UNIVERSIDADE COMUNITÁRIA DA REGIÃO DE CHAPECÓ ÁREA DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO DE ENFERMAGEM 5º PERÍODO ANTIRRETROVIRAIS PROF. SCHEILA MARCON Junho, 2012

A terapia de combinação antirretroviral prolonga a vida e impede a progressão da doença “As características exclusivas dessa classe de fármacos consistem na administração ininterrupta desses agentes durante toda a vida do indivíduo para controlar a replicação do vírus e na possibilidade do rápido aparecimento de resistência permanente a esses fármacos, se não forem utilizados de modo apropriado” (FLEXNER, 2006, p. 1145) A terapia baseia-se na inibição da replicação do HIV e tem por objetivo suprimir a replicação do vírus ao máximo e pelo maior tempo possível

O padrão atual de tratamento consiste na administração simultânea de pelo menos três fármacos durante todo o tratamento → para assegurar uma supressão efetiva e a longo prazo da replicação do HIV, sem desenvolvimento de resistência Resistência aos fármacos (em alguns casos, dentro de duas semanas) → elevada taxa de mutação do HIV e enorme número de virions infecciosos

Para estimar o prognóstico e avaliar a indicação de inicio de terapia anti-retroviral, monitora-se a evolução da contagem de linfocitos T-CD4 (LT-CD4) e a quantificação plasmática da carga viral do HIV   Carga Viral (CV) serve como marcador do risco de queda subsequente nas contagens T-CD4, ou seja, a presença de CV elevada auxilia a prever a queda futura na contagem T-CD4 T-CD4 acima de 350 células/mm3, os episódios infecciosos mais frequentes são geralmente bacterianos, como as infecções respiratórias ou mesmo tuberculose T-CD4+, entre 200 e 300 células/mm3 → febre baixa, sudorese noturna, fadiga, diarreia crônica, cefaleia, alterações neurológicas, infecções bacterianas (pneumonia, sinusite, bronquites) e lesões orais, como a leucoplasia oral pilosa

A contagem LT-CD4+ estabelece o risco de progressão para aids e morte O PPD é um importante marcador de risco para o desenvolvimento de tuberculose. Quando negativo, deve ser repetido anualmente para orientar a indicação de quimioprofilaxia com isoniazida A carga viral auxilia a decisão de iniciar a terapia antirretroviral em pacientes assintomáticos com contagens de linfócitos T- CD4 entre 350 e 200 células/mm³

CRITÉRIOS PARA INICIAR O TRATAMENTO Os principais objetivos do tratamento anti-retroviral são: Reduzir morbidade e mortalidade associadas ao HIV; Melhorar a qualidade de vida; Preservar e quando possível restaurar o sistema imunológico; Suprimir de forma sustentada a replicação viral. A terapia antirretroviral não deve ser iniciada ate que a importância da adesão ao tratamento seja entendida e aceita pelo paciente

Recomendações para início de terapia anti-retroviral Assintomáticos sem contagem de linfócitos T-CD4+ disponível ou CD4+ > 350 células/mm³ Não tratar Assintomáticos com CD4 entre 200 e 350 células/mm³ Recomendar tratamento Assintomáticos com CD4 <200 células/mm³ Tratar + quimioprofilaxia para infecções oportunistas Sintomáticos Tratar + quimioprofilaxia para infecções oportunistas

FÁRMACOS UTILIZADOS PARA O TRATAMENTO DA INFECÇÃO PELO HIV INIBIDORES NUCLEOSÍDICOS DA TRANSCRIPTASE REVERSA (INTR) INIBIDORES NÃO-NUCLEOSÍDICOS DA TRANSCRIPTASE REVERSA (INNTR) INIBIDORES DA PROTEASE (IP) INIBIDOR DA FUSÃO

INIBIDORES NUCLEOSÍDICOS DA TRANSCRIPTASE REVERSA Zidovudina – AZT Didanozina – ddI Estavudina – d4T Zalcitabina – ddC Lamivudina – 3TC Abacavir – ABC Tenofovir desoproxila – TDF Entricitabina – FTC

