INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO

Apresentação em tema: "INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO"— Transcrição da apresentação:

1 INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
Do Diagnóstico Ao Tratamento Prof. Denilson Campos de Albuquerque Disciplina de Cardiologia Universidade do Estado do Rio de Janeiro doctor.com

2 Placa Ateros- clerótica Ruptura/ Fissura & Trombose da Placa
Aterogênese e Aterotrombose: Um Processo Progressivo Placa Ateros- clerótica Ruptura/ Fissura & Trombose da Placa IAM Artéria Normal Estria Gordurosa Placa Fibrosa AVC Clinicamente silencioso DAP Angina estável AIT Claudicação/AP Morte CV A. Instável IAMssST Avanço da idade

3 Classificação das SCA Tn+

4 INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
Síndrome Sintomas característicos Alterações eletrocardiográficas seriadas Aumento enzimas séricas Alterações funcionais e patológicas

5 INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
Localização x Obstrução Coronária maioria Infarto transmural < proporção Infarto subendocárdico (não Q) espasmo coronário % (+comum jovens) uso de cocaína oclusão coronária % ADA ACX ACD anterior lateral inferior

6 INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
Diagnóstico História Clínica 1. CLÍNICO Análise Fatores de Risco Exame Físico A) HISTÓRIA CLÍNICA Relato de dor precordial e seus sintomas correlatos B) ANÁLISE FATORES DE RISCO História familiar (doença coronariana, hipertensão arterial e diabetes) Hipertensão arterial sistêmica Diabetes Mellitus C) EXAME FÍSICO (VARIÁVEL) Tabagismo Normal “Stress” sudorese PA - N,  ou  Dislipidemias palidez B3 ou B4 Sedentarismo estertores sopros (CIV, Insuf. Mitral) Alcoolismo Choque Cardiogênico

7 IAM- Localização da dor

8 INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
Diagnóstico 2. ELETROCARDIOGRAMA seriado pode ser inicialmente normal alterações marcantes a partir da 2ª hora supra ST IAM transmural Alterações sem mudanças ST- IAM Não Q (SSST) infra ST IAM Não Q ( SSST) mudanças onda T- IAM Não Q (SSST) BRE novo

9 3.Diagnóstico: Marcadores de Necrose Miocárdica Características do marcador laboratorial ideal
Presença somente nas células miocárdicas (especificidade = 100%) Rápida liberação pelo miocárdio lesado Relação linear entre o grau de lesão e a quantidade do marcador liberado Facilidade de realização do Exame Níveis elevados no soro ou plasma até duas horas do início dos sintomas Clearence rápido

10 INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
Diagnóstico 3. MARCADORES DE NECROSE (enzimas) - momento atual: CPK total (6 horas início sintomas) (pico 24 horas) ISO - enzimas - CK-MB ( acima 3% total) Troponina I ou T (4-6 hs. inicio sintomas)(pico 12 hs) no passado: TGO e LDH. Mioglobina-( ½-2 hs. inicio sintomas)(pico 4-12 hs)

11 INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
Diagnóstico 4. OUTROS EXAMES DE ROTINA a) Laboratório-glicemia, hemograma, eletrólitos,etc. b) RX de tórax- avaliar pulmões/ IVE c) Ecocardiograma- avaliar extensão do infarto, disfunção do VE, acometimento de valva mitral ,etc 5. EXAMES NÃO ROTINEIROS a)Holter – avaliação arritmia ventricular c) Ventriculograma Radioisotópico- caso dúvida do diagnóstico

12 CPK - CKMB CPK - 1960 --- CKMB - 1966 Aumenta 4 - 8 h após o IAM
Pico: h (média de 24h) Normaliza: dias 15 % falso positivo 3 isoenzimas (BB, MM, MB) > IAM / > CKMB / < FE / < SOBREVIDA

13 TROPONINA < 0.35 ng/ml Aumento 4.5 h Pico: 19 h
Normaliza: dias Sensibilidade quase 100% entre h 97.4% especificidade Dosagem sérica ou plasmática

14 TROPONINA Somente detectado em lesão miocárdica
Não é detectado em pacientes saudáveis Excelente marcador para diagnóstico retrospectivo e peroperatório Indicador prognóstico em pacientes críticos

15 Cardiac Enzymes in AMI MB Isoforms Myoglobin CK-MB Tn T Tn I
100 10 Upper reference interval 1 0.1 Hours after Chest Pain Onset Relative Marker Increase

16 IAM- ABORDAGEM INICIAL
10 MINUTOS

17 Tratamento Geral Morfina 5 - 10mg IV- dor intensa Oxigênio 2 - 3l/min
Nitrato 2,5 - 5mg SL 5/5’ até 3 x AAS 200mg VO (mastigar)

