) Compensação de especificidades regionais; definidas por CIBs Saúde indígena Saúde no Sistema Penitenciário Repasses para conta FMS – PAB PAB fixo – repasse automático PAB Variável Obrigatoriedade de alimentação do SIAB SES comunica até dia 15 n º ESF etc) N º máximo ESF por município = pop/2400 N º máximo ACS =pop/400 (Norte + pop área rural) Duas modalidades de financiamento para ESF: Municípios com IDH até 0,7; PITS, quilombolas, assentamentos = R$ 8.100,00 /mês As outras ESF = R$ 5.400,00/mês ACS = R$ 350,00/mês Implantação ESF R$20.000

Atenção básica Atenção básica ampliada – NOAS: ampliação das responsabilidades municipais Controle da tuberculose (130 mil casos novos e 6 mil óbitos ao ano) Eliminação da hanseníase (4,88/10 mil) Controle da hipertensão arterial – 1ª 20% pop adulta(Cardio vasc principal causa de óbito - 28%) Controle da diabetes melittus (7,6% pop de 30 a 69 anos) Saúde da criança Saúde da mulher Saúde bucal (incentivo específico)

Antecedentes do Programa Saúde da Família no Brasil Atenção primária no Brasil Anos 1920 – primeiros centros de saúde voltados para o controle de doenças selecionadas – sanitarismo campanhista – Rio de Janeiro Anos 1940 – Serviço Especial de Saúde Pública – serviços de APS que articulavam prevenção e tratamento para doenças infecciosas e carenciais Anos 1960 SES - Centros de saúde – programas de saúde públicas especialmente focalizados no grupo materno infantil Expansão nos anos 1970 região nordeste – PIASS – aumento importante das UBS medicina previdenciária ambulatorial especializada Expansão nos anos 1980 – Ações Integradas de Saúde SUS – descentralização – responsabilização governos municipais

Cronologia do Programa Saúde da Família no Brasil Final década de 1980 - início da experiência de Agentes Comunitários de Saúde – 1987 – Ceará parte de programa de emergência de combate à seca – redução MI - 1991 - Criação oficial do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) pelo MS. = APS seletiva 1994 Criação do Programa Saúde da Família (PSF). Primeiro documento oficial “Programa Saúde da Família: dentro de casa”. Criação de procedimentos vinculados ao PSF e ao PACS na Tabela do SIA/SUS. 1996 NOB 01/96 – Definição de novo modelo de financiamento para a atenção básica à saúde com vistas à sustentabilidade financeira desse nível de atenção. PAB fixo per capita e PAB variável 1997 Implantação dos Pólos de Capacitação, Formação e Educação Permanente de Recursos Humanos para Saúde da Família. Segundo documento oficial “PSF: uma estratégia para a reorientação do modelo assistencial”, dirigido aos gestores e trabalhadores do SUS e instituições de ensino. O PACS e PSF são incluídos na agenda de prioridades da política de saúde. Publicação da Portaria MS/GM n.º 1.882, criando o Piso de Atenção Básica (PAB). Publicação da Portaria MS/GM n.º 1.886, com as normas de funcionamento do PSF e do PACS.

Cronologia do Programa Saúde da Família no Brasil 1998 O PSF passa a ser considerado estratégia estruturante da organização do sistema de saúde. Início da transferência dos incentivos financeiros ao PSF e ao PACS, do Fundo Nacional de Saúde para os Fundos Municipais de Saúde. Definição, pela primeira vez, de orçamento próprio para o PSF, estabelecido no Plano Plurianual. 1999 Realização do 1.º Pacto da Atenção Básica. Edição da Portaria n.º 1.329 que estabelece as faixas de incentivo ao PSF por cobertura populacional. 2000 Criação do Departamento de Atenção Básica para consolidar a Estratégia de Saúde da Família.

Cronologia do Programa Saúde da Família no Brasil 2001 Edição da “Norma Operacional da Assistência à Saúde – NOAS/01”, ênfase na qualificação da atenção básica. Incorporação das ações de saúde bucal no PSF. 2003 Transferência do DAB para a SAS/MS – integração Início da execução do Programa de Expansão e Consolidação da Estratégia de Saúde da Família (Proesf).

Programa de Saúde da Família Início 1994 Implantação inicial como mais um programa voltado para extensão de cobertura assistencial Características de seletividade nos serviços ofertados e focalização ao priorizar populações em situação de maior risco social (Relatório BM 1993) Desde 1998: estratégia estruturante dos sistemas municipais de saúde, visando reorientar o modelo assistencial e imprimir uma nova dinâmica na organização dos serviços e ações de saúde Gradualmente ganhou importância na política nacional

Programa de Saúde da Família Princípios Caráter substitutivo dos modelos assistenciais de APS no país programas de saúde pública atendimento à demanda espontânea Integralidade Intersetorialidade: trabalho intersetorial, integrando projetos sociais e setores afins, voltados para a promoção da saúde territorialização – adscrição de clientela equipe multiprofissional – demanda estruturada responsabilização e vínculo: participação na dinâmica social das famílias assistidas e da comunidade participação social - participação da comunidade no planejamento, execução e avaliação das ações

Programa de Saúde da Família (MS Coordenação de AB/SAS Afra) A Saúde da Família constitui uma estratégia para a organização e fortalecimento da Atenção Básica como o primeiro nível de atenção à saúde no SUS Procura o fortalecimento da atenção por meio da ampliação do acesso, a qualificação e reorientação das práticas de saúde embasadas na Promoção da Saúde (MS - Afra)

Programa de Saúde da Família Unidade de Saúde da Família (USF) porta de entrada preferencial ao sistema local primeiro nível de atenção – integração à rede de serviços mais complexos. Recomenda-se que cada equipe fique responsável por 600 a 1.000 famílias (2.400 a 4.500 habitantes). A ESF deve: conhecer as famílias do seu território de abrangência identificar os problemas de saúde e as situações de risco existentes na comunidade elaborar programação de atividades para enfrentar os determinantes do processo saúde/doença desenvolver ações educativas e intersetoriais relacionadas com os problemas de saúde identificados prestar assistência integral às famílias sob sua responsabilidade no âmbito da Atenção Básica.

Princípios da estratégia de Saúde da Família (MS- Afra) ADSCRIÇÃO DE CLIENTELA Definição precisa do território de atuação TERRITORIALIZAÇÃO Mapeamento da área, compreendendo segmento populacional determinado DIAGNÓSTICO DA SITUAÇÃO DE SAÚDE DA POPULAÇÃO Cadastramento das famílias e dos indivíduos, gerando dados que possibilitem a análise da situação de saúde do território PLANEJAMENTO BASEADO NA REALIDADE LOCAL Programação das atividades segundo critérios de risco à saúde, priorizando solução dos problemas

Características do processo de trabalho da SF (MS Afra) INTERDISCIPLINARIDADE Trabalho interdisciplinar, integrando áreas técnicas e profissionais de diferentes formações VINCULAÇÃO Participação na dinâmica social das famílias assistidas e da própria comunidade COMPETÊNCIA CULTURAL Valorização dos diversos saberes e práticas na perspectiva de uma abordagem integral e resolutiva, possibilitando a criação de vínculos de confiança com ética, compromisso e respeito

Características do processo de trabalho da SF PARTICIPAÇÃO SOCIAL Participação da comunidade no planejamento, execução e avaliação das ações INTERSETORIALIDADE Trabalho intersetorial, integrando projetos sociais e setores afins, voltados para a promoção da saúde FORTALECIMENTO DA GESTÃO LOCAL Apoio a estratégias de fortalecimento da gestão local.

Composição Básica da ESF atual SAÚDE DA FAMÍLIA Composição Básica da ESF atual Médico (generalista?) Enfermeiro Auxiliares de enfermagem Agentes comunitários de saúde (morador - elo entre UBS e pop - VD) Cirurgião-Dentista Auxiliar de consultório dentário e/ou Técnico de higiene dental

Saúde da família Pretende implantar novo modelo assistencial “formas de organização das relações entre sujeitos profissionais de saúde e usuários, mediadas por tecnologias utilizadas no processo de trabalho em saúde cujo objetivo é intervir sobre problemas e necessidades de saúde ind e coletivas(Paim, 1998;Teixeira, 2003) Caráter substitutivo da AB tradicional organizada por programas ou de simples atendimento à demanda espontânea Demanda estruturada: prioridade para grupos de risco

Evolução do Número de Equipes de Saúde da Família Implantadas BRASIL - 1994 – MARÇO/2005 ESF FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica

Prioridades do Ministério da Saúde para 2005 (Mensagem Presidencial) Saúde da Família – implantação de 3.400 novas equipes, atingindo 25 mil equipes com 206 mil agentes comunitários atuando em todo o país, cobrindo cerca de 65% da população. Continuidade do Projeto de Expansão da Saúde da Família (PROESF), para aumentar a cobertura em grandes centros urbanos (Municípios com + 100 mil hab.) Ligia Giovanella

Meta e Evolução do Número de Equipes de Saúde da Família Implantadas BRASIL - 1994 – ABRIL/2007 FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica 27

Evolução do Número de Municípios com Equipes de Saúde da Família Implantadas BRASIL - 1994 –ABRIL/2007 MUNICÍPIOS FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica 28

Evolução do Número de Municípios com Equipes de Saúde da Família Implantadas BRASIL - 1994 - MARÇO/2005 MUNICÍPIOS FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica

Evolução do Número de Agentes Comunitários de Saúde Implantados BRASIL - 1994 - MARÇO/2005 ACS FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica

Evolução da População Coberta por Equipes de Saúde da Família Implantadas – BRASIL 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 0% 0 a 25% 25 a 50% 50 a 75% 75 a 100% FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica 31

Evolução da População Coberta por Equipes de Saúde da Família Implantadas – BRASIL 2006 0% 0 a 25% 25 a 50% 50 a 75% 75 a 100%

Situação de Implantação de Equipes de Saúde da Família, Saúde Bucal e Agentes Comunitários de Saúde BRASIL, MARÇO/2005 Nº EQUIPES – 21.638 Nº MUNICÍPIOS - 4.631 Nº AGENTES – 193.950 Nº MUNICÍPIOS - 5.110 Nº EQUIPES DE SAÚDE BUCAL – 9.441 Nº MUNICÍPIOS – 3.245 ESF/ACS/SB ESF/ACS ACS ESF SEM ESF, ACS E ESB FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica

Situação de Implantação de Equipes de Saúde da Família, Saúde Bucal e Agentes Comunitários de Saúde BRASIL, ABRIL/2007 Nº ESF – 27.264 Nº MUNICÍPIOS - 5.122 Nº ACS – 219.970 Nº MUNICÍPIOS - 5.308 Nº ESB – 15.617 Nº MUNICÍPIOS – 4.368 ESF/ACS/SB ESF/ACS ACS SEM ESF, ACS E ESB FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica 34

Evolução da População Coberta por Equipes de Saúde da Família Implantadas BRASIL - 1994 – ABRIL/2007 FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica 35

Meta e Evolução do Número de Agentes Comunitários de Saúde Implantados BRASIL - 1994 - ABRIL/2007 (X 1.000) FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica 36

Evolução do Número de Municípios com Agentes Comunitários de Saúde Implantados BRASIL - 1994 - ABRIL/2007 MUNICÍPIOS FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica 37

Evolução da População Coberta por Agentes Comunitários de Saúde Implantados BRASIL - 1994 - ABRIL/2007 FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica 38

Evolução do Número de Equipes de Saúde Bucal BRASIL - 2001 - ABRIL/2007 FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica 39

Evolução da População Coberta por Equipes de Saúde Bucal BRASIL - 2001 - ABRIL/2007 FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica 40

Fonte: SIAB – Sistema de Informações da Atenção Básica 41

Evolução dos Recursos Financeiros do PAB - Piso de Atenção Básica BRASIL – 2000 – 2007 (x R$ 1.000.000,00) (*) A fração Variável é composta pelo PACS – Programa Agentes Comunitários de Saúde; PSF – Programa Saúde da Família; e ESB – Equipes de Saúde Bucal. (**) Orçamento. (***) Conforme PLOA 2007 FONTE: Fundo Nacional de Saúde. 43

Incentivos Financeiros Federais Transferidos à Saúde da Família, Agentes Comunitários de Saúde e Saúde Bucal ANO ORÇAMENTO EXECUÇÃO % EXECUTADO 1998 R$ 201.000.000,00 R$ 143.763.058,42 71,52 1999 R$ 378.999.286,00 R$ 306.583.162,50 80,89 2000 R$ 680.000.000,00 R$ 648.500.575,97 95,37 2001 R$ 970.000.000,00 R$ 857.778.827,63 88,43 R$ 1.350.000.000,00 R$ 1.204.978.139,88 89,25 R$ 1.680.000.000,00 R$ 1.655.722.702,97 98,55 R$ 2.071.000.000,00 R$ 2.071.000.000,00 100,00 2005 R$ 2.349.794.994,00

Gasto MS com AB Incentivos federais AB- forte indução federal e adesão municípios % gastos AB no conjunto dos gastos do MS 1998= 15,7% = 2,758 bilhões (MS=17,6 bi em R$ de 2003) 2003=25,7% =4,6 bilhões (MS= 17,9 bi) Aumento da participação do PAB variável 1998 PAB fixo = 13% e PAB variável 2% 2003 PAB fixo= 11% e PAB variável 14% Fonte: Ugá e Marques, 2005 – Saúde e Democracia 2006 – PAB variável 3,24 bi - PAB fixo 2,47 Bi

Atenção Básica no Brasil - desafios Implementar novo modelo assistencial Não uniformidade na implementação do Saúde de Família: programa paralelo, com superposição de redes assistenciais e correspondendo às críticas de focalização e seletividade com cesta mínima estratégia de mudança do modelo assistencial – porta de entrada e base para reorganização do sistema de atenção e investimento nos demais níveis de complexidade Constituir a APS como porta de entrada preferencial

Atenção Básica no Brasil - desafios Integração aos demais níveis de complexidade: problemas de acesso e insuficiente oferta de atenção especializada e de adequados mecanismos de referência Articulação e cooperação intermunicipal para garantia da integralidade da atenção – diversidade dos 5.560 municípios brasileiros pequeno porte dos municípios 73% até 20 mil habitantes ausência de economia de escala para garantir oferta de serviços complexos e especializados baixa capacidade de gestão do sistema e de regulação de prestadores Reduzir desigualdades no acesso e utilização

Número de consultas médicas (SUS) por habitante ao ano por região Brasil, 1996, 2001 e 2003 Região 1996 2001 2003 Região Norte 1,36 1,63 1,86 Região Nordeste 2,01 2,19 2,33 Região Sudeste 2,58 2,79 2,86 Região Sul 1,97 2,35 2,36 Região Centro-Oeste 2,12 2,41 Total 2,21 2,44 2,53 Fonte: IDB - Indicadores Básicos de Saúde. Disponível em www.datasus.gov.br

Atenção Básica no Brasil - desafios Os resultados positivos de algumas das experiências municipais sugerem a potencialidade de mudança no modelo assistencial, contudo, o sucesso dependerá: manutenção de incentivos financeiros federais adequada política de recursos humanos que permita a fixação dos profissionais de saúde e proporcione satisfação no trabalho ampliar a formação de médicos generalistas – 2002 reconhecimento Medicina da Família e da Comunidade como especialidade pelo CFM políticas de formação profissional e de educação permanente adequadas para o desenvolvimento de suas amplas atribuições em atenção primária em saúde além de iniciativas municipais competentes para enfrentar a diversidade existente no país e para implementar políticas intersetoriais promotoras da saúde

Pesquisa Avaliação da implementação do PSF em grandes centros urbanos – dez estudos de caso Estudos de caso: pesquisa abrangente em profundidade da singularidade de cada município com exploração intensa a partir de fontes diversificadas com metodologia qualitativa e quantitativa Problemas analisados a partir da experiência e percepção dos gestores, dos profissionais das ESF e dos usuários Entrevistas semi-estruturadas com o gestor municipal, gerentes e conselheiros municipais de saúde representantes dos usuários (~100 entrevistas) Questionários de auto preenchimento para os integrantes das Equipes de Saúde da Família em 8 municípios (2.576 profissionais responderam) Questionário aplicado por entrevistador em famílias usuárias do PSF (100 nos estudos piloto e 240 famílias por município = 1.640 famílias)

Capacidade instalada: tipos de unidades do PSF Mini-postos de saúde em imóveis alugados ou cedidos: cerca da metade ou mais das USF em seis casos estudados novos insuficiência de espaço para realização de atividades recomendadas (tais como grupo, imunização) e exigindo revezamento de profissionais da ESF dentro e fora da USF em razão da existência de apenas um consultório. potencial menor sustentabilidade do PSF Unidades básicas preexistentes (Aracaju, Campinas, Vitória e Palmas), observou-se melhor estrutura física e administrativa e facilidades na constituição da USF como porta de entrada ESF inquilinas em cômodo de unidade básica preexistente sem reorganização da atenção na unidade e atuação não articulada, observando-se maior possibilidade de conflito com profissionais da rede

Tipos de unidades do PSF, dezembro de 2001 AVALIAÇÃO DA IMPLEMENTAÇÃO DO PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA EM GRANDES CENTROS URBANOS CAPACIDADE INSTALADA Tipos de unidades do PSF, dezembro de 2001 Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ * postos de saúde rurais reativados ** Parte das unidades em processo de conversão e em outra parte as ESF “coabitavam” com o atendimento tradicional.

CONCEPÇÃO MODELO IMPLEMENTADO Estratégia de mudança do modelo assistencial na rede básica com substituição da rede básica preexistente total ou parcial extensão de cobertura em áreas desassistidas em novas unidades Programa paralelo com superposição de redes básicas Formato de gerência coordenação PSF específica (7 casos) única para toda a rede básica

Em seis municípios foi implantado como estratégia contudo com diversas singularidades E em quatro como programa paralelo com superposição de redes

Concepção modelo implementado – singularidades Em Vitória da Conquista, o PSF foi implementado como estratégia de mudança de modelo assistencial e desencadeou a organização da rede assistencial do SUS com criação de mecanismos e estruturas de referência e de regulação, e, promoveu expansão de cobertura. Em Vitória, foi realizado processo de transição para a conversão de unidades básicas tradicionais em USF, no qual os profissionais da unidade básica foram substituídos gradualmente com período de convivência em uma mesma unidade dos dois modelos.

Concepção modelo implementado – singularidades Em Aracaju (acesso e responsabilização), o PSF foi implantando enquanto estratégia com substituição quase total das unidades básicas tradicionais. O modelo concebido incluiu na unidade básica profissionais de apoio que dão suporte para o acolhimento e realizam ações individuais, atendendo a demanda espontânea. Em Campinas (AB integral: promoção, clínica e autocuidado), ocorreu substituição parcial com reorganização das especialidades básicas internamente à unidade para apoiar a ESF, constituindo-se um segundo nível de atenção dentro da própria USF.

Concepção modelo implementado Em síntese, não há uniformidade quanto às modalidades do Saúde de Família implementadas: Em parte dos casos constitui programa paralelo com superposição de redes assistenciais e correspondendo às críticas de focalização e seletividade com cesta mínima ‘promocional.

Concepção modelo implementado Quando adotado como estratégia de mudança do modelo assistencial, o Saúde da Família: desencadeou tentativas de reorganização do sistema de atenção; em alguns municípios investiu-se nos demais níveis de complexidade, contudo em diversas situações de modo insuficientes, permanecendo problemas de acesso e integração aos demais níveis de complexidade. Em programas consolidados com cobertura elevada da população municipal, o investimento nos demais níveis de complexidade é fator crucial para garantir atenção integral.

Serviço de primeiro contato (gatekeeper) USF como porta de entrada do sistema de saúde Acesso das famílias à ESF/USF Utilização da USF/ESF pelas famílias cadastradas Serviço de procura regular das famílias adscritas famílias que em geral procuram a USF serviço de saúde procurado no último mês frente à necessidade de atenção Percepção dos integrantes da ESF sobre a porta de entrada

Serviço de primeiro contato (gatekeeper) USF como porta de entrada do sistema de saúde Para funcionar como porta de entrada, a USF deve ser: acessível: acessibilidade financeira, geográfica, temporal e cultural constituir-se em serviço de procura regular: utilização do serviço por parte dos usuários a cada novo episódio e servir de filtro e ponto de entrada do fluxo pela rede assistencial na busca, coordenada pelo generalista, da melhor opção de assistência disponível para cada necessidade. exigência e realização de encaminhamento dos profissionais de atenção primária para acesso à atenção especializada

AVALIAÇÃO DA IMPLEMENTAÇÃO DO PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA EM GRANDES CENTROS URBANOS Nas cidades estudadas as USF eram acessíveis e conhecidas pelas famílias cadastradas. A grande maioria das famílias adscritas ao PSF (>90%) afirmou conhecer o local onde funciona o PSF nos municípios estudados, exceto Goiânia. Entre as famílias que conheciam a localização da USF, mais de 90% afirmaram ser fácil chegar ao local e se deslocavam a pé até a unidade.

Serviço de primeiro contato (gatekeeper) USF como porta de entrada do sistema de saúde Proporção de famílias que em geral procuram a ESF/USF quando precisam de atendimento por profissional de saúde metade ou mais das famílias informaram que geralmente procuram a ESF/USF para atendimento em: Vitória da Conquista (77%), Aracaju (62%), Vitória (56%), e Palmas (52%) municípios em que o PSF foi concebido como programa paralelo apresentaram as menores proporções de serviço em geral procurado pela população adscrita: Manaus (26%), Brasília (31%) e Goiânia (33%).

Serviço de primeiro contato (gatekeeper) USF como porta de entrada do sistema de saúde Menores proporções de famílias procuraram a USF/ESF frente a mal-estar ou episódio de doença nos 30 dias anteriores à pesquisa Maiores proporções de procura da USF na experiência de uso recente: Aracaju (61%), Vitória (40%), e Palmas (39%) Apenas um quinto das famílias cadastradas havia procurado a ESF/USF em Camaragibe (20%), Brasília (23%) e Manaus (24%) Embora a maior parte dos episódios não fossem graves, os serviços mais procurados foram serviços de urgência. Camaragibe 32%  Centro de Saúde com serviço de urgência; Vitória da Conquista 30%  hospital; Manaus (30%) e Brasília (28%)  pronto-socorro Postos e centros de saúde continuavam sendo procurados em Manaus (22%), Brasília (19%), Goiânia (14%), indicando existência de paralelismo de redes básicas

Em azul PSF Mostrar Aracaju Palmas AVALIAÇÃO DA IMPLEMENTAÇÃO DO PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA EM GRANDES CENTROS URBANOS Primeira coluna serviços geralmente procurados segunda coluna nos últimos 30 dias. Em azul PSF Mostrar Aracaju Palmas

AVALIAÇÃO DA IMPLEMENTAÇÃO DO PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA EM GRANDES CENTROS URBANOS Mostrar Aracaju

Integração PSF à rede assistencial SUS O conjunto de critérios analisados evidencia que na maior parte dos municípios estudados as USF ainda não se tornaram a porta de entrada de um sistema de atenção à saúde integrado, embora iniciativas de articulação estejam em curso. Os resultados sugerem que nas localidades onde ocorreu substituição de rede básica tradicional por saúde da família há maior probabilidade da ESF/USF constituir-se em fonte habitual de atenção (Aracaju, Palmas, Vitória). Nos municípios em que o PSF foi implantado como programa observou-se atuação paralela à atenção básica tradicional, a qual também não funcionava como filtro obrigatório para atenção especializada que podia ser acessada diretamente.

Integração PSF à rede assistencial SUS A baixa proporção de procura da USF frente a episódio de doença pode estar relacionada a: barreiras de acesso decorrentes de horários de funcionamento, adscrição ao local de moradia e não de trabalho, às dificuldades em garantir atendimento à demanda espontânea e aos grupos não prioritários, e à implantação recente do serviço. Os resultados indicam ser necessário repensar horários de funcionamento das unidades e estabelecer fluxos de informação e referência entre os serviços de urgência/pronto-atendimento e as ESF/USF Parte das dificuldades evidenciadas para referência esteve condicionada pela insuficiência de oferta para algumas especialidades e de disponibilidade financeira, contudo, a diversidade de resultados dos casos analisados sugere leque de opções gerenciais e organizacionais nos limites de governabilidade dos gestores locais para maior integração.

AB e a organização do SUS municipal Necessária articulação e cooperação intermunicipal para garantia da integralidade da atenção dada a imensa diversidade populacional dos 5 560 municípios brasileiros (2002) 48% dos municípios com até 10 000 habitantes abrigam apenas 8% da população. 25% dos municípios brasileiros tinham menos de 5 mil habitantes; 48% tinham até 10 mil habitantes 73% tinham até 20 mil habitantes 90% tinham até 50 mil habitantes; 95% dos municípios abrigavam uma população de até 100 mil habitantes 226 cidades têm acima de 100 000 habitantes 0,6% dos municípios com mais de 500 000 habitantes concentram 28% da população

Municípios brasileiros % municipios População 2000 < 5 mil hab. 25% <10 mil hab. 48% Pop. 13,5 milhões Até 20 mil hab. Até 50 mil hab. 73% 90% Pop. 34 milhões > 1 milhão hab. 11 cidades Pop. 29 milhões Total municípios 5.507 Pop. 169,5 milhões

AB e a organização do SUS municipal pequeno porte dos municípios baixa capacidade de gestão e planejamento do sistema baixa capacidade de regulação de prestadores (monopólio do prestador único); baixa capacidade de contratualização / acompanhamento e controle dos contratos ausência de economia de escala para garantir oferta de serviços complexos e especializados dificuldade de construção de redes assistenciais adequadas

Condições de habilitação municípios NOB 93 1998 NOB 96 2000 % Total municípios Incipiente 2.367 - Parcial/ Plena atenção básica 616 4.927 89,5% Semi-plena/ Plena sistema municipal 144 523 9,5% Total habilitados Total de municípios em 2005 2005 - GPSM NOB 2005 - GPSM NOAS 3.127 5.450 430 224 99,0% 5.560 11,76

Tabela 1 – Estimativa dos valores mínimos definidos pela EC 29 – Em R$ bilhões Tabela 1 – Estimativa dos valores mínimos definidos pela EC 29 – Em R$ bilhões – Aquilas Mendes, 2005   Valor PIB-IBGE Diferença Anos Empenhado Variação Valor Mínimo Acumulada (a) PIB (*) em % (b) (b) - (a) R$ milhões 1999 18.353 2000 20.351 5,00 19.271 2001 22.474 13,08 23.013 539 2002 24.736 8,85 25.050 314 853 2003 27.181 12,29 28.128 947 1.800 2004 32.703 15,61 32.520 -183 1.617 2005 36.478 (**) 13,69 37.180 702 2.319 Fonte Aquilas Mendes, maio 2005 Valor empenhado com Ações e Serviços Públicos de Saúde pelo MS (excluindo as despesas com Dívida, Inativos, e aquelas financiadas pelo Fundo de Combate e Erradicação da Pobreza). Aplicação mínima de acordo com a EC 29 com base na Decisão 143/2000 do TCU, que confirma o entendimento do documento “Parâmetros Consensuais”, incorporados na Resolução 322/2003 do Conselho Nacional de Saúde, na segunda diretriz, estabelecendo que a variação nominal do PIB deve ser aplicada sobre o montante empenhado no ano anterior caso seja igual ou superior ao mínimo estabelecido pela EC 29 para o ano anterior; caso contrário, ou seja, em caso de descumprimento do limite mínimo estabelecido para o ano anterior, aplica-se o percentual sobre esse limite mínimo. (*) Variação nominal do PIB-IBGE revisto em relação ao ano anterior em %. (**) Valor referente ao Orçamento (Lei + Crédito) do Ministério da Saúde.