INIBIDORES NUCLEOSÍDICOS DA TRANSCRIPTASE REVERSA Mecanismo de ação Atuam por inibição competitiva da transcriptase reversa e também podem ser incorporados na cadeia de DNA viral em crescimento, causando sua interrupção Exige ativação intracitoplasmática em consequência da fosforilação por enzimas celulares à forma trifosfato (ativa) As formas trifosfato dos fármacos possuem elevada afinidade pela transcriptase reversa (RT) do HIV-1 e competem com os substratos naturais da enzima pela ligação à RT Os trifosfato dos fármacos são incorporados à cadeia de DNA em crescimento, provocando o término prematuro da cadeia

INIBIDORES NUCLEOSÍDICOS DA TRANSCRIPTASE REVERSA Zidovudina – AZT A absorção é retardada com a administração de alimentos A zidovudina atravessa a barreira hematoencefálica → propriedade importante se houver lesão neurológica associada à AIDS A resistência do HIV se deve à mutagênese da trasnscriptase reversa Tratamento de crianças aidéticas com mais de 3 meses de idade e imunocomprometidas Usada para evitar a transmissão materno-fetal do HIV

INIBIDORES NUCLEOSÍDICOS DA TRANSCRIPTASE REVERSA Zidovudina – AZT Reações adversas: reações hematológicas (neutropenia, leucopenia e anemia macrocítica). Cefaléia, insônia e mialgia... Posologia: (SILVA, 2010) Prevenção da transmissão materno-fetal (após 14 semanas de gestação) → 100mg de 4/4h, até o inicio do parto Parto → intravenosamente em bolo de 2mg/kg, seguido de infusão contínua de 1mg/kg/h até a ligadura do cordão umbilical Recém-nascido → dose de 2mg/kg, via oral, de 6/6h, iniciando-se 12h após o nascimento até 6 semanas de idade

INIBIDORES NUCLEOSÍDICOS DA TRANSCRIPTASE REVERSA Didanozina – ddI Absorção reduzida por alimento → administrada em jejum Atravessa a barreira hematoencefálica Reações advesas: pancreatite e neutropenia periférica, cefaléia, diarréia, insônia, náuse, vômito, exantema, prurido, dor abdominal, estomatite, boca seca, depressão, mialgia, tontura, alopecia...

INIBIDORES NUCLEOSÍDICOS DA TRANSCRIPTASE REVERSA Estavudina – d4T Atravessa a barreira hematoencefálica e placenta Reações adversas: neuropatia periférica sensorial dolorosa → dependente da dose. Pancreatite, anemia, artralgia, febre, exantema, elevação das transaminases

INIBIDORES NUCLEOSÍDICOS DA TRANSCRIPTASE REVERSA Zalcitabina – ddC Evitar administração com antiácidos ou alimentos Atravessa a barreira hematoencefálica Reações adversas: neuropatia periférica (dose-dependente), pancreatite (menos comum), úlceras orais e esofagianas. Quando associada com AZT podem apresentar vômito, náuseas, anorexia, úlceras orais, dor abdominal, diarréia, prurido, cefaléia, fadiga, febre

INIBIDORES NUCLEOSÍDICOS DA TRANSCRIPTASE REVERSA Lamivudina – 3TC Reações adversas: efeitos gastrointestinais, insônia, cefaléia, fadiga Ativa contra o HVB e HIV-1

INIBIDORES NUCLEOSÍDICOS DA TRANSCRIPTASE REVERSA Abacavir – ABC - Reações adversas: náuseas, cefaleia, fraqueza, insônia e dor abdominal. Reação de hipersensibilidade (grave e ocorre em 3% dos pacientes). Elevação das enzimas hepáticas...

INIBIDORES NUCLEOSÍDICOS DA TRANSCRIPTASE REVERSA Tenofovir desoproxila – TDF Inibidor da trascriptase reversa → não necessita de fosforilação intracelular para ser ativo Biodisponibilidade aumente se for ingerido após refeição rica em gordura Posologia: 1 dose diária Reações adversas: náuseas, vômitos, diarréia e flatulência

INIBIDORES NÃO-NUCLEOSÍDICOS DA TRANSCRIPTASE REVERSA Nevirapia – NVP Efavirenz – EFV Delavirdina – DLV

INIBIDORES NÃO-NUCLEOSÍDICOS DA TRANSCRIPTASE REVERSA Mecanismo de ação Liga-se diretamente a um sítio na transcriptase reversa (RT) do HIV-1, bloqueando as atividades da DNA-polimerase e RT Não necessitam de fosforilação ou processamento intracelular para serem ativos Os sítios de ligação são distintos dos INTR

INIBIDORES NÃO-NUCLEOSÍDICOS DA TRANSCRIPTASE REVERSA Nevirapia – NVP Rápido aparecimento de resistência em monoterapia Reações adversas: exantema, elevação das enzimas hepáticas, cefaléia, naúseas, febre, sonolência...

INIBIDORES NÃO-NUCLEOSÍDICOS DA TRANSCRIPTASE REVERSA Efavirenz – EFV Não deve ser administrado com alimentação gordurosa Meia vida de 24h → 1 dose diária Reações adversas: queixas neurológicas de cabeça oca, tontura, cefaléia, insônia.... Os efeitos neurológicos diminuem com a continuação do tratamento e quando se administra o medicamento na hora de dormir

INIBIDORES NÃO-NUCLEOSÍDICOS DA TRANSCRIPTASE REVERSA Delavirdina – DLV Necessita de meio ácido para sua absorção total Maior eficácia quando usada em associação com outros antirretrovirais Reações adversas: exantema (nas primeiras 3 semanas de tratamento – desaparece gradualmente), elevação das transaminases hepáticas

INIBIDORES DA PROTEASE Saquinavir – SQV Indinavir – IDV Ritornavir – RTV Nelfinavir – NFV Amprenavir – APV Lopinavir – LPV/r Atazanavir – ATV Fosamprenavir - FPV

INIBIDORES DA PROTEASE Mecanismo de ação Diversas proteínas virais, inclusive aquelas que formam os componentes proteicos do cerne viral, a própria protease, transcriptase reversa e a integrase são sintetizadas como poliproteínas que exigem clivagem pela protease viral a fim de produzir as proteínas maduras Os inibidores da protease bloqueiam a clivagem necessária dessas poliproteínas, causando a produção de partículas virais defeituosas e imaturas

INIBIDORES DA PROTEASE São metabolizados no fígado → citocromo P450 Podem interferir com o metabolismo de outros fármacos → indutores ou inibidores do citocromo P450 Reações adversas – uso crônico Hiperglicemia Síndrome da distrofia gordurosa Elevação dos níveis de glicerídios Depósitos anormais de gordura na base posterior do pescoço e nas vísceras abdominais

INIBIDORES DA PROTEASE Saquinavir – SQV Deve ser tomado dentro de 2 h após uma refeição gordurosa Reações adversas: diarreia, náusea, desconforto abdominal e dispepsia. Elevação dos níveis de triglicerídeos, enzimas hepáticas e creatinina fosfocinase

INIBIDORES DA PROTEASE Indinavir – IDV Necessita de meio ácido para boa solubilidade. Administrado em jejum ou 2 horas após uma refeição Ingerir, pelo menos, 1,5L de água diariamente Reações adversas: nefrolitíase (cálculos de indinavir cristalizado – 4% a 9% dos pacientes), irritação gastrointestinal, insônia, garganta seca, pele seca, hiperbilirrubinemia indireta

INIBIDORES DA PROTEASE Ritornavir – RTV Biodisponibilidade aumenta quando ingerido com alimento Deve ser guardado em geladeira e ao abrigo da luz Reações adversas: náuseas, vômitos, diarréia (até 52% dos pacientes). Menos frequente: dor abdominal, anorexia, fraqueza, cefaléia....

INIBIDORES DA PROTEASE Nelfinavir – NFV Absorção facilitada com alimento Reações adversas: náusea, flatulência e diarréia moderada

INIBIDORES DA PROTEASE Amprenavir – APV Refeições ricas em gordura podem diminuir sua absorção Reações adversas: náuseas e diarreia, cefaléia e exantema

INIBIDORES DA PROTEASE Atazanavir – ATV Dose diária única Reações adversas: hiperbilirrubinemia – relacionada a dose

INIBIDOR DA FUSÃO Enfuvirtida – T-20 Mecanismo de ação Liga-se à subunidade gp41 da glicoproteína do envelope viral, impedindo as alterações de configuração necessárias para a fusão da membrana viral com a membrana celular Reações adversas Reação no local da injeção Hipersensibilidade Eosinofilia

INIBIDOR DA FUSÃO Administrado via subcutânea em associação com outros agentes antiretrovirais

