“Nunca houve um método diagnóstico que eu não pudesse refutar” (Dr “Nunca houve um método diagnóstico que eu não pudesse refutar” (Dr. Gregory House, MD)

Semiologia Cardiovascular Profª Marcia Ladeira Departamento de Clínica Médica UERJ - HUPE

Anamnese Dispneia Dor torácica Cianose Síncope/lipotímia Palpitações Edema

Fatores de risco Fumo PA acima de 140 x 90 mmHg, ou uso de antihipertensivos Colesterol-HDL abaixo de 40 mg% Diabetes mellitus História familiar positiva (parentes de primeiro grau, mulheres <65 e homens < 55 anos) Idade (homens > 45 e mulheres > 55)

Fatores de risco IMC > 30 Sedentarismo Dieta aterogênica Síndrome metabólica

Síndrome metabólica Obesidade abdominal (mulheres > 88 e homens >102 cm) Triglicerídios > 150 mg% HDL-colesterol > 40 mg% em homens e 50 mg% em mulheres PA > 130 x 85 mmHg Glicemia de jejum > 110 mg%

Classificação funcional NYHA Classe I: sem limitação da atividade física, sem sintomas com esforço habitual Classe II: leve limitação da atividade funcional, sintomas com esforço habitual Classe III: limitação importante da atividade física, sintomas com esforços menores que os habituais Classe IV: inabilidade de realizar qualquer esforço, sintomas em repouso

Exame físico geral Ectoscopia Dispneia objetiva, taquipneia, ortopneia

Exame físico geral Cianose central, baqueteamento digital

Exame físico geral Cianose diferencial = PCA com inversão do fluxo

Endocardite infecciosa e seus sinais periféricos Nódulos de Osler Manchas de Roth Manchas de Janeway Hemorragias em splinter

Fatores de risco para doença cardiovascular

Fatores de risco para doença cardiovascular

Exame da retina Retinopatia diabética

Exame da retina Retinopatia hipertensiva

Exame da retina Placas de colesterol de Hollenhorst

Exame do abdomen Ascite Pulso hepático Sopros abdominais Insuficiência ventricular direita Pericardite constrictiva Pulso hepático Regurgitação tricúspide Sopros abdominais Aneurismas arteriais (aorta, esplênica...) Estenose de artéria renal

Pressão Arterial Pressão sistólica=volume sistólico Pressão diastólica=resistência vascular, elasticidade da aorta Diferença de pressão arterial entre os MMSS e entre MMSS/MMII

Pressão Arterial – Aferição nos MMSS

Pressão Arterial – Aferição nos MMII

Fases de Korotkoff 1-início dos sons 2-batimento seguido de sopro, com pressão de 10 a 15 mmHg menor 3-reaparece apenas o batimento 4-batimento desaparece e persiste apenas o sopro 5-desaparece todo o som

Erros na aferição da PA Tamanho correto do manguito Largura correspondendo a 40% da circunferência do braço!! Esvaziamento rápido Fumo, café, atividade física, stress Síndrome do jaleco branco Pseudo-hipertensão Manobra de Osler

Definição de hipertensão arterial (VII Joint Comitee) Classificação PA sist (mmHg) PA diast (mmHg) Normal <120 <80 Pré-hipertenso 120 a 139 80 a 89 Estágio 1 140 a 159 90 a 99 Estágio 2 > 160 > 100

Hipotensão postural > 20 mmHg PA sist OU >10 mmHg PA diast OU > 20% FC basal causas

Pulso paradoxal de Kussmaul

Pulso paradoxal de Kussmaul

Pulso Arterial

Palpação dos pulsos arteriais

Palpação dos pulsos arteriais

Pulso arterial

Exame dos pulsos arteriais Frequência Regularidade Simetria Intensidade 0+: impalpável 1+: filiforme 2+: reduzido 3+: normal 4+: amplo Frêmito (palpação) e sopro (ausculta)

TIPOS DE PULSOS

Alterações do pulso arterial Pulsus parvus = redução do volume sistólico, redução da pressão de pulso, aumento da resistência vascular periférica Pulsus tardus = aumento da resistência à ejeção ventricular Pulso hipercinético = aumento da pressão de pulso, aumento da pressão de pulso, redução da resistência vascular periférica

Alterações do pulso arterial Pulso célere ou em martelo d´água ou de Corrigan = insuficiência aórtica Pulso bisferiens = 2 picos sistólicos Pulso dicrótico = 1 pico sistólico e 1 pico diastólico Pulso alternante Pulso bigeminado Pulso paradoxal

