Prontuário do paciente O prontuário do paciente é o conjunto de documentos e informações a respeito do paciente e sua doença.

O prontuário constituído basicamente de: informações médicas relativas à história da doença atual, antecedentes pessoais e familiares, exame físico, diagnóstico, evolução da doença, descrição de cirurgias, ficha de anestesia, relatório médico; Evolução de Enfermagem Evolução ....

O prontuário é um documento legal e após a alta do paciente fica arquivado no serviço de arquivo e estatística.

A quem pertence o prontuário? Ao médico? Ao paciente? A Instituição? Enfermagem? Equipe? Convênio?

Devemos pensar nas possíveis complicações de ordem técnica, ética ou jurídica que possam eventualmente ocorrer, quando o prontuário será um elemento de valor fundamental nas contestações sobre possíveis irregularidades.

E, tão importante como ter um prontuário na instituição, é o seu preenchimento correto. 

Utilidades do Prontuário O prontuário é uma documentação de grande valor para: · O paciente · Hospital · Para a equipe de saúde · O ensino e pesquisa.

Para o paciente: É útil, porquanto, os dados contidos, possibilitam um atendimento, diagnóstico e tratamento mais rápidos, eficientes e econômicos, sempre que houver necessidade de reinternação ou transferência de setores de outras especialidades. As anotações existentes podem dispensar ou simplificar interrogatórios e exames complementares, reduzindo o custo do atendimento e o tempo de permanência no hospital. Representa, para o paciente, o grande instrumento de defesa, em caso de possíveis prejuízos e de reivindicação de direitos perante o médico, o hospital e os poderes públicos. 

Para o hospital: A existência de bons prontuários, permite maior rotatividade de pacientes, baixando a média de permanência: racionaliza o uso de equipamentos e reduz custos Reduz o uso indevido dos equipamentos e serviços, evitando a repetição desnecessária de exames;  O prontuário é o documento de maior valor para sua defesa contra possíveis acusações; Permite a qualquer tempo um conhecimento exato do tratamento feito e do resultado alcançado; Demonstra o padrão de atendimento prestado no hospital. 

Para a equipe de saúde: A equipe de saúde é o conjunto de todos os profissionais que mantêm contato com o paciente, visando sua recuperação. Se todos perseguem o mesmo objetivo, nada mais lógico do que agirem entrosados. O ideal,seria que a equipe atuasse em grupo na hora de discussão dos casos.

Não sendo possível, resta, como instrumento bastante eficiente de intercomunicação, o prontuário, por meio do qual os profissionais se intercomunicam, fornecendo informações dentro da própria especialidade. Assim, o prontuário é o grande fator de integração da equipe de saúde do hospital. Na medida em que um hospital progride, melhora também o serviço de prontuário. 

Facilita o estudo de diagnóstico e avaliação da terapêutica; Para o ensino e pesquisa: Possibilita o conhecimento de inúmeros casos com todas as variáveis antecedentes, concomitantes e conseqüentes da enfermidade. Facilita o estudo de diagnóstico e avaliação da terapêutica; E campo para pesquisa e fonte para os mais diversos dados estatísticos de incidências e prevalências, de morbidade e mortalidade; Tornar possível verificar e comparar as diferentes condutas terapêuticas e estabelecer uma análise comparativa da eficiência.

Mezzomo (1991, p.245), o prontuário é “uma segurança para os médicos cultos e conscienciosos, uma ameaça constante para os audazes sem escrúpulos, os ignorantes incorrigíveis e ao mesmo tempo uma barreira intransponível contra as relações e os caprichos dos clientes descontentes”.

Em princípio, o prontuário bem preenchido traz todas as indicações do que é preciso ser feito, o que demonstra seu valor como documento autêntico para desfazer dúvidas quanto aos procedimentos médicos e quanto às respostas do organismo do paciente (Moraes, 1991, p. 106).

Possibilita o conhecimento e o controle de infecções pós-operatórias hospitalares, saber quantos diagnósticos clínicos não coincidiram com o diagnóstico pós-operatório e com o anatomopatológico, que percentagem de tecido normal foi retirado e outros detalhes (Carvalho, 1977, p. 169).

Um paciente, internado em hospital de alto padrão, é submetido ao estudo e exame de diversos especialistas. Vários profissionais concorrem para uma análise mais completa do estudo de saúde real do paciente e sua recuperação. Entre eles, o médico, a enfermeira, o assistente social, o psicólogo, o terapeuta ocupacional, fisioterapeuta, nutricionista, o radiologista e outros profissionais que possam estar envolvidos no caso.

O conjunto dos profissionais que atende o doente pode ser chamado de equipe de saúde ou equipe multiprofissional de saúde. Esta deve trabalhar integrada intercomunicando as observações e pareceres. O fornecimento dos dados constatados pode ser feito de duas formas: 1- Através de impressos próprios para cada especialidade, juntados em pasta única, ou; 2- Através de um único impresso onde, cada profissional insere suas observações ou laudos. Esse sistema é conhecido como sendo o de “papeleta única”.

A responsabilidade por este documento tão importante recai direta ou indiretamente sobre diversos profissionais. O Administrador do Hospital responde, de maneira geral, sobre toda atividade hospitalar. O SPP (Serviço do Prontuário do Paciente) é responsável pela guarda, segurança e conservação dos prontuários. O médico é indiretamente responsável pelo conteúdo do prontuário, no que tange a sua ação em relação ao paciente atendido. Os demais profissionais, de igual maneira, respondem diretamente pela parte que lhes cabe.

É infração grave retirar prontuários do arquivo e não devolvê-los por perda ou estragos. O médico como responsável pela perda será responsabilizado eticamente como negligente no desempenho de suas funções (Parecer CFM n.º 34/1. O desaparecimento de documentos médicos pode implicar repetição de exames, por vezes invasivos e arriscados, dispendiosos. Podem-se criar processos de perdas e danos e sindicâncias pertinentes (Parecer-Consulta CFM n.º 05/6; Parecer-Consulta CFM n.º 02/4).

“O segredo profissional é uma ponte ética entre o que deve ser considerado privado e o que deva ser público”

DEVER LEGAL MAUS TRATOS DOENÇA DE NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA PREENCHIMENTO DOS CRITÉRIOS DE MORTE ENCEFÁLICA ATESTADOS ( Nascimento, Óbito, Sanidade) PERÍCIAS

Ninguém pode ser obrigado a depor sobre fato: CONSTITUIÇÃO(art.5°, inciso X) São invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra, a imagem das pessoas.....direito a indenização CÓDIGO PENAL(art. 154) Revelar alguém, sem justa causa, segredo de que tem ciência em razão da função, ministério, ofício, ou profissão e cuja revelação possa produzir dano a outrem. CÓDIGO CIVIL(art. 229) Ninguém pode ser obrigado a depor sobre fato: I-a cujo respeito, por estado ou profissão, deva guardar segredo

Problemas com o prontuário Anotações ilegíveis Documentos faltantes Desorganização da pasta Rasuras Perdas / roubos Uso irregular Falta de controle de uso

CONDIÇÕES PARA UM BOM PRONTUÁRIO 1. Consciência da importância. 2 CONDIÇÕES PARA UM BOM PRONTUÁRIO 1. Consciência da importância. 2. Responsabilidade profissional. 3. Definição clara das funções. 4. Rotinas escritas. 5. Clareza da escrita.

É direito do paciente a disponibilidade permanente das informações, como é da equipe e da instituição o dever de guarda do prontuário.