Caso Clínico PAIXÃO, M.W.N¹; SOUZA, H.B.L¹ ¹Acadêmicos do Curso de Medicina do INTA; Grupo de Estudos em Medicina Clínica de Sobral www.gemecs.com.br

Dor de Cabeça Severa em Mulher Jovem www.gemecs.com.br Grupo de Estudos em Medicina Clínica de Sobral

O Serviço de Atendimento Móvel de urgência - SAMU leva uma mulher, com queixa de forte dor de cabeça em região occipital e vômitos, de seu local de trabalho ao departamento de emergência da Santa Casa de Misericordia de Sobral . Ela descreve a dor de cabeça como "a pior dor de cabeça da minha vida" e afirma que começou de repente, após uma situação estressante no trabalho. A intensidade da dor não diminuiu depois de tomar 200mg de ibuprofeno. Ela nega qualquer trauma na cabeça, esforço físico intenso, febre, alterações na visão, fotofobia ou quaisquer outros sintomas associados (à exceção dos vômitos). www.gemecs.com.br Grupo de Estudos em Medicina Clínica de Sobral

IDENTIFICAÇÃO A.A.M.O., 39 anos, Mulher , Negra, casada, Costureira , natural e procedente de Quixadá. QUEIXA PRINCIPAL: Dor de Cabeça Severa www.gemecs.com.br Grupo de Estudos em Medicina Clínica de Sobral

H.D.A Menciona que há dois dias atrás teve uma dor de cabeça de intensidade semelhante, mas durou apenas alguns segundos e se resolver espontaneamente. GESTA 02 P 02 A 0. Nega qualquer cirurgia anterior e faz uso apenas de contraceptivos orais, que ela toma a cerca de 15 anos. Nega uso de drogas ilícitas, uso de tabaco ou o consumo de álcool. Não lembra de algum problema médico significativo em sua história familiar. www.gemecs.com.br Grupo de Estudos em Medicina Clínica de Sobral

Exame Físico Obesa e aparenta ter a idade indicada. Tax:36,6°C,FC: 78 bpm, P.A:160/80 mmHg , F.R: 20rpm. Sua cabeça é normal em matéria de inspeção, sem áreas de ternura. As orelhas, nariz e garganta são normais. Suas pupilas são pequenas, de 2mm, mas eles são reativos à luz. Os olhos parecem normais, com movimentos extraoculares normais e sem fotofobia ou nistagmo. Os discos ópticos e fundo de olho aparentam estar normais. Nenhuma massa é detectada no exame do pescoço, mas apresenta uma leve rigidez de nuca. www.gemecs.com.br Grupo de Estudos em Medicina Clínica de Sobral

Exame Físico O exame do tórax é normal, com pulmões limpos à ausculta bilateralmente e normal esforço respiratório. A ausculta do coração também é normal. Seu abdômen é suave e indolor. O exame neurológico revela que ela está totalmente lúcida, orientada e levemente ansiosa. Seus nervos cranianos estão intactos. A força motora e os reflexos profundos são simétricos e sem clônus. A função do cerebelo e dos sistemas sensoriais são normais. www.gemecs.com.br Grupo de Estudos em Medicina Clínica de Sobral

EXAMES As análises laboratoriais, incluindo hemograma completo, painel metabólico e a análise da urina, são normais. A tomografia cerebral computadorizada (TC) sem contraste é realizada. www.gemecs.com.br Grupo de Estudos em Medicina Clínica de Sobral

OBS: Caso precise de mais slides duplique o slide para que as informações do rodapé permaneçam. Disponível em: http://2.bp.blogspot.com/_u5N5I_YBlEg/TFxUjj9dEZI/AAAAAAAAABw/3Uoveq_lQ0c/s1600/TC+Cr%C3%A2nio.jpg

RESUMO Dor de cabeça(região occipital) repentina associada a vômitos após estresse. Ausência de trauma, sem esforço físico, sem febre, ausência alterações visuais, nega fotofobia www.gemecs.com.br Grupo de Estudos em Medicina Clínica de Sobral

Qual o Diagnóstico? www.gemecs.com.br Grupo de Estudos em Medicina Clínica de Sobral

Diagnostico Diferencial Enxaqueca Hemorragia subaracnóidea Meningite Dissecção da artéria vertebral Trombose venosa cerebral da cavidade www.gemecs.com.br Grupo de Estudos em Medicina Clínica de Sobral

HEMORRAGIA SUBARACNÓIDEA ESPONTÂNEA www.gemecs.com.br Grupo de Estudos em Medicina Clínica de Sobral