Obstrução arterial periférica Claudicação intermitente Síndrome de Leriche = obstrução aorto-ilíaca Sintomas em repouso = predominantemente noturnos

Obstrução arterial periférica Ausência de pulsos Redução de temperatura Palidez e cianose Rubor de declive = hiperemia reativa Sopros arteriais Atrofia muscular Alterações tróficas, úlceras, gangrena

Síndrome do desfiladeiro torácico Compressão do feixe neurovascular Causas: costela cervical, hipertrofia do escaleno e/ou peitoral

Trombose venosa profunda Tríade de Wirchow Estase Hipercoagulabilidade Lesão endotelial

Trombose venosa profunda Phlegmasia alba dolens Phlegmasia cerulea dolens

Trombose venosa profunda

Trombose venosa superficial

Pulso venoso jugular Estimar pressão venosa central Inspecionar o formato das ondas Veia jugular interna direita

Pulso venoso jugular

Ondas do pulso venoso jugular

Ondas do pulso venoso jugular

Pulso venoso jugular Sinal de Kussmaul Refluxo hepato-jugular

Turgência jugular Pulsátil: ICC, hipertensão pulmonar, doenças pericárdicas Fixa e principalmente unilateral: SVCS

Exame do precórdio Inspeção Palpação Percussão Ausculta

Inspeção do precórdio

Inspeção do precordio

Inspeção do precórdio Tipo de tórax: excavatum, carinatum, em tonel... Pulsações Abaulamentos Cicatrizes Retrações ictus=hipertrofia biventricular ou pericardite constrictiva Batimentos epigástricos=VD x aorta

Palpação do precórdio

Palpação do precórdio

Palpação do ictus Tamanho Localização: tópica x ectópica Natureza (propulsivo x sustentado) Mobilidade com o DLE Bulhas acessórias Choques valvares Frêmitos

Crescimento de VD Causas de movimentos da parede torácica nas regiões: Paraesternal esquerda médio-inferior: normais (crianças, adultos magros com circulação hiperdinâmica como anemia, hipertireoidismo ou insuficiência aórtica), anormais (sobrecarga de VD, Insuficiência mitral grave, aneurisma de VD e pericardite constritiva) Técnicas: palpação com parte proximal da palma da mão realizando compressão discreta e/ou ponta dos dedos nos espaços intercostais; movimentos notados de melhor forma durante a apnéia pós expiratória.

Crescimento de VD Epigástrica: Técnica: mão espalmada sobre o epigástrio, com o dedo indicador insinuado na junção do apêndice xifóide e reborda costal direita e paciente em decúbito dorsal discretamente elevado. Possíveis achados: - pulsação vigorosa empurrando a ponta do dedo indicador no sentido craniocaudal, movimentos melhor notados durante apnéia pós-inspiratória = aumento de VD - impulsão notada na face palmar, mais evidente durante apnéia pós-expiratória = aneurisma de aorta

O ciclo cardíaco

Ritmo Cardíaco Regular Irregular: Fibrilação atrial Extrassistolia

1ª Bulha Fechamento das valvas atrioventriculares e início da sístole ventricular

Alterações da 1ª bulha Hipofonese Hiperfonese PR longo PR curto BAV Estenose mitral I Mitral, I Aórtica, CIV Mixoma atrial Depressão miocárdica Hipercinesia DPOC Jovens, magros Obesidade

2ª Bulha Fechamento das valvas aórtica e pulmonar Identifica o final da sístole mecânica e o início da diástole ventricular

Desdobramento de B2

Desdobramento de B2 Fisiológico: somente na INSPIRAÇÃO Persistente ou patológico, com variação respiratória normal: audível na INSPIRAÇÃO > EXPIRAÇÃO BRD Hipertensão pulmonar, estenose pulmonar, embolia pulmonar ICC

Desdobramento de B2 Persistente ou patológico, sem variação respiratória (desdobramento fixo): audível na INSPIRAÇÃO = EXPIRAÇÃO Comunicação interatrial Paradoxal: audível na EXPIRAÇÃO > INSPIRAÇÃO (retardo no fechamento da valva aórtica) BRE Estenose aórtica, CMP hipertrófica, IAM

3ª bulha (bulha ventricular) Protodiastólica Aumento da complacência ventricular, hipercinesia Fisiológica em crianças, grávidas

Depends on PR interval and rate Sound Location best heard Interval after A2 (sec) Pitch Miscellaneous Ventricular gallop Apex 0.10 to 0.20 (usually 0.14 to 0.16) Very low See text. Split S2 Upper left sternal border 0.02 to 0.06 Medium to high Split varies with respiration. Opening snap Lower left sternal border or apex 0.06 to 0.12 Associated murmur of mitral stenosis. Loud S1 usually present Mitral valve prolapse Lower left sternal border 0.06 to 0.08 Associated systolic click(s) and/or murmur. Pericardial knock 0.09 to 0.12 Usually loud and palpable. Associated jugular venous findings of constriction. Tumor plop 0.08 to 0.13 Low May vary with position. Associated loud S1. Diastolic murmur may be heard. Summation gallop Depends on PR interval and rate Often louder than S1 and S2. Cannot be distinguished from loud S3. Atrial gallop Close to S1. Often palpable. Higher pitch than S3.

4ª bulha (bulha atrial) Pre-sistólica Baixa frequência Campânula VE pouco complacente Sempre patológica??

Clicks sistólicos Ejeção protossistólicos focos da base Próximos a B1

Clicks sistólicos Não-ejeção Mesossistólicos Mitral ou tricúspide Acentuam e antecipam com redução do volume ventricular Síndrome de Barlow

Sopros cardíacos Sistólico x diastólico Localização (foco) Intensidade (1 até 4+ ou 1 até 6+) Frequência (timbre) Formato Irradiação Frêmito Manobras dinâmicas

Graduação dos sopros

Sopros sistólicos Entre B1 e B2 Regurgitantes e não- regurgitantes (ejetivos) Regurgitantes= holossistólicos Ejetivos= mesossistólicos

Sopros mesossistólicos Obstrução à ejeção ventricular Aceleração do fluxo sanguíneo através da aorta/tronco da pulmonar-hipercinesias Sopros inocentes

Estenose aórtica Formato em diamante (crescendo-decrescendo) Irradiação para segundo EIE e pescoço Pode ser precedido de click de ejeção e sucedido de B4

Dissociação de gallavardin

Cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva (estenose aórtica muscular ou subvalvar)

Estenose pulmonar Pricncipal diagnóstico diferencial: CIA

Sopros holossistólicos Esquerdo: insuficiência mitral Direita: insuficiência tricúspide Entre os ventrículos: CIV Entre a aorta e a pulmonar: PCA

Insuficiência mitral Sopro sistólico iniciando e apagando B1 Pode ser proto, protomeso ou holossistólico Folheto anterior=axila Folheto posterior=BEE

Insuficiência tricúspide Aumento inspiratório=manobra de Rivero- Carvallo Turgência jugular com aumento da v Ascite, pulso hepático

Prolapso de valva mitral (síndrome de Barlow, síndrome click-sopro) Sopro mesossistólico precedido de click Antecipa e mais suave com redução do volume intracardíaco

Sopros diastólicos Protodiastólicos: insuficiências aórtica e pulmonar Mesodiastólicos: estenoses mitral e tricúspide, mixoma atrial Telediastólicos: sopro de Austin- Flint

Insuficiência aórtica Inicia logo após B2 Melhor audível na expiração Doenças valvares-BEE Doenças de raiz de aorta- borda esternal direita

Insuficiência aórtica aguda x crônica

Sinais periféricos da IAo Aumento da pressão de pulso PA divergente Sinal de Muller Sinal de Musset Pistol shot (sinal de Traube) Duplo sopro femoral de Duroziez Sinal de Hill Pulso em martelo d`água (pulso célere, de Corrigan)

Sinais periféricos da IAo Sinal de Lighthouse (rubor/palidez da face) Sinal de Landolfi (pupila) Sinal de Becker (vasos retinianos) Sinal de Rosenbach (fígado) Sinal de Gehrardt (baço) Sinal de Ashrafian (globo ocular)

Sopro de insuficiência pulmonar de Graham-Steele Regurgitação valvar associada a hipertensão pulmonar P2 hiperfonética

Estenose Mitral Baixa frequência DLE Mais audível após exercícios leves

Estenose Mitral x sopro de Austin-FLint Na estenose mitral: Estalido de abertura B1 hiperfonética Melhor audível na taquicardia

Sopros contínuos PCA: mais audível à esquerda Fístula AV corornariana: BEE baixa Sopro venoso contínuo: Venous hum: cervical, em crinças e grávidas Anemia e tireotoxicose

Atrito Pericárdico 3 componentes: sistólico, protodiastólico e telediastólico Intensidade variável Mais audível na expiração e na posição sentada

Obrigada e bom dia!! 