18 IAM- Abordagem Inicial

19 Definição da estratégia de reperfusão coronariana
Objetivo: Alcançar a patência da artéria relacionada ao infarto Opções: Reperfusão farmacológica Intervenção Coronária Percutânea (ICP) Reperfusão cirúrgica Class I/A Todos os pacientes devem ser rapidamente avaliados para definir a estratégia de reperfusão, a qual deve ser implementada imediatamente após a admissão Because of the pathophysiology of STEMI (thrombus occluding the coronary artery), we must act quickly to achieve coronary patency by offering those eligible, a reperfusion therapy. Review definition of an initial reperfusion strategy listed on slide. The 3 major listings for reperfusion are pharmacological reperfusion, PCI, and acute surgical reperfusion. Initial reperfusion therapy identifies the three processes currently practiced for achieving coronary patency. The efficacy and considerations for each will be discussed in greater detail in the following slides. Several randomized trials are now being conducted to answer the question of safety and efficacy when combining various reperfusion strategies (ie., fibrinolysis and PPCI; ½ dose fibrinolysis GP IIb-IIIa + PPCI). These various strategies are still considered investigational. Tempo máximo “porta-agulha”: até 30 minutos Tempo máximo “porta-balão: até 90 minutos Classe I NE: B Antman et al. JACC 2004;44:680.

20 Trombolítico x Angioplastia primária
Avaliar tempo início e risco do IAM, risco fibrinólise e tempo de transporte até hemod. Até 3h não há preferência entre as duas estratégias A favor dos fibrinolíticos Apresentação precoce (3 h ou menos do início dos sintomas e demora para a estratégia invasiva) Estratégia invasiva não é uma opção acessível Laboratório de hemodinâmica ocupado Dificuldades no acesso vascular Na falta de hemodinamicista experiente (médico / equipe > 75 / 36 ICP primárias/ano) Demora no acesso à estratégia invasiva Transporte prolongado Tempo (porta-balão) – (porta-agulha) > 1 HR Tempo contato médico – balão > 90 min A favor da estratégia invasiva Laboratório de hemodinâmica disponível, com backup da cirurgia cardíaca Tempo contato médico – balão < 90 min Tempo (porta-balão) – (porta-agulha) < 1 HR Pacientes de alto risco Choque cardiogênico Killip > ou = 3 Contra-indicações ao trombolítico Apresentação tardia Início dos sintomas > 3h Quando o diagnóstico de IAM com supra de ST é duvidoso Exec Summary pg 12 Figure 3. Legend: Assessment of reperfusion options for patients with STEMI. STEMI indicates ST-elevation myocardial infarction; PCI, percutaneous coronary intervention; ICH, intracranial hemorrhage. *Applies to fibrin-specific agents (see Figure 15 in the full-text STEMI guidelines). †Operator experience greater than a total of 75 primary PCI cases per year. ‡Team experience greater than a total of 36 primary PCI cases per year. §This calculation implies that the estimated delay to the implementation of the invasive strategy is greater than 1hour vs initiation of fibrinolytic therapy immediately with a fibrin-specific agent. Antman et al. JACC 2004;44:682.

21 Angioplastia Primária (ICP)
1ª. Opção IAM anterior Angioplastia Primária (ICP)

22 INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
Drogas Trombolíticas - Farmacologia Agem através ativação do sistema fibrinolítico Unem-se ao plaminogênio  Forma um complexo Ativa o plaminogênio circulante Transformando-o em plasmina Age sobre a fibrina do trombo Degrad./dissolvendo o coágulo que obstrui a coronária

23 TERAPIA TROMBOLÍTICA No Brasil
Streptase -Estreptoquinase: 1,5 milhões U em 1h Actilise - rtPA (ativador do plasminogênio tecidual) : forma acelerada: 15mg em bolus + 0,75mg/Kg (30min) + 0,5mg/Kg (60min) Metalyse-tenecteplase (tnk/tPA) – “bolus”

24 Dor Precordial típica e ECG com:
INDICAÇÕES Dor Precordial típica e ECG com: Supra ST > 1mm em pelo menos duas derivações periféricas, ou um supra ST > 2mm em pelo menos duas derivações no plano horizontal BRE instalação recente

25 IAM- Trombolíticos - Critérios de Exclusão
AVC -recente Hemorragia digestiva recente História de trauma recente Cirurgias recentes PCR prolongada

26 IAM- Trombolíticos – Contraindicações ABSOLUTAS
Qquer hemorragia intracraniana prévia Lesão vascular cerebral conhecida (MAV) Neoplasia maligna intracraniana conhecida (1a. ou metastática) AVC isq últimos 3 m (exceto AVC isq últ 3 hs) Suspeita de Dissecção Aórtica Sg ativo ou diátese hemorrágica (excluindo menstruação) Trauma fechado craniano ou facial significativo últimos 3 meses

27 IAM- Trombolíticos – Contraindicações RELATIVAS
HAS crônica grave não-controlada HAS grave não controlada na apresentação (PAS>180 ou PAD>110) História de AVC isq > 3 m ou demência ou patologia intracraniana não descrita CI absolutas PCR traumática e prolongada (>10 min) ou grande cirurgia (<3 semanas) Sg interno recente (há 2-4 semanas) Punções vasculares não compressíveis Gravidez Úlcera péptica ativa Uso atual de anticoagulantes; quanto maior o INR, maior risco de sg Para a STK: exposição prévia (>5 dias antes) ou reação alérgica prévia

28 Critérios de REPERFUSÃO CORONARIANA
TIMI 3 - fluxo coronariano anterógrado completo. TIMI 2 - fluxo coronariano distal lentificado. TIMI 1 - fluxo coronariano mínimo sem enchimento arterial completo. TIMI 0 - ausência de fluxo coronariano.

