Semiologia do Sistema Digestivo Exame do Abdome Profa. Alessandra Carla de A. Ribeiro Universidade Presidente Antônio Carlos – UNIPAC Faculdade de Medicina e Ciências da Saúde

Esôfago

Estômago Partes: Fundo Corpo Antro

Estômago Relações anatômicas: Epigástrio e hipocôndrio esquerdo Entre 4º e 8º EIE (maior parte) Piloro: L1 à direita linha mediana

Intestino Delgado Segmentos: Duodeno Jejuno Íleo Funções: Absorção Motora Secretora: hormônios, enzimas, Ig, água e eletrólitos

Intestino Grosso Partes: Ceco Cólon ascendente Cólon transverso Cólon descendente Cólon sigmóide

Principais Sinais e Sintomas: Esôfago Anamnese fornece diagnóstico provável (80% casos) Inacessível ao exame físico direto Exame físico geral: comprometimento do estado nutricional, anemia, hipertrofia das glândulas salivares (esofagopatias obstrutivas), rouquidão, gânglio supraclavicular E (Gânglio de Troisier), alterações de SNC Principais sintomas: disfagia, odinofagia, pirose, dor esofagiana, regurgitação, eructação, soluço, sialorréia, hematêmese

Disfagia Dificuldade à deglutição Bucofaringea (alta ou de transferência) Esofagiana (baixa ou de transporte) Disfagia para alimentos sólidos: obstáculo mecânico Disfagia para alimentos sólidos e líquidos: alteração da motilidade esofagiana Doença benígna x Doença malígna

Disfagia Pseudodisfagia: sensação de desconforto com a descida do bolo alimentar quando ingere-se alimentos mal fragmentados ou come-se rapidamente Globo histérico: sensação de corpo estranho localizado ao nível da fúrcula esternal e que se movimenta de cima para baixo e vice-versa, desaparecendo completamente durante a alimentação e reaparecendo em seguida

Odinofagia Dor que surge com a ingestão de alimentos Comumente está associada à disfagia Caráter variável: urente, em punhalada, constrictiva ou espasmódica

Pirose Azia, queimor ou queimação Patognomônico de RGE Localização retroesternal (apêndice xifóide) Irradiação: região epigástrica, ambos lados tórax, manúbrio esternal Quase sempre após as refeições Pode acompanhar-se de regurgitação de pequenas quantidades de líquido sabor azedo ou amargo

Dor Esofagiana Dor “espontânea” causada por mudanças do pH intraluminal, atividade motora anormal ou processos inflamatórios ou neoplásicos da parede esofagiana Caráter varia em função da doença de base

Regurgitação Volta do alimento ou de secreções contidas no esôfago ou estômago à cavidade bucal, sem náuseas e sem a participação dos músculos abdominais Ocorre quase sempre após as refeições Pituíta: regurgitação de pequena quantidade de líquido, pela manhã Mericismo: volta à boca de pequenas quantidades de alimentos, novamente deglutidos pelo paciente (ruminantes)

Eructação Ocorre na maioria das vezes em conseqüência da ingestão de maior quantidade de ar durante as refeições ou em situações de ansiedade Aerofagia: deglutição de grande quantidade de ar

Soluço Causado por contrações clônicas do diafragma Causas: doenças SNC, irritação do nervo frênico ou diafragma, estimulação reflexa, doenças do mediastino, pleura e órgãos intra-abdominais

Sialorréia Sialose ou ptialismo Produção excessiva de secreção salivar Esofagopatias obstrutivas: reflexo esôfago-salivar de Roger

Hematêmese Vômito com sangue Caracteriza a HDA (sede do sangramento: boca ao ângulo de Treitz) Causas esofagianas: ruptura de varizes do esôfago (volumosa, com sangue não digerido), câncer de esôfago, úlceras esofagianas

Principais Sinais e Sintomas: Estômago Dor Náuseas e vômitos Dispepsia Pirose

Dor Localização: epigástrio, abaixo do apêndice xifóide Alívio após ingestão de alimentos (úlcera duodenal) Ritmicidade da dor (úlcera duodenal): Piora nos períodos pós-prandiais tardios Melhora nos períodos pós-prandiais precoces