Neurocirúrgica urgente foi obtida. O diagnóstico de hemorragia subaracnóidea espontânea (HSA) foi feito com base na hiperdensidade vista no espaço subaracnóideo na TC cerebral não contrastada. Uma vez que o diagnóstico pela TC foi feito, os outros diagnósticos acima foram efetivamente excluídos e, além disso, a probabilidade de dois processos simultâneos é muito baixa. A história não revela trauma craniano importante, por isso, concluiu-se que este foi um espontâneo (não traumática) HSA. Depois de fazer o diagnóstico e controle da dor do paciente, avaliação Neurocirúrgica urgente foi obtida. www.gemecs.com.br COLLI, Benedicto Oscar. Hemorragia Subaracnóidea Espontânea.

Neurocirúrgica urgente foi obtida. O diagnóstico de hemorragia subaracnóidea espontânea (HSA) foi feito com base na hiperdensidade vista no espaço subaracnóideo na TC cerebral não contrastada. Uma vez que o diagnóstico pela TC foi feito, os outros diagnósticos acima foram efetivamente excluídos e, além disso, a probabilidade de dois processos simultâneos é muito baixa. A história não revela trauma craniano importante, por isso, concluiu-se que este foi um espontâneo (não traumática) HSA. Depois de fazer o diagnóstico e controle da dor do paciente, avaliação Neurocirúrgica urgente foi obtida. www.gemecs.com.br COLLI, Benedicto Oscar. Hemorragia Subaracnóidea Espontânea.

Neurocirúrgica urgente foi obtida. O diagnóstico de hemorragia subaracnóidea espontânea (HSA) foi feito com base na hiperdensidade vista no espaço subaracnóideo na TC cerebral não contrastada. Uma vez que o diagnóstico pela TC foi feito, os outros diagnósticos acima foram efetivamente excluídos e, além disso, a probabilidade de dois processos simultâneos é muito baixa. A história não revela trauma craniano importante, por isso, concluiu-se que este foi um espontâneo (não traumática) HSA. Depois de fazer o diagnóstico e controle da dor do paciente, avaliação Neurocirúrgica urgente foi obtida. www.gemecs.com.br COLLI, Benedicto Oscar. Hemorragia Subaracnóidea Espontânea.

Enfermidade Uma HSA espontânea é uma emergência neurocirúrgica e uma condição com alto risco de vida. Ela pode evoluir para o coma, danos cerebrais permanentes e morte. Ela é caracterizada pelo extravasamento de sangue no espaço subaracnóide devido a um aneurisma ou malformação vascular. A apresentação típica de um HSA não traumática é marcado pelo aparecimento súbito de uma dor de cabeça severa, que foi apelidado de "dor de cabeça trovão." www.gemecs.com.br COLLI, Benedicto Oscar. Hemorragia Subaracnóidea Espontânea

Epidemiologia A incidência de hemorragia subaracnóide é 2-49 casos por 100.000 pessoas por ano a nível internacional, e 10% -15% dos pacientes morrem antes de chegar ao hospital. Pessoas de etiologia africana estão em maior risco do que os brancos por uma razão de 2,1 para 1. Os asiáticos também estão em maior risco e a incidência de hemorragia subaracnóide é maior em mulheres. Outros fatores de risco incluem a doença renal policística, lúpus, síndrome de Ehlers-Danlos, e uso de tabaco. A média de idade de início é 50 anos.. www.gemecs.com.br COLLI, Benedicto Oscar. Hemorragia Subaracnóidea Espontânea

Classificação da gravidade www.gemecs.com.br Hunt WE, Hess RM. Surgical risks as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms. J Neurosurg 28:14-20

Classificação da gravidade www.gemecs.com.br Hunt WE, Hess RM. Surgical risks as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms. J Neurosurg 28:14-20,

Classificação da gravidade www.gemecs.com.br Hunt WE, Hess RM. Surgical risks as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms. J Neurosurg 28:14-20,

Diagnóstico A mais útil ferramenta de diagnóstico inicial para confirmar a HSA é uma varredura no cérebro com uma TC não contrastada, o que mostra uma coleção hiperdensa do sangue no espaço subaracnóide. A sensibilidade da tomografia computadorizada do cérebro é de 90% -95% dentro de 24 horas do início dos sintomas, 80% em três dias, e 50% em uma semana. O teste padrão ouro para diagnóstico da HSA é uma punção lombar (PL) com o líquido cefalorraquidiano (LCR) de análise. Um PL deve ser realizada após uma tomografia computadorizada do cérebro negativa sempre que houver uma suspeita de HSA e sem contraindicações para o procedimento. www.gemecs.com.br COLLI, Benedicto Oscar. Hemorragia Subaracnóidea Espontânea

Paciente em questão O paciente neste caso foi diagnosticado com uma escala de Hunt-Hess grau 2 de HSA com base na sua dor de cabeça forte e rigidez de nuca encontrados no exame físico. Ela recebeu líquidos intravenosos, nimodipina, analgésicos e laxantes. Sua condição clínica foi melhorando durante sua internação, com resolução de sua dor de cabeça, rigidez de nuca, miose e sem desenvolvimento de outros sinais neurológicos durante a sua observação. Uma tomografia computadorizada realizada um mês depois mostrou a completa absorção do sangue a partir do espaço subaracnóide sem nenhum sinal de hidrocefalia ou outras complicações. www.gemecs.com.br Grupo de Estudos em Medicina Clínica de Sobral

Comparação de T.C www.gemecs.com.br Grupo de Estudos em Medicina Clínica de Sobral

QUESTÕES www.gemecs.com.br Grupo de Estudos em Medicina Clínica de Sobral

RESPOSTA www.gemecs.com.br Grupo de Estudos em Medicina Clínica de Sobral

QUESTÕES www.gemecs.com.br Grupo de Estudos em Medicina Clínica de Sobral

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QUESTÃO Sobre a classificação de Hunt-Hess para hemorragia subaracnóidea, é INCORRETO afirmar:  a) As hemorragias assintomáticas são classificadas com grau zero.  b) Paciente de 35 anos com cefaléia intensa e confusão mental com hemorragia subaracnóidea difusa à TC é classificado como grau 3.  c) Paciente de 70 anos diabético com hemorragia subaracnóidea manifesta por paresia de oculomotor direito e cefaléia intensa é classificado como grau 3.  d) Paciente de 35 anos com cefaléia intensa e confusão mental com hemorragia subaracnóidea discreta à TC e vasoespasmo angiográfico importante é classificado como grau 4.  www.gemecs.com.br Grupo de Estudos em Medicina Clínica de Sobral

RESPOSTA Sobre a classificação de Hunt-Hess para hemorragia subaracnóidea, é INCORRETO afirmar:  a) As hemorragias assintomáticas são classificadas com grau zero.  b) Paciente de 35 anos com cefaléia intensa e confusão mental com hemorragia subaracnóidea difusa à TC é classificado como grau 3.  c) Paciente de 70 anos diabético com hemorragia subaracnóidea manifesta por paresia de oculomotor direito e cefaléia intensa é classificado como grau 3.  d) Paciente de 35 anos com cefaléia intensa e confusão mental com hemorragia subaracnóidea discreta à TC e vasoespasmo angiográfico importante é classificado como grau 4.  www.gemecs.com.br Grupo de Estudos em Medicina Clínica de Sobral

QUESTÃO Paciente de 62 anos, sexo masculino, 65 kg, deu entrada no pronto atendimento com cefaleia súbita, rebaixamento do nível de consciência e rigidez de nuca. O diagnóstico e a conduta corretos são, respectivamente: (A) Hemorragia subaracnóidea espontânea; realizar punção lombar.  (B) Meningite bacteriana; realizar punção lombar.  (C) Hemorragia subaracnóidea espontânea; realizar tomografia computadorizada de crânio.  (D) Ruptura de malformação arteriovenosa cerebral; realizar tomografia computadorizada de crânio.  (E) Tumor cerebral; realizar tomografia computadorizada de crânio. www.gemecs.com.br Grupo de Estudos em Medicina Clínica de Sobral

RESPOSTA Paciente de 62 anos, sexo masculino, 65 kg, deu entrada no pronto atendimento com cefaleia súbita, rebaixamento do nível de consciência e rigidez de nuca. O diagnóstico e a conduta corretos são, respectivamente: (A) Hemorragia subaracnóidea espontânea; realizar punção lombar.  (B) Meningite bacteriana; realizar punção lombar.  (C) Hemorragia subaracnóidea espontânea; realizar tomografia computadorizada de crânio.  (D) Ruptura de malformação arteriovenosa cerebral; realizar tomografia computadorizada de crânio.  (E) Tumor cerebral; realizar tomografia computadorizada de crânio. www.gemecs.com.br Grupo de Estudos em Medicina Clínica de Sobral

OBRIGADO! www.gemecs.com.br Grupo de Estudos em Medicina Clínica de Sobral