Bom dia, o meu nome é Tânia Barcelos, venho da Unidade Local de Saúde do Litoral Alentejano e cabe-me a mim apresentar o nosso projeto, o Programa de apoio à prescrição nos cuidados de saúde primários, o qual designamos PAPA em Rede. papa em rede: programa de apoio à prescrição Antibiótica nos cuidados de saúde primários Grupo Coordenador Local de Prevenção e Controlo de Infeções e Resistência aos Antimicrobianos da ULSLA

Veterinária & Agricultura 50% Anualmente cerca de 25.000 mortes estimadas Europa, devido a infeções por microrganismos multirresistentes (MMR). As Infeções a MMR representam 1,5 mil milhões de custos adicionais por ano. Introdução Saúde Humana 50% Veterinária & Agricultura 50% Hospital: 20% Comunidade: 80% O desenvolvimento de resistências aos antibióticos é um grave problema de saúde publica que está diretamente relacionado com a pressão de seleção por via do consumo de antibióticos. Em saúde humana 80% da prescrição AB dá-se na Comunidade e, se que nos endereçar/retemer de forma séria à prevenção de resistências aos antimicrobianos, é importante que olharmos para a prescrição na comunidade. intervindo nesta prescrição que obterá melhores resultados no que respeita `a preservação desta arma terapêutica.

Prescrição de antibióticos EUROPA PORTUGAL Consumo de antibacterianos de uso sistémico na comunidade por classe e por país, União Europeia, 2012 (DDD por 1000 habitantes por dia) Portugal ocupa o 9º lugar entre os países com maior consumo de antimicrobianos na Europa Portugal > EU Pencilinas Quinolonas Em 2012, Portugal posicionava-se acima da média europeia no que respeita ao consumo de antibióticos de uso sistémico na comunidade sendo particularmente preocupante consumo de Quinolonas, pelo potencial de indução de resistência e seleção de microrganismos problema (MRSA e CD). Figura 1. Consumo de antibióticos de uso sistémico (total e por grupo), na comunidade, por país, UE, 2012 (DDD por 1000 habitantes por dia) Fonte: Relatório PPCIRA DGS 2014. (a) Dados globais, incluindo o sector hospitalar. ,(b) Dados referentes apenas a reembolsos, isto é, não incluem o consumo sem prescrição médica e outras formas não comparticipadas. (c) Dados referem-se à colocação dos armazenistas nas farmácias Fonte: European Centre for Disease Prevention and Control. Surveillance of antimicrobial consumption in Europe 2012. Stockholm: ECDC; 2014 (adaptado).

A nossa ULS pertencia, em 2012, à região de Portugal continental com maior consumo de antibióticos na comunidade e não bastando Figura 2. Antibacterianos na comunidade, em DDD por 1000 habitantes por dia, por ARS (2009-2012). Fonte: Relatório PPCIRA em números 2013, DGS . Disponível em. http://www.dgs.pt/

Cuidados de Saúde Primários ULS/ACES Cuidados de Saúde Primários  % de embalagens de quinolonas faturadas em ambulatório no total de antibióticos faturados 1ºsemestre 2013 ULSNA 3503/27277 X100= 12,8% ULSBA 2145/26024 X100= 8,2% ULSLA 2297/15112 X100= 15,2% ACES CENTRAL 4284/37606 X100= 11,4% Esta era a que mais quinolonas consumia em ambulatório. Figura 3. Percentagem de embalagens de quinolonas faturadas em ambulatório, 1ºsemestre 2013. Fonte: Grupo de Coordenação Regional do Alentejo, PPCIRA.

Programa de Apoio à Prescrição Antibiótica (PAPA) para os Cuidados de Saúde Primários e adequado à realidade da Unidade Local de Saúde do Litoral Alentejano Portanto, tínhamos um problema ! Necessitávamos de desenvolver uma estratégia adequada à nossa realidade, que permitisse inverter esta situação.

Melhoria da qualidade de prescrição de antibióticos nos CSP da ULSLA Objetivo Com consequente redução das resistências aos antimicrobianos.

Corresponde a 19,2% de toda a população do Alentejo (509.741 hab). A densidade populacional no Alentejo é de 18,4 habitantes por Km2 (cerca de 6 vezes inferior à de Portugal Continental – 112,8 hab/Km2); 1465,1km2 807,7 km2 1059,8 km2 De acordo com o Censos 2011, a população do AL é constituída por 97.895 habitantes Corresponde a 19,2% de toda a população do Alentejo (509.741 hab). 202,6 km2 A ULSLA é constituída por um hospital e 5 centros de saúde (correspondentes aos 5 conselhos apresentados) servindo uma população cerca de 100.000 habitantes, que se dispersa por um a vasta área geográfica de 5000 Km2. Em que algumas das instalações de saúde distam entre si 100KM 1720,6 km2 Figura 4. Mapa de Portugal com área do Alentejo Litoral assinalada a vermelho, com uma área territorial de 5255,8 Km2 Figura 5. Mapa do Alentejo Litoral, com a demarcação dos cinco concelhos constituintes

1ª Linha – Apoio de Proximidade Metodologia O Conhecimento e o Apoio/aconselhamento deve estar onde estão os doentes e os onde os médicos prescrevem Porque entendemos que o conhecimento e o apoio técnico devem estar no espaço onde se encontram doentes e médicos prescritores, entendemos que a nossa estratégia devia assentar numa primeira linha de proximidade. 1ª Linha – Apoio de Proximidade

Seleção dos Médicos PAPA Médico PAPA Alcácer Sal Grândola Santiago Cacém Sines Odemira Seleção dos Médicos PAPA Especialistas de MGF com Reconhecimento entre os pares Motivados para participar no projeto Envolvimentos das Chefias Médicas das UCSPs desde o primeiro momento Há 2 pontos fulcrais na constituição desta primeira linha de proximidade. 1º a forma como fazer a seleção e 2º o envolvimento das Chefias no projecto. 5ºSeminário IACS – APIH/ARS Algarve - Faro 2015

GRUPO DE ANTIMICROBIANOS (GAM) DO GCL PPCIRA DA ULSLA Médico PAPA Alcácer Sal Grândola Santiago Cacém Sines Odemira Capacitação para as funções de stewardship: Formação em antibioterapia Perfil de sensibilidades e resistências locais Comunidade GRUPO DE ANTIMICROBIANOS (GAM) DO GCL PPCIRA DA ULSLA O GAM tem como um a das suas funções capacitar os Médicos no terreno para a função Stewardship/PAPA, dando-lhe para isso as ferramentas necessárias, a saber: >Formação - Formação geral antibioterapia e formação normas nacionais/locais de prescrição AB. Frequência de todos os elementos PAPA do Curso de Controlo de Infeção e Preservação das Resistências aos antimicrobianos ministrado pelo PPCIRA-DGS na ARS Alentejo. Formação 1ºCurso Teórico-Prático Controlo da Infeção e Antibioterapia nos CSP-ULSLA, Fevereiro 2015 Introdução do modulo de Prevenção das Resistências aos Antimicrobianos, nos Cursos de Controlo de Infecção da ULSLA, realizados em Novembros de 2013 e Fevereiro de 2014. >Informação sobre perfil de resistências locais a forma como os mesmos, validam/sustentam as escolhas das normas nacionais >Dados da prescrição > Analise trimestral conjunta médicos PAPA/GAM dos resultados da prescrição > Discussão GAM/Medicos PAPA da readequação das estratégias consoante os resultados (de que faz parte a o desenvolvimento de material de apoio à prescrição – como os cartões)

isolados Comunidade ULSLA % Resistência (2013) ECDC Média europeia Portugal Quinolonas 22,5 31.6 Cefalosporinas 3ªG 12,6 14,9 Aminopenicilinas 57,8 59,4 Perfil sensibilidade Escherichia Coli isolados Comunidade ULSLA Os resultados obtidos sustentam no conhecimento dos perfis de suscetibilidade local as escolhas apresentadas nas normas nacionais da DGS Figura 6. Distribuição do número de isolados (%) de E.coli (n=230) sem duplicados, de acordo com o perfil de sensibilidade e resistência aos antibióticos estudados.

Capacitação para as funções de stewardship: Médico PAPA Alcácer Sal Grândola Santiago Cacém Sines Odemira Capacitação para as funções de stewardship: Formação em antibioterapia Perfil de sensibilidades e resistências locais Dados da prescrição antibiótica por Centro de saúde e por médico Análise trimestral dos resultados Readequação das estratégias aos resultados O GAM tem como um a das suas funções capacitar os Médicos no terreno para a função Stewardship/PAPA, dando-lhe para isso as ferramentas necessárias, a saber: >Formação - Formação geral antibioterapia e formação normas nacionais/locais de prescrição AB. >Informação sobre perfil de resistências locais a forma como os mesmos, validam/sustentam as escolhas das normas nacionais >Dados da prescrição > Analise trimestral conjunta médicos PAPA/GAM dos resultados da prescrição > Discussão GAM/Medicos PAPA da readequação das estratégias consoante os resultados (de que faz parte a o desenvolvimento de material de apoio à prescrição – como os cartões)

Resultados Redução do total de antibióticos prescritos; Redução da prescrição de antibióticos de largo espectro (quinolonas); Melhoria da prescrição de agentes antimicrobianos em todas as UCSP.

PRESCRIÇÃO GLOBAL ANTIBIOTICOS - POR UCSP 2013-2014 RESULTADOS: começámos a trabalhar directamente a questão da prescrição em ambulatório com a criação dos médicos PAPA no segundo semestre de 2013. De 2013 para 2014, assistiu-se a uma queda de 20,8% no total de prescrição de antibióticos. Figura 7. Número absoluto de antibióticos prescritos por UCSP (respetivamente ao total de antibióticos prescritos em cada UCSP) para os anos 2013 e 2014, com a apresentação simultânea da variação percentual entre os anos 2014-2013. Fonte: SIARS.

Evolução PRESCRIÇÃO GLOBAL DE ANTIBIÓTICOS 23,8% Redução global 2015 2,3% Analisando a evolução da prescrição global por trimestre e até à presente data, verificamos, contrariamente ao que estávamos à espera, não houve uma diminuição da prescrição global nos 2 primeiros trimestres de 2015, havendo no entanto uma redução acentuada no 3ºT de 2015 em relação ao 3ºT de 2014 (cerca de 24%). Até este momento e apesar do incremento do 1ºT, no global há uma descida de 2,3% no total de prescrição AB comparando 3T de 2014 e 2015 Quando comparamos a evolução ao longo do 1º trimestre dos últimos 3 anos da prescrição total de AB, vemos que após um decréscimo de quase 20% (19,4) no total da prescrição, assistimos a um acréscimo de 6,4% de 2014, 2015. Mas quando decompomos os dado por trimestre vemos que este aumento do ultimo se deveu a um aumento do primeiro trimestre de 2015 e ao analisarmos as causas identificamos a muito maior identencidade do período epidémico gripal, como causa provável. Descida de 20% entre 1º trimestre 2013 2014 e subida 8,3% 2014-2015 2013 2014 2015 2013 2014 2015 2013 2014 2015 Figura 8. Número de antibióticos prescritos na ULSLA por trimestre nos anos 2013, 2014 e 2015. Fonte: (SIARS)

PRESCRIÇÃO QUINOLONAS CSP - POR UCSP 2013 VERSUS 2014 Partimos de 15,2 (1º semestre de 2013); Só começámos a desenvolver estratégia dirigida a partir do 2º semestre de 2013;Terminamos 2013 com 14,9% e 2014 com 11,9% Figura 9. Percentagem quinolonas prescritas, na ULSLA por UCSP, (respetivamente ao total de antibióticos prescritos em cada UCSP), nos anos 2013 e 2014. Fonte: (SIARS)

Percentagem de prescrição de Quinolonas - trimestre homólogo 2013, 2014 e 2015 Quando comparamos trimestres homólogos 2013-2014-2015 1º trimestre enorme queda. Quando analisamos o segundo trimestre ao longo do tempo, continuamos a assistir a uma quebra do percentual de % dentro do trimestre, mas do 1º para o segundo percentualmente houve um aumento da prescrição de quinolonas. Quem mais prescreve AB é também quem mais prescreve quinolonas? n=686 n=559 n=457 2013 2014 2015 2013 2014 2015 2013 2014 2015 2013 2014 Figura 10. Percentagem de prescrição de Quinolonas (embalagens) para o total de antibióticos (todas as classes) prescritos, por trimestre homólogo, para os anos 2013, 2014 e 2015, com a apresentação simultânea da variação percentual entre os anos 2015-2013 e 2015-2014. Fonte: SIARS.

A estratégia assente na criação de uma primeira linha de proximidade, por via da capacitação de Médicos de Medicina Geral e Familiar, selecionados para função de Apoio à Prescrição Antibiótica nos CSP, Conclusão apoiados no GAM do GCL PPCIRA, criando uma rede de apoio à prescrição na ULSLA, bem como, a revisão trimestral dos resultados, com acertos à estratégia dependentes dos dados obtidos, resultaram em diminuição significativa do nº total de antibióticos prescritos no geral e da classe das Quinolonas em particular. Revisão sistemática e periódica dos resultados

Odemira Obrigada Santiago do Cacém Sines Alcácer do Sal