Terapia a longo prazo → síndrome metabólica caracterizada por: Resistência à insulina Redistribuição da gordura Hiperlipidemia SINDROME DE LIPODISTROFIA DO HIV Ocorre em 10 a 40% dos pacientes tratados → com a maioria das combinações de fármacos Alterações fenotípicas e metabólicas → perda de gordura periférica, acúmulo de gordura central (incluindo aumento das mamas), resistência à insulina, hiperglicemia e elevação dos níveis séricos de colesterol e triglicerídeos

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS Antirretrovirais → metabolização no fígado e intestino por meio de um sistema enzimático conhecido como Sistema Citocromo P450 Inibição do metabolismo → A inibição de enzimas que metabolizam fármacos determina aumento da concentração plasmática e redução dos seus metabólitos, com exagerado e prolongado efeito farmacológico, aumentando a probabilidade de ocorrer toxicidade induzida por drogas Indução do metabolismo → A sobre-regulação da metabolização das drogas ocorre por um aumento da produção de proteínas e prolongada exposição ao agente indutor levando a um aumento das vias de metabolização, diminuição da biodisponibilidade e diminuição da concentração plasmática da droga

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS Uso concomitante de antirretrovirais Medicamentos → diminuir sintomas das reações adversas Infecções oportunistas, das co-infecções (como tuberculose e hepatite C), o uso de medicamentos antilipemiantes e medicamentos “naturais” (fitoterápicos) Drogas recreacionais e álcool → potenciais interações, incremento na toxicidade e/ou interferência na adesão

Esquemas para terapia inicial Preferencial → 2 INTR + INNTR Alternativo → 2 ITRN + IP   INTR → dupla de primeira escolha → AZT/3TC (lamivudina) INNTR → o efavirenz (EFZ) continua sendo preferencial a nevirapina (NVP) → exceto em gestantes IP → o esquema inicial → ritonavir

ADESÃO AO TRATAMENTO Para garantir a supressão viral sustentada, e necessário que o paciente tome mais de 95% das doses prescritas Os fatores que influenciam a adesão ao tratamento   Tratamento Eficácia do regime prescrito, Efeitos adversos, Posologias incompatíveis com as atividades diárias do paciente, Grande numero de comprimidos, interações medicamentosas, Perda da motivação no decorrer do tempo ou necessidade de restrição alimentar.

ADESÃO AO TRATAMENTO A pessoa que vive com HIV Percepções e interesse do paciente sobre seu tratamento e doença, Desconhecimento da importância do tratamento, Dificuldade em compreender a prescrição, Falta de informação sobre as consequências da má adesão, Presença de sequelas de manifestações oportunistas (principalmente neurológicas), Condições materiais de vida, Presença eventual de depressão, Entre outros fatores.

ADESÃO AO TRATAMENTO Organização do serviço/equipe de saúde Horários de consultas e dispensação de medicamentos inflexíveis e não adaptados a rotina do usuário, Barreiras de acesso ao serviço, Ausência de atividades direcionadas a adesão, Falta de vinculo entre usuário e equipe de saúde: discriminação a algumas populações (particularmente usuários de alcool e outras drogas, travestis e pessoas em situação de exclusão social), entre outros, também dificulta a adesão.

ADESÃO AO TRATAMENTO Opiniões e atitudes negativas relacionadas a medicação → crenças de que “tomar muito remédio faz mal” ou que não é bom fazer uso da medicação por períodos longos Uso de álcool Estilo de vida caótico de alguns usuários de álcool e outras drogas como fator determinante para a não-adesão, e não o uso de drogas em si  

REFERÊNCIAS BRASIL. Ministério da Saúde. Recomendações para terapia anti–retroviral em adultos infectados pelo HIV 2008. Série manuais n. 2, 7. ed. Brasília, 2008. FLEXNER, C. Agentes anti-retrovirais e tratamento da infecção pelo HIV. Cap. 50. In: BRUNTON, L.L.; LAZO, J.S.; PARKER, K.L. Goodman & Gilman: As bases farmacológicas da terapêutica. 11 ed. Rio de Janeiro: MacGraw-Hill Interamericana do Brasil, 2006. FUCHS, Flávio Danni; WANNMACHER, Lenita. Farmacologia clínica: fundamentos da terapêutica racional. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010. KATZUNG, Bertram G. Farmacologia básica e clínica. 9.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. SILVA, Penildon. Farmacologia. 8.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010.