Náuseas e Vômitos Manifestações associadas à dor Estase gástrica Obstrução intestinal alta HDA Origem extra-digestiva

Dispepsia Qualquer dor ou desconforto abdominal com localização principalmente no epigástrio, acompanhada ou não de: Saciedade precoce Plenitude gástrica Distensão Náuseas DISPEPSIA FUNCIONAL: dispepsia persistente ou recorrente, pelo menos 12 semanas durante os 12 meses anteriores à consulta, sem relação com doença orgânica

Principais Sinais e Sintomas: Intestino Delgado Diarréia Esteatorréia Dor abdominal Distensão abdominal, flatulência e dispepsia Hemorragia digestiva Febre Perda de peso Anemia Edema Manifestações de carências nutricionais específicas Alteração endócrina

Diarréia Aumento do teor de líquido das fezes, frequentemente associado ao aumento do número de evacuações e do volume fecal em 24h Mecanismos: Diarréia osmótica (síndrome má-absorção) Diarréia secretora (cólera, E. coli) Diarréia exsudativa (neoplasias, doenças inflamatórias) Diarréia motora (hipertireoidismo)

Diarréia Parâmetros Semiológicos Duração: Aguda Prolongada ou persistente Crônica Volume das fezes Consistência Aspecto Frequência das evacuações Presença de restos de alimentos normalmente digeríveis Presença de esteatorréia

Esteatorréia Aumento da quantidade de gorduras excretadas nas fezes Frequentemente se associa à diarréia com aumento de volume das fezes, cólicas, distensão abdominal e flatulência Pode diminuir ou desaparecer após jejum completo (mecanismo osmótico) Carcterísticas fezes: volumosas, brilhantes ou lustrosas, claras, flutuam na água do vaso sanitário, presença de substância oleosa ou gotas de gordura Sintomas gerais: fraqueza, perda de peso, hiperfagia, hiperqueratose cutânea e cegueira noturna (vitamina A), doença óssea (vitamina D), distúrbios hemorrágicos (vitamina K)

Dor Abdominal Mecanismos: Distensão da parede intestinal Aumento da tensão da musculatura intestinal Alterações vasculares: congestão e isquemia Inflamação intestinal Inflamação peritoneal

Dor Abdominal Jejuno proximal: dor periumbilical Íleo: meso-hipogástrio Íleo terminal: quadrante inferior direito Peritonite localizada: irradiação para fossa ilíaca e raiz de coxa direita Distensão da parede intestinal: irradiação para dorso

Hemorragia Digestiva Melena: fezes enegrecidas, podendo ou não guardar leve tonalidade avermelhada, amolecidas, com diarréia exuberante (“graxa preta” ou “cola preta”), odor pútrido Enterorragia: eliminação de dangue vivo pelo ânus (próximo válvula íleo-cecal e aceleração do trânsito) Hematêmese: rara Manifestações sistêmicas

Principais Sinais e Sintomas: Intestino Grosso Dor Diarréia/disenteria Obstipação Sangramento Prurido anal Distensão abdominal Náuseas e vômitos Anemia e emagrecimento

Dor Mais comum Perineal e abdominal Perineal: lesões agudas da região Tenesmo: sensação de dor no reto e períneo, acompanhada de desejo imperioso de evacuar Abdominal: Difusa QSD QID QSE QIE

Diarréia e Disenteria Disenteria: diarréia acompanhada de cólicas, com fezes mucossanguinolentas Pode apresentar tenesmo Causas: Shiguella e Ameba

Obstipação Intestinal Ritmo normal: variável Normal: 3 vezes ao dia – 1 vez a cada 2 dias Obstipação: intervalo > 48h Aspecto das fezes: Normais: forma cilíndrica (2 ou mais centímetros de diâmetro), fragmentadas Ressecadas Fezes em cíbalos: em pequenas bolas (“caprinos”) Fezes em fita: decorrente de estreitamento do cólon ou reto

Sangramento Sangue oculto: detectado no laboratório, sem que o paciente tenha consciência da sua presença Melena (HDA) Sangue vivo: Doença hemorroidária x Fissura Presença de coágulos: Doença diverticular difusa dos cólons Outras causas: neoplasias, Doenças Inflamatórias

