CASO CLÍNICO BRONQUIOLITE

CASO CLÍNICO BRONQUIOLITE
Coordenação: Dra. Carmen Lívia Professor Orientador: Carmen Lívia Internato de Pediatria Apresentação: NATÁLIA PIERDONÁ BRUNO OLIVEIRA LEITE Faculdade de Medicina da Universidade Católica de Brasília Brasília, 16 de março de 2017

Bebê de quatro meses de idade foi levado à emergência de um hospital público, por apresentar febre baixa, cansaço, chiado no peito, e dificuldade respiratória. A mãe informa que ele iniciou com um resfriado há cinco dias, e notou piora da tosse e surgimento de cansaço que deixou ele com os lábios arroxeados e com dificuldade para mamar.

Ao exame físico apresentava-se gemente, com batimento de asa de nariz, acianótico, com tiragem intercostal e retração subcostal, estertores grosseiros esparsos e sibilos expiratórios disseminados. FR: 66 irpm, FC: 145 bpm e T:37,3° C e SaO2=90%. Peso:6kg.

Anamnese: Lactente de 4 meses Resfriado há cinco dias + piora da tosse + cianose em lábios + dificuldade para mamar + febre baixa + cansaço + sibilos + dispneia Exame físico: Gemência + batimento de asa nasal + tiragem intercostal + retração subcostal + estertores grosseiros esparsos + sibilos expiratórios disseminados + taquipneia + hipóxia

CONDUTA: 1-Oxigênio por cateter nasal- 2l/min 2- Mantido em observação 3- Suspender aleitamento materno 4- NBZ-3ml de soro fisiológico e Berotec (5 gotas) de 20/20 minutos em uma hora 5- Solicitado Rx de tórax PA/Perfil 6- Solicitado hemograma

Reavaliação após o ciclo de nebulização: Criança manteve-se cansada e com sibilância. SaO2-95%(com O2 nasal). Ausculta respiratória inalterada. Conduta: -Repetir o ciclo de NBZ -Prescrito prednisolona-2ml VO -Mantido O2 nasal -Mantido em observação e dieta zero

Exames Rx de tórax: rebaixamento das cúpulas diafragmáticas e hiperinsuflação bilateral Hemograma: inespecífico.

Reavaliação após o 2º ciclo de NBZ: Criança com melhora discreta do cansaço, mas ainda com sibilância importante, FC:160bpm. SaO2-96% (com O2 nasal). Conduta: Internação NBZ com Berotec (5 gotas (de 4/4horas) Prednisolona - 2ml VO de 12/12horas Amoxicilina - VO-50mg/kg/dia- dividida em 3 doses por dia. liberada amamentação

Explique sucintamente a fisiopatologia da doença. Qual a faixa etária mais prevalente da doença? Qual o agente etiológico mais prevalente? Qual o agente etiológico está relacionado com a evolução para bronquiolite obliterante? Suspender a amamentação foi correto? Justifique.

Bronquiolite DEFINIÇÃO: Infecção das vias aéreas inferiores que caracteristicamente provoca o primeiro episódio de sibilância em uma criança com menos de 2 anos de idade, associado a sinais e sintomas de uma infecção viral.

Bronquiolite FISIOPATOLOGIA: Infecção viral VA Sup...
Aspiração de partículas virais/ célula-célula VA Inf.: necrose do ep. Bronquiolar  infiltração linfocitária peribronquilar Obstrução e diminuição do calibre da via raio – resistencia ao fluxo aéreo = sibilancia Espiração

(EDEMA, ACÚMULO DE MUCO, FIBRINA E RESTOS CELULARES)
INFECÇÃO (VSR) INFLAMAÇÃO (EDEMA, ACÚMULO DE MUCO, FIBRINA E RESTOS CELULARES) RESTRIÇÃO/ OBSTRUÇÃO

RESTRIÇÃO/ OBSTRUÇÃO ALTERAÇÃO V/P RESISTÊNCIA
HIPOXEMIA HIPERCAPNIA ACIDOSE RESPIRATÓRIA SIBILOS HIPERINSUFLAÇÃO ATELECTASIAS INFECÇÕES OPORT.

