Exames Laboratoriais em Reumatologia Pediátrica

Apresentação em tema: "Exames Laboratoriais em Reumatologia Pediátrica"— Transcrição da apresentação:

1 Exames Laboratoriais em Reumatologia Pediátrica
Christina F. Pelajo Reumatologista Pediátrica Hospital Pequeno Príncipe

2 O que são “provas de atividade reumática”?
O que é “reumatograma”? Qual o problema de pedir testes sem indicação? O que acontece quando a probabilidade pré-teste é baixa? O que fazer quando se encontra resultados anormais, de testes realizados sem indicação?

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4 Processo Inflamatório
Resposta do organismo à agressão tecidual Infecções virais, bacterianas, parasitárias ou fúngicas Agressões físicas, químicas e imunológicas

5 Processo Inflamatório
Monócitos secretam IL-6, IL-1 e TNF Hepatócito Síntese das proteínas de fase aguda

6 Proteínas de Fase Aguda:
Coagulação ► fibrinogênio e protrombina Transportadoras ► transferrina, haptoglobina, ceruloplasmina Complemento ► C3, C4 Inibidores de proteases Outras ► albumina, fibronectina, amilóide sérico do tipo A

7 Provas de Atividade Inflamatória

8 Provas de Atividade Inflamatória:
Proteína C reativa (PCR) Alfa -1-glicoproteína ácida Velocidade de hemossedimentação (VHS) ▼ Inespecificidade (doenças infecciosas, inflamatórias ou neoplásicas)

9 Provas de Atividade Inflamatória:
Avaliar a presença, extensão e a atividade do processo inflamatório Monitorizar a evolução e a resposta terapêutica

10 VHS (Velocidade de Hemossedimentação)
Reflete o resultado entre as forças envolvidas no movimento de sedimentação das hemácias e os mecanismos oponentes, exercidos por substâncias plasmáticas.

11 VHS Processo inflamatório
Aumento dos fatores plasmáticos que diminuem a força repulsiva entre as hemácias (fibrinogênio) Agregação maior das hemácias (rouleaux) Aumento da velocidade de hemossedimentação

12 VHS Alta sensibilidade / baixa especificidade
A normalidade não exclui inflamação! Valor de referência pela idade: Sexo masculino – idade / 2 Sexo feminino – idade + 10 / 2

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14 Proteína C Reativa (PCR)
Identificada no soro de pacientes com pneumonia pneumocócica – reação de precipitação do polissacarídeo C da parede celular do pneumococo Alta sensibilidade Meia-vida curta (8-12 horas)

15 Proteína C Reativa (PCR)
Eleva-se rapidamente após o estímulo inflamatório (4-6 horas) – marcador precoce Pico em horas Na ausência de estímulo inflamatório crônico, normaliza-se em 3-4 dias

16 Proteína C Reativa (PCR)
LES e outras doenças do colágeno – normal ▼ Elevação em infecções (>> infecções bacterianas que virais)

17 VHS x PCR PCR – alteração mais rápida em relação às mudanças na atividade inflamatória, mais sensível, técnica mais complexa VHS – resultado em 1 hora, equipamento simples Após 24 horas, VHS é complementar à PCR.

18 VHS x PCR A elevação pode ocorrer na ausência de doença: Gravidez
Trauma Situações com aumento de liberação de IL-1 e IL-6

19 Alfa-1-Glicoproteína Ácida
Solicitada em substituição à dosagem de mucoproteínas maior especificidade, precisão, capacidade de automação do procedimento e excelente correlação clínica Na febre reumática: elevação mais tardia que VHS e PCR

20 Alfa-1-Glicoproteína Ácida
Aumentada: Gravidez IAM Mielomas Doença de Hodgkin Neoplasias Traumas Queimaduras Colagenoses Diminuída: Desnutrição Lesões hepáticas graves Patologias com grande perda protéica

21 Ferritina Eleva-se em: Infecções, traumatismos e inflamações agudas
Transfusões Neoplasias (leucemias, linfomas, carcinomas de mama, fígado, pulmão, cólon e próstata) Anemias hemolíticas e megaloblásticas Lesões hepáticas (alcoólicas)

22 Ferritina Elevação em 24- 48 horas / pico no 3º dia
Elevação persiste por algumas semanas Marcador de atividade inflamatória na AIJ sistêmica Elevação importante na SAM (síndrome de ativação macrofágica)

23 Eletroforese de Proteínas
Fracionamento das proteínas séricas em: Albumina Alfa 1 globulina Alfa 2 globulina Beta globulina Gama globulina

24 Eletroforese de Proteínas
Processos inflamatórios agudos: ↓da albumina ↑ importante das alfa globulinas ↑ discreto das gama globulinas Processos inflamatórios crônicos: ↓ da albumina ↑ preferencial das gama globulinas

25 Eletroforese de Proteínas
Hipergamaglobulinemias: Pico baixo com base larga - gamopatia policlonal (LES, artrite reumatóide, síndrome de Sjogren, etc) Pico com base estreita - gamopatia monoclonal (mieloma múltiplo e macroglobulinemia de Waldenstrom)

26 Complemento (CH50, C3 e C4) Tanto a produção quanto o consumo de complemento podem estar aumentados nas doenças inflamatórias Proteínas do complemento - reagentes de fase aguda

27 Hemograma

28 Hemograma Anemia de doença crônica
AIJ sistêmica > AIJ poliarticular > AIJ oligoarticular LES, Dermatomiosite Juvenil, Esclerodermia,... Hemolítica LES (Coombs direto +)

29 Hemograma Leucocitose Leucopenia Atividade de doença (inflamação)
AIJ, Febre Reumática, Vasculites Uso de Corticóide Leucopenia LES SAM (Síndrome de Ativação Macrofágica) Drogas (Azatioprina, Metotrexate,...)

30 Hemograma Trombocitose Trombocitopenia Inflamação AIJ sistêmica
Kawasaki (fase convalescente) Outras vasculites Trombocitopenia LES SAAF (Síndrome de Anticorpo Antifosfolipídeo) SAM (Síndrome de Ativação Macrofágica)

31 Anticorpos antiestreptocócicos

32 Anticorpos antiestreptocócicos
Antiestreptolisina O (ASO) Antidesoxirribonuclease B (anti-DNAse B)

33 ASO Títulos elevam-se no final da 1ª ou início da 2ª semana após a infecção estreptocócica Valores máximos: semanas

34 Fator reumatóide

35 Fator Reumatóide Imunoglobulina IgM dirigida contra IgG
5% dos casos de AIJ (AIJ poliarticular FR-positivo) Pior prognóstico funcional – associação com erosões ósseas Sem relação com atividade de doença ou tratamento

36 Fator reumatóide Outras doenças crônicas, infecciosas ou neoplásicas
5% dos adultos normais e 20% dos idosos (>65a)  Fator reumatóide positivo: 2 coletas com intervalo de 3 meses

37 Fator reumatóide

38 Fator reumatóide Látex: partículas de látex revestidas de IgG humana
Mais sensível, screening Waller-Rose: eritrócitos de carneiro revestidos de IgG de coelho Mais específico Nefelometria: semelhante ao látex Análise quantitativa, boa reprodutibilidade

39 Fator antinuclear

40 FAN (Fator Antinuclear)
5% da população adulta normal / 20% dos idosos 20-30% dos parentes de 1º grau dos pacientes lúpicos Doenças neoplásicas e infecciosas, drogas e toxinas ambientais

41 FAN Anticorpos dirigidos contra antígenos nucleares presentes no próprio organismo - Substrato padronizado mundial – células humanas Hep 2 - Padrão de imunofluorescência – distribuição topográfica dos auto-antígenos

42 FAN Homogêneo Pontilhado grosso Nucleolar Periférico

43 FAN Padrão Associação clínica Auto-anticorpo associado Periférico
LES (nefrite) Anti-DNA de hélice dupla Pontilhado ou salpicado LES, síndrome de Sjögren, DMTC Anti-ENA (Ro/SSA, La/SSB, Sm ou RNP) Nucleolar Esclerodermia sistêmica, Síndrome de superposição Anti-Scl70 e outras enzimas nucleolares Homogêneo LES e LE induzido por droga Anti-histona(s)

44 FAN Título da reação – última diluição do soro apresentando fluorescência positiva (≥1/320) Sensibilidade alta – rastrear auto-anticorpos Negativo – LES improvável 5% em adultos (anti-Ro +)

45 FAN LES Título sem relação com atividade de doença
AIJ (oligoarticular): Associação com uveíte

46 FAN Estudo de 500 crianças com manifestações músculo-esqueléticas ou cutâneas 113 FAN + 72 (64%) doença auto-imune 10 (9%) sem acompanhamento 31 (27%) sem doença após 37 meses Teste positivo na ausência de condição auto-imune tem excelente prognóstico Deane PMG, Liard G, Siegel DM, Baum J. The outcome of children referred to a pediatric rheumatology clinic with a positive antinuclear antibody test but without an autoimmune disease. Pediatrics, June 1995 v95 n6 p892(4).

47 FAN Estudo 24 crianças com FAN + sem doença inflamatória clínica
Follow-up 61 meses: normal3 Cabral DA, Petty RE, Fung M, Malleson PN. Persistent antinuclear antibodies in children without identifiable inflammatory rheumatic or autoimmune disease. Pediatrics 1992; 89:

48 FAN Estudo com doadores de sangue na Holanda – 12,7% FAN +
4% > 1:804 de Vlam K, De Keyser F, Verbruggen G, Vandenbossche M, Vanneuville B, D'Haese D et al. Detection and identification of antinuclear autoantibodies in the serum of normal blood donors. Clin Exp Rheumatol 1993; 11:

49 Sopa de letrinhas:

50 Anti-DNA Associação com atividade de doença (LES)
Queda dos níveis com tratamento Associação com nefrite

51 Anti-Sm Alta especificidade para LES

52 Anti-SS-a/Ro Associado a Lúpus cutâneo subagudo e fotossensibilidade
Anticorpo materno RN: lúpus eritematoso neonatal, bloqueio AV congênito Síndrome de Sjögren

53 Anti-La LES Síndrome de Sjögren Acompanha o SS-A/Ro

54 Anti-RNP Pode estar presente no LES
Altos níveis (>200) – Doença mista do tecido conjuntivo (DMTC)

55 Anti-histonas Freqüente no LES
Níveis elevados no Lúpus induzido por drogas (95-100%) procainamida, quinidina, isoniazida, hidralazina, difenil-hidantoína

56 Anti-P ribossomal Associação com manifestações psiquiátricas do LES

57 Anticorpos antifosfolipídios (APL)
Anticardiolipina IgG e IgM Anticoagulante lúpico Anti-beta2-glicoproteína IgG e IgM 5-10% das SAAF podem ter os outros testes negativos

58 Anticorpos antifosfolipídios (APL)
Uso de medicamentos quinidina, hidralazina, procainamida, fenitoína, ATBS, interferon Após infecções virais, bacterianas ou parasitárias 2 coletas com intervalo de 3 meses

59 ANCA (Anticorpo anticitoplasma de neutrófilo)
Padrões de imunofluorescência: citoplasmático (cANCA) e perinuclear (pANCA) cANCA – anti-PR3 – Granulomatose de Wegener pANCA – anti-MPO – Síndrome de Churg-Strauss, poliarterite microscópica, lúpus, doença inflamatória intestinal, hepatite auto-imune, glomerulonefrite necrotizante

60 ANCA cANCA pANCA

61 Análise do Líquido Sinovial

62 Líquido Sinovial GRUPO CONDIÇÃO COMPLEMENTO ASPECTO VISCOSIDADE LEUCO
PMN (%) NÃO-INFLAMATÓRiA NORMAL AMARELO CLARO MUITO ALTA <200 <25 TRAUMÁTICA XANTOCRÔMICO ALTA <2.000  INFLAMATÓRIAS FR NORMAL/ ALTO AMARELO TURVO BAIXA 5.000 10-50 AIJ BAIXO 20.000 75 LES DIMINUÍDO 10 PIOGÊNICAS TUBERCULOSA 25.000 50-60 SÉPTICA AUMENTADO SEROSSANGUINOLENTO >75

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