Prurido Anal Causas: Má higiene anal Enterobíase Doenças cutâneas anorretais

Distensão Abdominal Causas: Ascite Meteorismo Fecaloma Neoplasias

Exame Físico do Abdome Semiotécnica: Boa iluminação Silêncio Posição do paciente Posição do examinador Técnicas básicas de exame físico: inspeção, palpação, percussão e ausculta

Inspeção Ausculta dos ruídos hidroaéreos Regiões Topográficas Pele Cicatrizes Estrias Circulação colateral Forma do abdome Abaulamentos e retrações Peristaltismo visível Ausculta dos ruídos hidroaéreos

Regiões Topográficas

Forma do abdome Plano (normal) Escavado (retraído): emagrecidos e desidratados Globoso: obeso, visceromegalias, ascite, distensão gasosa Piriforme: gravidez Batráquio: dilatação acentuada dos flancos (decúbito dorsal) Avental: cai sobre as coxas (de pé) Pendular: puerpério

Abaulamentos Distensão alças Hérnias na parede abdominal Visceromegalias Tumores Cistos Útero gravídico

Peristaltismo Visível Local Sentido Frequência (movimentos/min) Ausculta dos ruídos hidroaéreos

Circulação Colateral Presença de circuito venoso anormal visível ao exame da pele Indica dificuldade ou impedimento do fluxo venoso Aspectos analisados: Localização Direção do fluxo sanguíneo Presença de frêmito e/ou sopro

Circulação Colateral Tipos: Braquiocefálica Cava superior Porta Cava inferior

Circulação Colateral Tipo braquicefálica: Tipo cava superior: Adenomegalia ou aneurisma da crossa da Ao Tipo cava superior: Veia cava superior (neoplasias mediastinais ou derrame pericárdico volumoso)

Circulação Colateral Tipo porta: Tipo cava inferior: Veias supra-hepáticas (síndrome de Budd-Chiari) Fígado (cirrose hepática) Veia porta (piletromboflebite, tumores abdominais) Tipo cava inferior: Veia cava inferior ou veias ilíacas (tumores abdominais)

“Cabeça de Medusa”

Sinais de Grey-Turner e de Cullen

Palpação Superficial e profunda Visceromegalias Sinal de Descompressão Brusca Sinal de Blumberg Sinal de McBurney Sinal de Rovsing Sinal de Courvoisier: vesícula biliar palpável em paciente ictérico (Ca cabeça pâncreas) Sinal de Murphy: dor à compressão RCD durante inspiração profunda

Pontos Dolorosos Xifoidiano Epigástrico Cístico Esplênico Apendicular

Percussão Timpânico Hipertimpânico Submaciço Maciço Ascite: sensação de onda ou sinal do piparote, semicírculo de Skoda, macicez móvel Visceromegalias Sinal de Giordano

Ausculta Ruídos hidroaéreos: ruídos hiperativos x “silêncio abdominal” Sopros: A. Aorta Aa. Renais Aa. Ilíacas Aa. Femorais

Exame Proctológico Explique ao paciente com clareza a importância e necessidade do exame

Exame Proctológico Posição Correta do Paciente Lateral esquerda Genupeitoral Decúbito supino ou dorsal

Exame Proctológico

Exame Proctológico Usar luva descartável Pedir para paciente esvaziar bexiga antes do exame Palpar e percutir a região suprapúbica Examinar região anoperineal Posição do examinador: à esquerda Lubrificação abundante Exposição do ânus com indicador e polegar mão esquerda Introdução do indicador direito de forma lenta e suave

Exame Proctológico Inspeção: Região anal é delicadamente entreaberta Aspectos observados: tumorações, abscessos, fissura, condilomas, fístulas, prolapsos, plicomas Toque retal: Parede anterior: próstata Paredes laterais do canal anal Parede posterior: sacro

Doenças do Esôfago Esofagite de refluxo e hérnia hiatal Câncer de esôfago Megaesôfago chagásico e acalásia idiopática Divertículos

Esofagite de Refluxo e Hérnia Hiatal Causas de RGE: Hérnia Hiatal Hipotonia do esfíncter esofageano inferior Esclerose sistêmica progressiva Aumento de pressão intra-abdominal Hipersecreção e estase gástrica Intubação nasogástrica prolongada Intervenções cirúrgicas Hiperêmese