Bronquiolite Especialmente menores de 2 anos de idade
Pico de ocorrência entre 2 e 6 meses Surtos comunitários Sazonalidade: Outono/ Inverno O VSR tem distribuição mundial e costuma provocar doença em epidemias anuais. Nos países de clima tropical e subtropical, como o nosso, a sazonalidade é mais marcada nas regiões subtropicais e os casos se concentram nos meses de outono e inverno.

Vírus sincicial respiratório (VSR) – 50%
Bronquiolite AGENTE ETIOLÓGICO: Vírus sincicial respiratório (VSR) – 50% Outros: Rinovírus Parainfluenza Metapneumovírus Bocavírus Adenovírus Influenza Coronavírus Alguns desses outros agentes podem coexistir com o VSR. Bactérias que causam pneumonias típicas não são causa de bronquiolite. No entanto, uma superinfecção bacteriana pode complicar o quadro e devemos estar atentos para a possível ocorrencia desse fenomeno.

Bronquiolite COMPLICAÇÃO: ** Bronquiolite obliterante (BOOP):
DEFINIÇÃO: Doença pulmonar crônica caracterizada pela obliteração de bronquíolos terminais, bronquíolos respiratórios e ductos alveolares. Após um insulto inflamatório inicial, que pode ser causado por infecção, doença inflamatória ou inalação tóxica, ocorre um processo de regeneração tecidual anormal, com proliferação de fibroblastos dentro dos alvéolos e bronquíolos. AGENTE ETIOLÓGICO: adenovírus (principal). Pode ser causada por outros agentes (o med não cita quais!).

Bronquiolite DIAGNÓSTICO:
Clínica: Reaparecimento de tosse, produção de escarro, dispneia, febre, cianose após melhora inicial. Espirometria: Doença obstrutiva Definitivo: biópsia pulmonar. TRATAMENTO: não específico. Uso de corticoide oral por mais de um ano para pacientes com doença sintomática e progressiva.

Foi correto suspender a amamentação?
Bronquiolite Foi correto suspender a amamentação? Sim - Evitar alimentação oral em lactentes com desconforto acentuado – risco de broncoaspiração - Taquidisneia moderada – sonda orogástrica - Casos graves – dieta zero, hidratação parenteral

Os exames solicitados foram bem indicados? Justifique. A imagem radiológica foi compatível com a doença? O antibiótico foi bem indicado? Justifique. Qual a evolução e tempo de internação esperados? Existe alguma profilaxia para a doença?Explique.

DIAGNÓSTICO: CLÍNICO!!! QUADRO CLÍNICO: Pródromos catarrais
Rinorreia, Espirros, Temperatura normal ou elevada (38,5 – 39ºC). Piora progressiva: Tosse, Dispneia, Irritabilidade, Taquipneia.

DIAGNÓSTICO: CLÍNICO!!! EXAME FÍSICO:
Taquipneia/apneia (prematuros e <2meses) Sibilos AP: estertores, tempo expiratório prolongado Sinais de desconforto respiratório: Tiragens, Cianose. Fígado e baço palpáveis (decorrente da hiperinsuflação) A ausência de sibilos audíveis não é sinônimo de ausência de obstrução, se houver outros sinais de desconforto respiratório presentes. Fisiologia respiratória: quando há uma obstrução completa, o fluxo aéreo está ausente e não ocorre o turbilhonamento aéreo que resulta nos sibilos.

AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR
EXAMES LABORATORIAIS Leucograma: normal ou elevado Gasometria arterial: hipoxemia e aumento na PCO2 RADIOGRAFIA DE TÓRAX IDENTIFICAÇÃO VIRAL Diagnóstico definitivo Pesquisa do VSR em secreções respiratórias (aspirado da secreção nasofaríngea) Métodos: cultura, detecção do RNA ou pesquisa de antígenos virais Leucograma: pouca utilidade. Leucometria pode estar normal ou elevada. A contagem diferencial pode estar normal, com predomínio de neutrófilos ou de mononucleares, ou seja: não vai te ajudar! Gasometria arterial: aponta para falência respiratória. Identificação viral: o swab de nasofaringe não oferece uma amostra tão boa.

RADIOGRAFIA DE TÓRAX ACHADOS: 30% das crianças internadas: RX normal
70%: hiperinsuflação, espessamento peribrônquico, infiltrados intersticiais, áreas de atelectasia. Consolidação lobar ou segmentar e derrame pleural: pneumonia bacteriana.  NÃO há recomendação de solicitarmos rotineiramente o exame em crianças que não apresentam complicações aparentes. Em até 30% das crianças internadas com bronquiolite pelo VSR podemos ter uma radiografia de tórax normal Nas 70% restantes teremos a hiperinsuflação, espessamento peribrônquico e infiltrados intersticiais. A presença de consolidação lobar ou segmentar e de derrame pleural apontam para um quadro de pneumonia bacteriana. Não há recomendação de solicitarmos rotineiramente o exame em crianças que não apresentam complicações aparentes.

Os exames foram bem indicados? Não!
Bronquilite Os exames foram bem indicados? Não! Diagnóstico clínico!!!

Imagem radiológica compatível com a doença?
Bronquiolite Imagem radiológica compatível com a doença? Sim!

Tratamento: Internação
(se sinais de desconforto respiratório importante ou maior risco de evoluir com doença grave: <12 semanas, prematuros, comorbidades) SUPORTE: Oxigenoterapia (90 – 92%) Cabeceira elevada a 30º (pescoço em extensão) Alimentação/hidratação Broncodilatadores ? Solução salina hipertônica (nebulização) Não usar: Corticoides: em crianças previamente hígidas Fisioterapia respiratória Academia americana de pediatria: o2 quando abaixo de 90%. A aspiração das secreções orais e nasais também pode oferecer conforto à criança. A alimentação por via oral deve ser cuidadosa e evitada nos lactentes com desconforto acentuado, pois há risco de broncoaspiração. Em casos de taquidispneia moderada, a dieta poderá ser passada por sonda orogástrica. Nos casos mais graves, a criança deverá permanecer em dieta zero e a hidratação deverá ser cuidadosamente feita por via parenteral.

O antibiótico foi bem indicado?
Bronquiolite O antibiótico foi bem indicado? NÃO! - RX dentro do esperado - Exames laboratoriais normais

BRONQUIOLITE PROGNÓSTICO:
Período mais crítico: primeiras 48-72h após o surgimento da tosse e da dispneia Duração média dos sintomas: 12 dias. Risco de complicações nas primeiras 48-72h.

Bronquiolite DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Asma; Malformações congênitas;
Aspiração de corpo estranho; Refluxo gastroesofágico; Fibrose cística; PNM bacteriana.

Bronquiolite PROFILAXIA: Anticorpo monoclonal para VSR (palivizumabe)
(15mg IM, mensalmente) ou Imunoglobulina intravenosa específica (IgIV-VSR): Indicada para: RN prematuros < 28sem de IG e < 1ano de idade pós natal, após alta hospitalar <2 anos, portadores de cardiopatia congênita com repercussão hemodinâmica importante ou com doença pulmonar crônica da prematuridade que necessitaram tratamento nos 6 meses anteriores ao período de sazonalidade do VSR.

BIBLIOGRAFIA Ancona FL, Campos DJ. Tratado de Pediatria – Sociedade Brasileira de Pediatria. 1ª edição. Amaral JJF, Cunha AJLA, Silva MAFS. Manejo de Infecções Respiratórias Agudas em Crianças. Brasília: Ministério da Saúde; 2000; Kliegman et al. Nelson Textbook of Pedriatics. 18ª edição;

OBRIGADO!!!

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