Vírus A/Califórnia/4/2009 (H1N1) Reunião Cardiologia / HMV – 23/07/09 Influenza A (H1N1) Vírus A/Califórnia/4/2009 (H1N1) Reunião Cardiologia / HMV – 23/07/09

Vírus Influenza Compostos de RNA de hélice única Família Ortomixovírus Tipos A, B e C A e B mais morbidade que o C Pandemias e epidemias pelo A

Epidemia atual Vírus Influenza A (H1N1) humano “NOVO” Início – Abril/2009 no México Maio/OMS – Potencial pandêmico 11/06/2009 - PANDEMIA

Alerta Pandêmico Nível 6 – Transmissão humana sustentada capaz de causar surtos em 3 ou mais países em pelo menos 2 regiões da OMS.

Vírus Influenza A (H1N1) Estrutura viral – tripla recombinação dos vírus Influenza A humano, aviário e suíno, provavelmente em um suíno.

Vírus Influenza A (H1N1) Proteínas virais codificadas pelos oito segmentos gênicos (de cima para baixo da figura anterior): Complexo Polimerase: PB2, PB1 e PA Hemaglutinina – HA Proteína Nuclear – NP Neuraminidase – NA Proteínas da matriz – M Proteínas não-estruturais – NS Esta sequência viral foi descoberta 1 mês após o primeiro caso.

Mutações Era pandêmica há 91 anos pela complexa relação da rápida evolução e mutações virais e a imunidade humana. Os vírus Influenza são responsáveis pelas epidemias sazonais, pandemias e epizootias. Este novo vírus tem origem do vírus da Gripe Espanhola de 1918, que inaugurou esta “família”. Por suas escolhas “evolutivas”, que favorecem a ótima transmissibilidade com mínima patogenicidade, eles jogam com seus “oito membros”(revezando, combinando ou recombinando, deletando, trocando) o jogo da sobrevivência.

Gripe aviária/H5N1/2004 Infecção de humanos a partir de aves Sem transmissão entre humanos Com alta letalidade - >50% Sem tempo de ser transmitida por matar seu hospedeiro. Não houve adaptação do vírus no homem. Por isto restrita. Sem potencial pandêmico.

Viroses Influenza Caracterizadas por rápidas mutações e favorecimento da reposição dos “estoques” de susceptíveis – nós. Pandemias anteriores geralmente levaram 6 meses para se propagar pelo mundo. Pandemia A (H1N1) levou 6 semanas.

Proteínas HA e NA Proteínas da superfície viral: as duas mais importantes porque são críticas tanto para causar a doença como para estimular a reação imune. Cada vírus Influenza A tem um gen para codificar 1 de 16 possibilidades de HA e 1 de 9 possibilidades de NA. Apenas 3 combinações encontradas no homem: H1N1, H2N2, H3N2.

Hemaglutinina HA 1, 2 e 3: Facilita a ligação do vírus à célula susceptível do hospedeiro. Estimula as respostas imunes que previnem a infecção.

Neuraminidase NA 1 e 2: Facilita a liberação do vírus pela célula. Responsável pela resposta imune que diminui a replicação viral.

Clínica da atual epidemia PI = 3 a 7 dias Sintomas = Tosse, febre, mialgia, coriza, dor de garganta... Igual à gripe sazonal. Atenção para dispnéia, sofrimento respiratório. Pode haver sintoma TGI. Grande espectro clínico.

Grupos de maior risco Idade < 2 anos e > 60 anos Imunodepressão – câncer, tratamento para AIDS, uso regular de imunossupressor. Condições crônicas – DM, cardiopatia, pneumopatia, hemoglobinopatia, doença renal crônica, obesidade. Grávidas

Transmissibilidade Adultos: 1 dia antes do aparecimento dos sintomas e 7 dias após. Crianças, pacientes com doenças muito graves ou com imunodepressão: 1 dias antes dos sintomas aparecerem e 14 dias após.

Quarentena Os pacientes com quadro leves a moderados (99%) devem ficar em casa durante todo o período de transmissão. Tempo que o vírus dura em uma superfície: 6 horas.

Prevenção Higienização das mãos quantas vezes necessário. Etiqueta da tosse. Distância de pelo menos 1 metro do infectado é segura. Máscaras para os doentes com tosse. Máscaras simples para os profissionais de saúde que atendam clinicamente estes doentes. Máscara N95 para profissionais expostos a aerossóis. Limpeza de superfícies contaminadas com água sanitária ou álcool gel a 70%. Ambientes ventilados. Cuidados de isolamento hospitalar específico para doentes baixados.

OMS/MS - 11/06/2009 Investigação apenas dos casos graves Doença respiratória aguda: Febre > 38, tosse, prostração importante e dispnéia. Apenas estes de notificação e investigação obrigatórias

Pneumonia viral Em 1918 mais de 40 milhões de pessoas morrerem por infecção bacteriana secundária. Em 2009 a mortes estão ocorrendo por dano pulmonar direto causado pelo vírus e por uma “cytokine storm” secundária – pneumonia viral e SARS. Estudo histológico em paciente que morreu no México mostra necrose de paredes dos bronquíolos, dano alveolar difuso com membrana hialina proeminente.

Talvez... ...os mais velhos tenham tido algum contato com componentes deste vírus no seu passado e por isto teriam alguma proteção... ...os jovens respondam de maneira exuberante e sofram pelo reação imunológica produzida... Ninguém sabe como será o comportamento deste vírus no futuro e/ou como ele se apresentará numa próxima onda no hemisfério norte.

Tratamento somente casos graves Tratamento com os antivirais inibidores da neuramidase – Olsetamivir (Tamiflu) ou Zanamivir (Relenza). Iniciar nas primeiras 48h do aparecimento do quadro clínico. Vírus resistente à Amantadina e à Rimantadina.

Mecanismo de ação Inibidores da neuraminidase

Tratamento Tamiflu: 75mg – 1 comp. 2 x dia por 5 dias. Categoria de risco C para grávidas. Tratar se benefício maior que risco para feto. Tratamento a partir dos 6 meses de idade.

Quimioprofilaxia APENAS para profissionais de laboratório e profissionais de saúde que tenha manipulado amostras ou secreções ou realizado procedimentos invasivos com geração de aerossóis em caso suspeito ou positivo para gripe A(H1N1) sem a proteção recomendada. Dose: 75 mg 1 x dia por 10 dias.

Mortalidade Taxas de mortalidade não dependem apenas da virulência do vírus, mas também da rapidez com que oferecemos medidas de prevenção e tratamento. As mortes no México aconteceram por retardo em hospitalizar e iniciar tratamento (NEJM, July/09).

Boletim Epidemiológico – MS 15 de julho de 2009 Total de casos confirmados mundo: 119.344 em 122 países Total de óbitos: 591 Taxa mortalidade mundial: 0,5% (intervalo 0,11 a 4,48%) A partir de 16/07/09 foi redefinida a conduta diante da Pandemia. Os casos pararam de ser contados por aumento descontrolado dos mesmos.

Boletim Epidemiológico – MS 23 de julho de 2009 Declarada transmissão sustentada no Brasil desde 16/07/09 Muda estratégia: Notificação, investigação, diagnóstico laboratorial e tratamento só dos casos com SARS e naqueles com fatores de risco.

Boletim Epidemiológico – MS 23 de julho de 2009 SARS: Febre alta, tosse e dispnéia Mais de 60% dos casos de SARS por Influenza A, sazonal ou H1N1, na faixa etária de 20 a 49 anos. Distribuição SARS por H1N1 segundo fator de risco em ordem: grávidas, pneumopatas, hipertensos, cardiopatas, imunodepressão,... A partir do início do mês as amostras revelam predominância do vírus A(H1N1) em 60%.

Como acabar com uma epidemia? Vacinas. Aquisição de imunidade por toda a população susceptível. Esta imunidade é específica.

Vacina Em fase de testes clínicos. OMS – recomendações de prioridades: Profissionais da saúde para garantir a infra-estrutura de atendimento. Após, os seguintes grupos, em ordem: Grávidas Pessoas com mais de 6 meses de idade e doença crônica grave Adultos jovens e saudáveis de 15 a 49 anos Crianças saudáveis Adultos saudáveis de 50 a 64 anos Adultos saudáveis com mais de 65 anos.

Boas notícias... A gravidade das pandemias vem diminuindo com o passar dos anos. Certamente pelos avanços da medicina e da saúde pública. Não esquecer, no entanto, que pode ser por uma “escolha” viral para sobreviver. Devemos nos preparar para pandemias graves e tentar entender toda esta área complexa de conhecimentos e desconhecimentos.

Fontes NEJM – vários artigos publicados de maio a julho de 2009. Boletins e Protocolos do Ministério da Saúde. Boletins e notícias no site da OMS. Pesquisa do assunto no Medscape. Informações da Vigilância Sanitária PMPA com a Enfermeira Maria de Fátima Pinho de Bem. Material disponível para quem quiser conferir ou ler mais. Beatriz Antunes de Mattos