Hérnia Hiatal

Esofagite de Refluxo e Hérnia Hiatal Principais sintomas de RGE: Pirose Dor torácica Disfagia (principalmente com alimentos sólidos) Odinofagia Eructação Regurgitação Outras manifestações: sialose, náuseas, hemorragias e anemia

Esofagite de Refluxo e Hérnia Hiatal Fases evolutivas da esofagite de refluxo: Esofagite edematosa Esofagite erosiva Esofagite ulcerada Esofagite complicada: estenose, úlcera péptica marginal e metaplasia colunar (esôfago de Barrett)

Câncer de Esôfago Carcinoma de células escamosas (95%) Fatores de risco: uso moderado de fumo e bebidas alcoólicas, hábito de ingerir bebidas muito quentes, contato permanente com derivados do petróleo e lesões prévias da mucosa esofagiana Ocorre mais no sexo masculino com idade acima de 50 anos

Megaesôfago Chagásico e Acalásia de Esôfago Ausência de relaxamento do esfíncter esofagiano inferior Manifestações clínicas: disfagia, odinofagia, dor torácica, regurgitação, sintomas pulmonares, pirose, soluço, eructações, sialose, perda de peso e obstipação Aspectos morfológicos variáveis (alterações mínimas do peristaltismo – dolicomegaesôfagos)

Divertículos São formações saculares externas contendo uma ou mais camadas da parede esofagiana Tipos: Faríngeo ou de Zenker Torácico ou do esôfago médio Epifrênico

Doenças do Estômago Úlcera Péptica Câncer gástrico Gastrite

Úlcera Péptica Alta morbidade e pequena mortalidade Sexo: duodenal (masculino), gástrica (ambos sexos) Fatores associados: H. pylori, AINH, genéticos, tabagismo Complicações: sangramento, perfuração, obstrução

Câncer Gástrico Sexo masculino (3:1) Raro antes dos 40 anos (pico 7ª década) H. pylori Fator hereditário Baixa condição sócio-econômica Dieta rica em nitrato Adenocarcinomas (90%), linfomas, sarcomas

Gastrite Grupos: Erosiva: medicamentos, álcool, doenças graves Não-erosiva ou crônica (atrofia gástrica): associação com H. pylori (50% biópsias) Específica: tuberculosa, luética, eosinofílica...

Doenças do Intestino Delgado Distúrbios mecânicos: Síndrome de obstrução intestinal Síndrome de pseudo-obstrução intestinal Doenças inflamatórias Síndrome de má-absorção

Distúrbios Mecânicos Síndrome de obstrução intestinal: Criança: íleo meconial, intussuscepção, divertículo de Meckel, bolo de Ascaris e corpo estranho Adulto: aderências, hérnias encarceradas, doenças inflamatórias crônicas, neoplasias

Distúrbios Mecânicos Síndrome de pseudo-obstrução intestinal Causas Primárias: Íleo adinâmico ou íleo paralítico (agudas) Miopatias ou neuropatias (crônicas) Causas Secundárias: DM, mixedema, colagenoses, doenças neurológicas, Doença de Chagas...

Doenças Inflamatórias Agentes biológicos: vírus, bactérias, parasitas Agentes físicos: radioterapia Outras causas: Doença de Crohn

Doença de Crohn Doença inflamatória crônica do intestino delgado (“ileíte regional”) ou intestino grosso Etiologia desconhecida Início adulto jovem Alteração histopatológica: inflamação transmural com a presença de granuloma não-caseoso Presença ulcerações na mucosa Fístulas: perianais, vesicais, vaginais e intestinais (alças)

Doença Celíaca Intolerância permanente induzida pelo glúten – principal fração proteica presente no trigo, centeio e cevada Etiopatogenia não totalmente conhecida: reconhecimento imune (anormal) pelas células TCD4+ da lâmina própria do intestino delgado, de peptídeos das proteínas do glúten dos cereais (gliadina e glutenina)

Doença Celíaca Compromete intestino delgado proximal (difusa e cronicamente) Provoca má-absorção de todos nutrientes Alterações histopatológicas: Atrofia difusa e intensa das vilosidades intestinais Hiperplasia de criptas para compensar a atrofia Infiltrado inflamatório (lâmina própria)

Doença Celíaca Manifestações clínicas: Diagnóstico laboratorial: Variáveis: Forma clássica ou típica Não clássica ou atípica Assintomática ou silenciosa Diagnóstico laboratorial: Ac. Antigliadina Ac. Antiendomísio (EMA) Ac. Antitransglutaminase (TTG) Biópsia intestinal

Doença Celíaca

Doenças do Intestino Grosso Apendicite Síndrome do Cólon Irritável Colites Retocolite Ulcerativa Doença diverticular (diverticulose ou diverticulite) Megacólon Chagásico Neoplasias Doenças Anorretais: doença hemorroidária, plicoma anal, fístulas, fissuras, prolapso retal

Apendicite Aguda Processo inflamatório agudo e purulento decorrente da dificuldade de drenagem do conteúdo apendicular: Aumento de volume do apêndice Alterações circulatórias (isquemia) Alterações inflamatórias

Apendicite Aguda Patogenia: Obstrução da luz do apêndice por fecalito ou hiperplasia linfóide Aumento da pressão intraluminal e congestão venosa Isquemia e invasão bacteriana Necrose e perfuração

Apendicite Aguda Achados semiológicos: Dor epigástrica ou periumbilical → FID Febre baixa Dissociação entre T retal e axilar > 0,5oC Abdome com tensão aumentada “Plastrão” abdominal Sinal de McBurney Sinal de Blumberg Sinal de Rovsing: mobilização dos gases para o ceco provoca dor Silêncio abdominal

Apendicite Aguda Achados semiológicos: Sinal do Psoas

Apendicite Aguda Achados semiológicos: Sinal do Obturador

Síndrome do Cólon Irritável Dor abdominal (cólica), sem ritmo, intensidade variável, acompanhada de variações do ritmo intestinal (diarréia/constipação) e alterações emocionais Predomina sexo feminino, pacientes jovens Etiopatogenia desconhecida (alterações motoras do cólon) Diagnóstico de exclusão

Colites Processo inflamatório de qualquer segmento do intestino grosso, exceto reto Causas: colite amebiana (Entamoeba histolytica), colite actínica, colite tuberculosa, Doença de Crohn, Colite isquêmica

Retocolite Ulcerativa Processo inflamatório que evolui com formação de ulcerações Etiologia não definida Jovens, predominância sexo feminino Principalmente no reto

Doença Diverticular Divertículos são pequenas bolsas saculares de forma arredondada, geralmente múltiplas, localizadas na parede do intestino e distribuídas em toda sua extensão Predomínio lado esquerdo (sigmóide) Divertículos de pulsão

Megacólon Chagásico Estase fecal crônica, geralmente progressiva, provocada por incoordenação motora da musculatura do cólon, reto e ânus Etiopatogenia: Doença de Chagas → redução dos neurônios dos plexos intramurais Maior incidência: 30 a 60 anos Ambos sexos Manifestações clínicas: obstipação, meteorismo, distensão, plenitude, hipertimpanismo abdominal Fecaloma

Pólipos Possibilidade de degeneração malígna Pólipos adenomatosos (90-95%) 1/3 são múltiplos Distribuição: reto>sigmóide Pouco sintomáticos Sangramento

Câncer do Cólon e Reto Adenocarcinoma Aspecto: massa ulcerada, lesão polipóide, infiltrada ou estenosante Localização: reto>sigmóide>ceco Sintomas variáveis

Doenças Anorretais Doença Hemorroidária: Classificação: internas, externas e mistas Sintoma mais frequente: sangramento Prolapso perineal (trombose e fissuras)

Doenças Anorretais Fístulas: trajetos que põem em comunicação o canal anal ou o reto com a pele Fissuras: soluções de continuidade no revestimento cutâneo perianal (obstipação)

Doenças Anorretais Plicoma anal: excesso de pele em torno do ânus Prolapso retal: saída ou deslizamento das camadas que compõem o reto através do orifício anal (parcial ou total)

OBRIGADA!!!