29 LIMITAÇÕES DOS TROMBOLÍTICOS NO TRATAMENTO DO IAM
- Baixa patência com fluxo TIMI 3. - Tempo elevado de recuperação do fluxo máximo. - Presença de lesão residual com potencial de isquemia recorrente. - Reoclusão e reinfartos elevados. - Riscos de sangramentos e de acidente vascular cerebral hemorrágico. - Eficácia limitada nos pacientes de alto risco.

30 Trombolíticos Lancet; 348:771,1996
Importância do tempo até o início da reperfusão coronariana Lancet; 348:771,1996

31 Trombolíticos no IAM Risco x Benefício
adaptado de FTT Fibrinolytic Therapy Trialists´ Trombolíticos no IAM Risco x Benefício Benefícios: Reperfusão: ¯ até 80% Mortalidade: ¯ 27% Tempo-dependente (6 horas x 12 horas): “golden hours” Maior para: Idade < 75 anos Diabetes Mellitus (37 vidas salvas / 1000) Infarto da parede anterior PA sistólica < 100 mmHg (60 vidas salvas /1000) IAM prévio (15 vidas salvas / 1000) FTT: cada 1000 pc tratados com fibrinolíticos, há um benefício de 11 pc – 18 são salvos x 7 “major bleedings” Vidas Salvas / 1000 tratados

32 Trombolíticos no IAM Risco x Benefício
adaptado de FTT Fibrinolytic Therapy Trialists´ Trombolíticos no IAM Risco x Benefício Vidas salvas / 1000 tratadas Perda de benefício por hora de atraso: 1,6 por 1000 Tempo é Músculo Mortalidade X Tempo Início Trombolíticos

33 IAM- TROMBÓLISE- Problemas
PATÊNCIA ARTERIAL: 60-80% pacientes em 90 min TIMI 3 - apenas % pacientes REOCLUSÃO 5 - 10% pacientes Sabatine et al. In Management of acute coronary syndromes Crhistopher P. Cannon in Humana Press, 1999

34 IAM :TRATAMENTO ADJUVANTE
Antiplaquetários: aspirina/clopidogrel Antitrombínicos: HNF x HBPM (enoxaparina) Betabloqueadores : venoso x oral Nitratos : venoso x oral IECA x BRA Hipolipemiantes : estatinas

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36 BETABLOQUEADORES uso rotineiro em todos pacientes
FASE AGUDA IAM S/ TROMBÓLISE IAM C/ TROMBÓLISE porém cursando c/ padrão hiperdinâmico FASE TARDIA IAM C/ DOR ISQUÊMICA persistente / recorrente IAM PAREDE ANTERIOR

37 DEPENDERÁ DA GRAVIDADE DA DAC
BETABLOQUEADORES ALVO: FC IDEAL BPM PROPRANOLOL 40 mg VO 8/8 hs ou 12/12 hs METOPROLOL mg VO 12/12 hs ATENOLOL mg VO 24/24 hs PERÍODO DE UTILIZAÇÃO DEPENDERÁ DA GRAVIDADE DA DAC

38 NITRATO ORAL UTILIZADO P/ ALÍVIO DE SINTOMAS
PACIENTES COM IVE/ANGINA RECORRENTE DOSE: MONONITRATO mg/dia DINITRATO mg/dia intervalo: 14 hs

39 INIBIDORES DA ECA com DVE (FE <40%) sem DVE Iniciar: 1as 24 hrs.
Suspender: 4-6 sem. (s/ DVE) Manter indefinidamente c/ DVE (IAM inferior s/ DVE - pode não utilizar)

40 INIBIDORES DA ECA Doses: Crescente e Máxima Tolerada
Captopril: mg VO 6/6 ou 8/8 hs. Enalapril: mg VO 12/12 hs. Ramipril: mg VO 24/24 hs. Lisinopril: mg VO 24/24 hs. Cilasapril: mg VO 24/24 hs. Trandolapril: mg VO 24/24 hs. Perindopril: mg VO 24/24 hs.

41 HIPOLIPEMIANTES VASTATINAS Fase aguda IAM testadas e aprovadas na SCA
Sinvastatina/Atorvastatina/Rosuvastatina testadas e aprovadas na SCA

42 Conduta pré-alta hospitalar
Na ICP sem disfunção do VE: Testes funcionais : TE, Cintilografia Miocárdica, Ressonancia Magnética Cardíaca – pesquisa de isquemia adicional Na ICP com disfunção do VE : Avaliar viabilidade miocárdica : Ressonancia Magnética Cardíaca, Cintilografia Miocárdica Na trombólise do IAM Anterior/Extenso : CAT Na trombólise do IAM não Extenso: Testes funcionais No IAM assistido = trombólise do IAM não Extenso: