A Formulação de Caso

A Formulação de Caso É uma teoria sobre o paciente. Ajuda o terapeuta a criar um plano de tratamento. Busca relacionar as dificuldades que ele apresenta no momento de forma clara e significativa. Procura compreender como o indivíduo desenvolveu e mantém tais dificuldades, especificando quais os eventos da vida ativaram crenças para produzir os sintomas e problemas que o paciente está experimentando.

A Formulação de Caso Tenta fazer uma previsão de como ele provavelmente se comportará no futuro diante de determinadas condições. Finalmente permite, através de uma visão ampla do funcionamento do cliente, planejar intervenções que possibilitem as mudanças necessárias e desejadas. A formulação permite o estabelecimento de uma relação terapêutica positiva e uma maior adesão dele ao tratamento. Sem a formulação a terapia torna-se vaga e imprecisa, sem saber exatamente para que e para onde se direcionar.

Por que a formulação é fundamental? Quando há uma boa compreensão do fenômeno que está sendo apresentado, torna-se muito mais fácil o planejamento de estratégias para atingir determinados objetivos. Somente através de uma boa formulação ou problemas trazidos para terapia, é que se podem planejar procedimentos efetivos para alcançar as mudanças desejadas, e consequentemente ficará mais fácil escolher as técnicas ou intervenções.

Por que a formulação é fundamental? Uma boa compreensão dos fatores que causam e/ou mantêm distúrbios psicológicos, depende do planejamento de intervenções clínicas efetivas e individualizadas para cada sujeito.

Como desenvolver uma formulação cognitivo-comportamental Nas entrevistas iniciais o terapeuta deve buscar responder as seguintes perguntas: Quais são os problemas atuais? Como eles se desenvolveram? Como eles são mantidos? Que pensamentos e crenças disfuncionais estão associadas a essas situações? Quais são as emoções e comportamentos relacionados a estes pensamentos?

Como desenvolver uma formulação cognitivo-comportamental Que experiências passadas contribuem para este problema atual? Que regras e suposições são subjacentes ao pensamento? Que estratégias cognitivas, afetivas e comportamentais tem sido utilizadas para lidar com as crenças? Que eventos estressores contribuíram para o surgimento do problema?

Diagrama de Conceituação Cognitiva (Beck, 1997) É uma forma resumida de formulação. Mapa Cognitivo da psicopatologia do paciente. De fácil compreensão para o terapeuta e paciente. Ajuda a organizar o aglomerado de dados coletados; Retrata entre outras coisas, a relação entre as crenças centrais, intermediárias e os pensamentos automáticos atuais.

Diagrama de Conceituação Cognitiva Paciente:_____________________________________________Data__/__/__ Diagnóstico: Eixo I:______________________________Eixo II:____________________ Dados Relevantes da Infância Que experiências contribuiriam para o desenvolvimento e manutenção da crença central? Crença Central Qual é a crença mais central sobre si mesmo? Crenças Intermediárias: Atitudes /Regras / Suposições Condicionais Qual a atitude que ajudou a lidar com essa crença? Quais as regras que você adquiriu a partir dessa crença? Que suposição positiva a ajudou a lidar com essa crença central? Qual a suposição negativa a ajudou a lidar com essa crença central? Estratégias Compensatórias Que comportamentos o ajudam a lidar com essa crença? Situação Qual foi a situação problemática? Pensamento Automático O que passou por sua cabeça? Emoção Que emoção esteve associada ao pensamento automático? Comportamento O que o paciente fez então?

Diagrama de Conceituação Cognitiva Paciente:_____________________________________________Data__/__/__ Diagnóstico: Eixo I: Depressão Maior Eixo II:____________________ Dados Relevantes da Infância Mãe o comparava com o irmão mais velho Mãe crítica, Pai ausente Crença Central Eu sou incapaz Crenças Intermediárias: Atitudes / Regras /Suposições Condicionais É terrível ser incapaz Tenho que acertar sempre (positiva) Quando eu trabalho muito arduamente, eu posso fazer as coisas bem. (negativa) Se eu não sou perfeito, então é por que falhei. Estratégias Compensatórias Desenvolver padrões altos/ Procurar falhas e corrigi-las Trabalhar muito arduamente Evitar pedir ajuda/ Preparar-se bem Situação Pensando sobre as exigências do curso Pensamento Automático “Eu não serei capaz de fazer a pesquisa” Emoção Tristeza Comportamento Chorei

DIAGRAMA DE CONCEITUAÇÃO COGNITIVA Diagnóstico: Eixo I: Fobia Social Dados relevantes da infância Mãe rígida, 11 irmãos (5 deles são tímidos), não tinha contato com outras crianças, humilhação por ser negro, abandono da escola na 5ª série. Crença Central “As pessoas são preconceituosas” / “O mundo é injusto” / “Eu sou incapaz” “Eu sou inadequado” Suposições Condicionais / Crenças / Regras “É horrível viver num mundo injusto” “Tenho que ficar alerta pois as pessoas me acusaram de algo ruim” “Se eu falo em público, posso passar uma vergonha” / “Se eu não falo, evito passar uma vergonha” Estratégia Compensatória Hipervigilância; Evita olhar nos olhos das pessoas, Evita falar em público; Evita locais mais sofisticados, dependência da esposa. Situação 1: Situação 2: Situação 3: Numa palestra em SSA, tendo que representar a pastoral Fui barrado na portaria do clube quando era pequeno Na rua, todo mundo foi convidado p aniversário de 15 anos, menos eu Pensamento Automático1: Pensamento Automático 2: Pensamento Automático 3: “Todo mundo está olhando p mim” “ vou errar” “Eu sou um lixo” “ela não me convidou por que sou negro” Emoção 1: Emoção 2: Emoção 3: Ansiedade (100%) Tristeza (90%) Comportamento 1: Comportamento 2: Comportamento 3: Comecei a gaguejar e não consegui concluir a fala Voltou chorando para casa Ficava constrangido ao encontrá-la

Diagrama de Conceituação Cognitiva Diagnóstico: Eixo I: Pânico Dados Relevantes da Infância Conflitos com irmãos / Pai, irmãos e tios dependentes do álcool / Irmã com doença mental (medo intenso) / Casamento aos 15 anos / Abandono do marido quando estava grávida / Casamento com homem alcoolista / 7 filhos aos 30 anos. Crença Central “Os homens são perigosos” / “O mundo é muito perigoso” / “Eu sou incapaz” Suposições Condicionais / Crenças / Regras “É terrível viver num mundo perigoso ” / “Tenho que ficar alerta para não ter uma nova crise” “Se eu bebo, então o meu medo diminui” / “Se eu bebo, então eu consigo dormir” “Se eu não tivesse viajado, minha mãe estava viva” Estratégia Compensatória Hipervigilância; Evitação de velórios e enterros; Evita a televisão quando passa cenas de morte. Situação 1: Situação 2: Situação 3: Em casa sozinha começa a sentir falta de ar Limpando a estante, se sente tonta Lavando a roupa no tanque, começa a suar Pensamento Automático1: Pensamento Automático 2: Pensamento Automático 3: Vou morrer aqui e ninguém vai achar o meu corpo Vou desmaiar (100%) Vou morrer (100%) Emoção 1: Emoção 2: Emoção 3: Ansiedade (100%) (Tontura, hiperventilação) Ansiedade (90%) Asfixia e tontura (Tontura e Sudorese) Comportamento 1: Comportamento 2: Comportamento 3: Sai correndo para a rua e senta na calçada Senta no chão para não cair Sai correndo e chama as filhas pra perto

MODELO PERSONS Possui cinco componentes: lista de problemas diagnóstico hipótese de trabalho pontos fortes e recursos plano de tratamento.

Considerações Uma vez estruturada a formulação, é importante ressaltar que ela não é fechada. Ela será vista e revista ao longo da terapia. O paciente é convidado a comentar, avaliar, confirmar ou refutar os aspectos da formulação. Ela é uma hipótese sobre o paciente e não a verdade absoluta. O terapeuta deve preferencialmente discutir suas hipóteses sempre com o paciente, tentando validá-las ou não.

Referências Bibliográficas Araújo, C.F.; Shinohara, H. Avaliação e Diagnóstico em Terapia Cognitivo-Comportamental. Interação em Psicologia, 2002. v.6. n.1  p.37-43   Disponível em:<http://ojs.c3sl.ufpr.br/ojs2/index.php/psicologia/ article/viewFile/3191/2554>  Acesso em: 08 Jul 2009. Beck, J. (1997). Terapia Cognitiva – Teoria e Prática (S. Costa, trad.), Porto Alegre: Artmed. (Obra original publicada 1995) DSM IV – TR (2002), Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (4ª ed. rev) (C. Dornelles trad.), Porto Alegre: Artmed.