ABORDAGEM NUTRICIONAL DA CRIANÇA PORTADORA OU EXPOSTA AO VÍRUS HIV PROF. ANA LÚCIA PIRES AUGUSTO UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE

O VÍRUS HIV Retrovírus: - Camada lipídica externa com glicoproteínas - Capa protéica (PTN p24) 2 cadeias de RNA - Enzimas para a replicação – transcriptase reversa e a integrase Retrovírus normalmente grupo de mais difícil destruição

Replicação viral Ligação da GP 120 com receptores da membrana da célula alvo (CD4+) Vírus penetra no citoplasma, liberando o seu genoma – transformado pela transcriptase reversa em uma molécula de DNA DNA formado é acoplado ao material genético da célula alvo O vírus se utiliza da carga cromossômica da célula para se replicar

Ação do vírus após colonização das células CD4+ Um dos mais difíceis de serem combatidos O HIV desativa genes que mantêm a homeostase intracelular; Bloqueia a síntese de proteínas essenciais ao metabolismo celular; Suprime genes que reparam as alterações do DNA Danos não reparados – apoptose das células CD4+ ↓ ↓ ↓ IMUNOSSUPRESSÃO INFECÇÕES SECUNDÁRIAS e/ou OPORTUNISTAS

BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO DA AIDS – janeiro a junho de 2008 De 1980 a junho de 2008 – 506.499 casos de AIDS Gestantes infectadas desde 2000 – 41.777 Menores de 13 anos – 13.728 (desde 1980) => 13038 por transmissão vertical (85%) Diminuição da incidência desde 1997 (de 1105 novos casos por ano para 48 em 2008) em exposição perinatal

Tipos de transmissão O HIV está presente na sangue, fluidos sexuais e leite materno de pessoas infectadas. O vírus pode ser contraído: Por relações sexuais sem proteção com uma pessoa contaminada. Pelo compartilhamento de agulhas e seringas com pessoas infectadas. Pela transfusão de sangue infectado. Pelo contato de fluidos contaminados com cortes ou feridas. Na gravidez, no parto ou por meio do aleitamento materno, quando a mãe é portadora do HIV (transmissão vertical) - IMPORTÂNCIA DO TRATAMENTO DA GESTANTE O HIV também está presente na saliva das pessoas infectadas, mas não em quantidade suficiente para transmissão.

LEITE MATERNO X TRANSMISSÃO DO HIV  LEITE MATERNO => risco adicional de transmissão da doença de:     14% (QUEIROZ, 1997) 50% (MOFENSON & McLNTYRE, 2000) 4 A 32% (FAWZI E VILLAMOR, 2001) 30% (ROMAN-POUERIET, 2007)

BOM ESTADO NUTRICIONAL MATERNO x TRANSMISSÃO DO HIV  => aumenta a integridade dos revestimentos epiteliais do organismo   => reduz a carga viral (sangue, LM e trato genital inferior) => estimula a função imune celular e humoral tanto da mãe quanto do feto

Tipos de progressão após a transmissão vertical* Rápida => adoecimento nos primeiros 2 anos de vida Moderada => adoecimento a partir de 3 ou 4 anos de idade Lenta => adoecimento a partir de 7 ou 8 anos de idade * relacionados à carga viral (SUCCI & MACHADO, 2008) Succi, R.C.M.& MACHADO, D.M.: Síndrome da imunodeficiência adquirida. In: FREIRE, L.M.S.: Diagnóstico diferencial em pediatria. Ed. Guanabara Koogan, rio de Janeiro , pp.598-602, 2008.

Principais manifestações clínicas Decorrentes da ação viral e/ou da imunodeficiência Alterações no crescimento Digestivas (úlceras orais, gastroenterites, hepatite, etc.) Respiratórias (otites, sinusite viral e bacteriana, amigdalite, pneumonias por PC CMG, pneumococos, tuberculose, MAI, etc. Neurológicas (atrofia cortical, meningites, etc.) Cardíacas (valvulopatias, miocardites, etc.) Dermatológicas (dermatites, herpes simples, herpes zoster, candidíase) Hematológicas (anemia, linfopenia, trombocitopenia, leucemias

As doenças oportunistas associadas à aids: Vírus: Citomegalovirose, Herpes simples, Bactérias: Micobacterioses (tuberculose e complexo Mycobacterium avium-intracellulare), Pneumonias (S. pneumoniae), Salmonelose; Fungos: Candidíase, Histoplasmose; Protozoários: Toxoplasmose, Criptosporidiose, Isosporíase; Neoplasias: sarcoma de Kaposi, linfomas não- Hodgkin, neoplasias intra-epiteliais anal e cervical.

Definição da Doença em menores de 13 anos Classificação do CDC de 94 Evidência laboratorial (detecção por anticorpos) – dada aos 24 meses +evidência clínica e/ou laboratorial de imunodeficiência * Assintomáticos (N) * Sintomas leves (A) – Presença de duas ou mais condições: linfadenopatia, hepatomegalia, parotidite, esplenomegalia, infecções parasitárias de VAS, etc. * Sintomas moderados (B) – anemia, meningite bacteriana, pneumonia (1 vez), candidíase oral (> 2 meses), cardiomiopatia, diarréias recorrentes, hepatite, estomatite e esofagite por Herpes simples, varicela disseminada, etc. * Sintomas graves (C) – Infecções bacterianas graves múltiplas e recorrentes, candidíase esofágica ou pulmonar, pneumonia por PC, criptosporidíase, CMV após 1 mês de idade, encefalopatia pelo HIV, MA disseminada, etc.

Evidência laboratorial Dada pela contagem de células CD4+ por faixa etária (ausente, moderada e severa) Imunodeficiência a partir de contagens menores do que: 1.500 (< 12 meses) 1.000 (1 a 5 anos) 500 (6 a 13 anos)

Associação entre Sintomas e Imunodeficiência Imunodeficiência Categorias Clínicas Ausência Sinais Sinais Sinais de sinais Leves Moderados Graves Ausente N1 A1 B1 C1 Moderada N2 A2 B2 C2 Severa N3 A3 B3 C3

HIV X NUTRIÇÃO SIDA - potencializa os efeitos da desnutrição prévia ou acarreta distúrbios nutricionais ESTADO NUTRICIONAL   SITUAÇÃO IMUNOLÓGICA (Susceptibilidade a infecções)

NUTRIENTES E FUNÇÃO IMUNE    CARÊNCIA PROTÉICO-CALÓRICA   contagem total de linfócitos  da reatividade a antígenos  anergia  síntese de imunoglobulinas e na imunidade celular  CARÊNCIAS ESPECÍFICAS: * Vit. A:  função de células fagocitárias  resposta das imunoglobulinas * Vit. B6:  resposta das imunoglobulinas  no. de linfócitos * Vit. C:  resposta dos leucócitos * Vits. B1, B2, Ac. Pantotênico:  resposta das Ig * Zinco e Selênio:  função dos linfócitos T

INTERAÇÃO ENTRE O COMPROMETIMENTO IMUNOLÓGICO NA SIDA E A DESNUTRIÇÃO SINTOMAS G.I.  DESNUTRIÇÃO     ANOREXIA HIV  HIPERCATABOLISMO  ANTIRETROVIRAIS  INFECÇÕES  DEFICIÊNCIA  ENTÉRICAS  IMUNOLÓGICA

DESNUTRIÇÃO   incidência de PMT e baixo peso ao nascer   Taxa de transmissão materno- infantil   Taxa de progressão da doença  integridade do revestimento epitelial carga viral  imunidade celular e humoral  infecções oportunistas  taxa de progressão de doença na mãe

CAUSAS DA DESNUTRIÇÃO NA SIDA INFANTIL  INGESTÃO  DESNUTRIÇÃO    NECESSIDADES  PERDAS

LIMITAÇÃO NA INGESTÃO DIETÉTICA

LIMITAÇÃO NA INGESTÃO: * Infecções oro-faringo-esofágicas (mais comuns): - Candidíase - Estomatite Herpética - Hipertrofia de Parótidas - Queilite Angular - Úlcera Aftosa - Neoplasias - Gengivite Ulcerativa - Esofagite (Candida, CMV, Herpes simples)

LIMITAÇÃO NA INGESTÃO: * Náuseas e vômitos (infecções, drogas) * Anorexia (antiretrovirais, infecção, febre, déficit de zinco, citocinas, alterações no paladar, depressão)

HIV   GER HIPERMETABOLISMO Citocinas (Il1. Il2, FNT)   Resposta neuroendócrina Hipercatabolismo, Gliconeogênese

AUMENTO NAS PERDAS NUTRITIVAS: DISFUNÇÃO DIGESTIVO-ABSORTIVA * Até 1994 => Controvérsias a respeito da etiologia em crianças * 1997 => Disfunção absortiva diretamente proporcional à carga viral e diminuição de células CD4.

DISFUNÇÃO DIGESTIVO-ABSORTIVA  Liberação de citoquinas (Il-1, FNT)  Inibição do metabolismo celular normal  Depleção de linfócitos T => imunossupressão com infecções secundárias  Comprometimento na formação de IgA secretora  Manifestação mais freqüente  DIARRÉIA

EFEITOS SECUNDÁRIOS DAS DROGAS UTILIZADAS NO TRATAMENTO DA SIDA DROGAS EFEITO Gerais Aminoglicosídeos náuseas, vômitos Trimetropin/ Sulfametoxazol náuseas, vômitos Anfotericina B gosto metálico, anorexia Rifampicina perda de apetite e diarréia Pirimetamina < absorção de ac. fólico, vômitos, inapetência Isoniazida  níveis de folato, niacina, piridoxina e vit. B12;

EFEITOS SECUNDÁRIOS DAS DROGAS UTILIZADAS NO TRATAMENTO DA SIDA DROGAS EFEITO Antiretrovirais ITRN Abacavir náuseas, vômitos, anorexia, fadiga Zidovudina (AZT)  níveis de Se, Zn e vit. B12, náuseas e alteração do paladar, anemia, intolerância GI Didanosina (ddI) diarréia, náuseas, dor abdominal, vômitos, pancreatite Lamivudina (3 TC) inapetência, diarréia, náuseas, dor abdominal, fadiga, pancreatite Estavudina (d4T) diarréia, náuseas, cefaléia, pancreatite

EFEITOS SECUNDÁRIOS DAS DROGAS UTILIZADAS NO TRATAMENTO DA SIDA DROGAS EFEITO Antiretrovirais ITRNt Tenofovir náuseas, vômitos, flatulência, hepatomegalia, esteatose, osteomalácia, toxicidade renal Antiretrovirais ITRNN Efavirenz erupção cutânea, sintomas neurológicos, aumento de transaminases Nevirapina diarréia, náuseas, cefaléia, erupção cutânea

EFEITOS SECUNDÁRIOS DAS DROGAS UTILIZADAS NO TRATAMENTO DA SIDA DROGAS EFEITO Antiretrovirais IF Enfuvirtida (em estudo para < 6 anos) febre, náuseas, vômitos, aumento de enzimas hepáticas, GNDA, desconforto respiratório Raltegravir – sem descrição em crianças – inibidor de integrase

EFEITOS SECUNDÁRIOS DAS DROGAS UTILIZADAS NO TRATAMENTO DA SIDA DROGAS EFEITO Antiretrovirais IP Amprenavir vômitos, náuseas, diarréia, colesterol, hiperglicemia, anemia hemolítica Atazanavir icterícia,cefaléia, febre, atralgia, depressão, insônia, náuseas, hiperglicemia (raro),vômitos e diarréias Indinavir (Crixivan) náuseas, dor abdominal, sabor metálico, anemia hemolítica, hiperglicemia, hiperbilirrubinemia Nelfinavir diarréia, dor abdominal, hepatite crônica e  glicose

EFEITOS SECUNDÁRIOS DAS DROGAS UTILIZADAS NO TRATAMENTO DA SIDA DROGAS EFEITO Antiretrovirais IP Ritonavir (Norvir) diarréia, náuseas, vômitos, dor abdominal, anorexia,  enzimas hepáticas,  TG colesterol, hiperglicemia Lopinavir/Ritonavir diarréia, náuseas, vômitos,  TG, colesterol, hiperglicemia, astenia Tipranavir (em estudos para crianças) Fonte: Ministério da Saúde, Coordenação Nacional de DST e AIDS: Guia de tratamento clínico da infecção pelo HIV em crianças, Brasília, 2007.

SÍNDROME LIPODISTRÓFICA  lipohipertrofia, lipoatrofia (ocorrências isoladas ou conjuntas – síndrome mista), hiperlipidemia Efeito principalmente dos inibidores de protease (IP)  Pode ser acompanhada de resistência à insulina   Causas multifatoriasi – toxicidade mitocondrial, alterações demolécular como o TNF e a leptina levando apopose do adipócito, o TNF induz a atrofia de gordura e lipogênese hepática

SÍNDROME LIPODISTRÓFICA (SLD) E RESISTÊNCIA À INSULINA (EFEITOS PRINCIPALMENTE DOS INIBIDORES DE PROTEASE) NOSSA EXPERIÊNCIA => 2 casos de lipodistrofia em 68 pacientes BOCKHORST et al. (2003) => 15 crianças tratadas com IP =>  TG, colesterol e de LDL; 6 com lipoacumulação central e 9 com resistência à insulina VIGANO et al. (2003) =>  da gordura intra-abdominal em adolescentes =  de insulina, massa de gordura total e  da massa magra corpórea.

ACHADOS NA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL Paciente eutrófico assintomático X Paciente desnutrido sintomático AIDS = Desnutrição  Associação não mais obrigatória (Benefícios da adesão ao tratamento)

ACHADOS NA DESNUTRIÇÃO:  Antropometria # Déficit ponderal: sintoma mais evidente da deterioração nutricional # Déficit estatural => não só de causa nutricional # Perímetro cefálico => pode estar diminuído por atrofia cortical # Fases mais graves => relevante depleção de massa magra, associada a menor tempo de sobrevida # Deterioração antropométrica proporcional à  contagem de cels. CD4

EFEITOS ADVERSOS DOS INIBIDORES DE PROTEASE X ESTADO NUTRICIONAL Obesidade Acúmulo de gordura central Aumento das espessuras de dobras cutâneas em detrimento de massa magra Maior freqüência em crianças nos últimos 5 anos Hábitos sedentários => agravos na problemática

ABORDAGEM DIETOTERÁPICA NA SIDA INFANTIL CONDUTAS DIVERGEM:  Paciente Assintomático eutrófico  Paciente Sintomático

ENERGIA => TMB  => avaliar  das necessidades ( 50- 100% sobre FAO-04) * OBS: =>Dificuldade de ganho ponderal refratária proporcional à  de cels. CD4  melhoria com antiretroviral (BALL, 1998) => Síndrome Lipodistrófica com  peso  Necessidades normais (FAO-04) com adição de fibras solúveis e insolúveis (HENDRICKS et al., 2003), controle de peso – hábitos saudáveis

Fontes calóricas: # observar necessidade de restrição de lactose # observar capacidade digestivo- absortiva para seleção (melhor aproveitamento => glicose, malto-dextrina, amilose) # lipídeos => observar alterações no metabolismo => oferta menor que 30%, gorduras saturadas – menos de 10%; importância de ômega-3

Desnutrição/ hipercatabolismo   50 -100% das recomendações  PROTEÍNAS => Desnutrição/ hipercatabolismo   50 -100% das recomendações * Observar potencial sensibilizante da proteína ofertada  intolerância à proteína heteróloga * Glutamina => envolvida no turnover de elementos do sistema imune - linfócitos  RELAÇÃO Kcal/Ptn => 30 - 50

 VITAMINAS E MINERAIS * Crianças em classificação N necessidades de suplementação variam com a ingestão * De um modo geral necessidades estão  * Suplementação mulivitamínica ↓ a progressão da doença em mulheres (FAWZI et al., 2004) * Nutrientes relacionados à função imune  vitamina A, vitaminas B1, B2, B6, B12, Ac. Pantotênico, vitamina C, zinco e selênio

 VITAMINAS E MINERAIS * Vitamina B12 => progressão da doença (TANG et al., 2005) * Vitamina A => controvérsias: =>  taxa de progressão da doença;  mortalidade (MACIASZEK et al.,1998, TANG et al., 2005, OLIVEIRA & RONDÓ, 2007) => sem relação com morbimortalidade (READ et al., 1999; FAWZI et al. 2003) * evidências de deficiências de zinco em crianças com HIV (BRANCHINI, 1994; CONSOLINI 2000); cuidados com excesso (TANG et al., 2005) * Suplementação de ferro => criteriosa (observar existência de infecções bacterianas); evitar stress oxidativo (TANG et al., 2005) Stress oxidativo aumenta a replicação viral; excesso de zinco se liga a uma proteína da cápside viral, formando complexos que estimulam a replicação por ativar a transcriptase reversa – aumento da carga viral; vit. E diminui a progressão da doença, vita. B12 aumenta a contagem de CD4; selênio diminui a mortalidade

ESTRATÉGIAS DIETOTERÁPICAS:  Suspensão do aleitamento materno  Cuidados com práticas inadequadas na alimentação artificial (diluições incorretas, adição de complementos energéticos excessivamente - MACHADO et al., 2007)  Avaliar dieta básica para diarréia crônica  Lesões oro-faringo-esofágicas => evitar alimentos ácidos e irritantes da mucosa  Evitar monotonia alimentar, estimular paladar  Evitar sobrecargas de proteínas sensibilizantes  Cuidados com a contaminação de alimentos  Avaliar necessidade de Terapia Nutricional especial

ESTRATÉGIAS DIETOTERÁPICAS PARA LIPODISTROFIA (Programa de DST/Aids do Município de São Paulo): - Reduzir a quantidade de óleo no preparo de alimentos (eviitar frituras de todos os tipos) - Reduzir a ingestão de carnes gordurosas, miúdos e frios. - Aumentar o consumo de verduras, legumes, feijões, cereais integrais e frutas que têm uma boa proporção de vitaminas, minerais e fibras, que ajudam a reduzir a absorção de gordura no intestino.

ESTRATÉGIAS DIETOTERÁPICAS PARA LIPODISTROFIA (Programa de DST/Aids do Município de São Paulo): - Reduzir a quantidade de açúcar consumido diariamente, evitando refrigerantes e refrescos junto às refeições, além de doces como biscoitos e bolos recheados, balas, chocolate e sorvete. - Alimentos com propriedades funcionais como aveia, soja e azeite, e sardinha, atum e semente de linhaça podem ser usados com a finalidade de diminuição dos triglicérides.