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PublicouEmanuelly Joaquim Alterado mais de 10 anos atrás
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Tratamento abortivo das dores de cabeça: o que fazer e o que não fazer
Prof. Dr. Jose G Speciali Professor Senior de Neurologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (USP)
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O que fazer? Analisar presença de “red flags” Investigar se necessário
Tratar a cefaleia
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Alertas em Cefaleia
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Alertas em Cefaleia
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Alertas em Cefaleia
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Pacientes com baixo risco para cefaleia secundária
Alertas em Cefaleia Pacientes com baixo risco para cefaleia secundária Jovem Com cefaleia pregressa e/ou história familiar Alerta, orientado, com capacidade de deambular Exame neurológico repetidamente normal Sem febre Sem qualquer evidência de irritação meníngea
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Pacientes com elevado risco para cefaleia secundária
Alertas em Cefaleia Pacientes com elevado risco para cefaleia secundária Papiledema Alteração da consciência e/ou orientação Sinais neurológicos focais Sinal de Babinski mesmo que duvidoso PS : Tomografia computadorizada craniana normal não exclui pequenas hemorragias subaracnoideas e meningites
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Tratamento da Crise de Migrânea
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Aura - Depressão alastrante de Leão (Leão, J. Neurophysiol. 1944; 7 : )
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CEFALEIA Moskowitz (1988)
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Migrânea - Tratamento da crise
Fármaco Eficácia Efeitos colaterais Evidência AAS ++ I Paracetamol + Dipirona II AINEs ++/+++ Ergóticos +++ III Triptanos +++/++++
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Tratamento da Migrânea
Da crise Pródromo = metoclopramida + AINEs Aura = domperidona/metoclopramida + AINEs Cefaleia = específicos/não-específicos Náuseas e/ou vômitos = metoclopramida, neurolépticos
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CRISES FRACAS OU MODERADAS
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Consenso Brasileiro para o Tratamento da Crise Migranosa
Nas crises fracas e moderadas: repouso em quarto escuro, evitar barulho e, se possível, conciliar o sono, bolsas de gelo e/ou compressão das artérias temporais Quando não cedem com as medidas gerais ou o paciente está em atividade analgésicos comuns ou anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs).
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Consenso Brasileiro para o Tratamento da Crise Enxaquecosa
Se sintomas de náusea ou vômito estão associados, recomenda-se o uso de: metoclopramida ou domperidona
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CRISES FORTES
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Consenso Brasileiro para o Tratamento da Crise Enxaquecosa
Se sintomas de náusea ou vômito estão associados á crise de dor, recomenda-se o uso de metoclopramida ou domperidona antes de surgirem esses sintomas Nos adultos, nas crises fortes, recomenda-se o uso de triptanos, indometacina, AINEs ou clorpromazina.
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Tratamento da Crise Antes da Dor
No pródromo: metoclopramida + triptano AINEs de vida média longa Na aura: metoclopramida + AINEs de vida média/longa (lamotrigina?) Na cefaleia: tratar enquanto a dor estiver fraca o moderada
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Triptanos ou Ergóticos ?
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Tratamento da Migrânea
Os triptanos Sumatriptano, VO, Nasal, SC Zolmitriptano VO, RPD Naratriptano VO
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Tratamento da Migrânea
Ergóticos (VO, Nasal) Tartarato de Ergotamina Dihidergotamina
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Sumatriptan vs Cafergot
* * * % Patients with relief * p<0.05 The Multinational Oral Sumatriptan and Cafergot Comparative Study Group. A randomized, double-blind comparison of sumatriptan and cafergot in the acute treatment of migraine. Eur Neurol 1991;31:
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O mais importante no tratamento da crise é tratá-la no início
CONCLUSÕES O mais importante no tratamento da crise é tratá-la no início Quanto antes melhor o resultado
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Cefaléia do tipo tensional
Tratamento não farmacológico farmacológico abortivo - analgésicos simples profilático - antidepressivos tricíclicos ISRS Curr Opin Neurol 2006;19:
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Cefaleia Tipo Tensional Tratamento
Fatores desencadeantes Excesso de medicamentos Comorbidades: identificar e tratar
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Cefaleia Tipo Tensional
Tratamento Fatores desencadeantes mais relatados: - Estresse - Refeições irregulares ou inapropriadas - Aumento da ingesta de café - Desidratação - Desordens do sono - Falta de exercício físico - Variações durante ciclo menstrual Ulrich B, Russel MB, Jensen R, et al. A comparision of tension-type headache in migraneurs and in non-migraneurs: a population based study. Pain 1996; 67(2-3):
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Cefaleia Tipo Tensional
Terapia Farmacológica Aguda Relaxantes musculares não estão indicados. Combinações de analgésicos deve ser evitada: risco de dependência, abuso e cronificação. Evitar uso de analgésicos simples >14 dias combinados com cafeína > 9 dias
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Terapia Farmacológica Aguda
Droga Via Dose Aspirina Oral mg Paracetamol mg Dipirona Endovenosa 1000mg Ibuprofeno mg Cetoprofeno 50mg Naproxeno sódico mg Diclofenaco potássico 12,5-50mg
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Cefaléia em salvas dor intensa unilateral 15 a 180 min
2 a 8 crises/dia sinais/sintomas autonômicos exame neurológico normal
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Cefaléia em salvas PET durante crise de cefaléia em salvas (May et al, Lancet, July, 1998)
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Cefaléia em salvas Tratamento da crise O2 profilático Verapamil
Triptanos SC profilático Verapamil Corticosteróides Valproato, Topiramato Lítio Ergóticos
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Bloqueio do Nervo Occipital Maior na Cefaleia em Salvas
Bloqueio de NOM com Lidocaina 1% (3 ml) e triamcinolone 40 mg, injetados no NOM ipsilateral à dor, com ou sem sensibilidade. Bons resultados Ambrosini et al. avaliaram o efeito do bloqueio do NOM com lidocaína associada ou NÃO com corticosteroide na CS Pacientes receberam a lidocaína ou mistura de betametasona de curta+longa ação (2ml) e lidocaina (2%, 0,5ml) A cefaleia da CS desapareceu em até 72 horas por 4 semanas em 61% dos que receberam a associação de anestésico + corticosteroide e em nenhum dos tratados com lidocaína Dolorimento no NOM previu melhora em CS mas o grau de anestesia cutânea pós procedimento não. Uso abusivo de medicação sintomática triplica o risco de não haver resposta ao bloqueio do NOM Peres, MFP et col Greater occipital nerve blockade for cluster headache. Cephalalgia 2002, 22: 520–522). Ambrosini A, Vandenheede M, Rossi P, et al.: Suboccipital injection with a mixture of rapid- and long-acting steroids in cluster headache: a double-blind placebo-controlled study. Pain 2005, 118:92–96.
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O que não fazer no tratamento das cefaleias
USO OPIÓIDES
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Eficácia dos abortivos
Meperidina, tramadol e nalbuphine são superiores ao placebo Droperidol, sumatriptana, proclorperazina são muito eficazes em 77-82% Dihydroergotamina (DHE) em 67% e clorpromazina em 65% Ketorolaco e Meperidina em 60% e 58% respectivamente Adicionalmente alguns pacientes podem não responder aos opióides 17% dos que respondem aos opióides usam essas drogas regularmente. São 7 vezes mais deprimidos e têm elevado nível de limitação de atividades e visitam a UE 9X mais que os que não se utilizam de opióides Kelly, NE, Tepper, DE. Rescue meds for Acute Migraine, part 3: Opiods, NSAIDs, steroids, and post-discharge medicatons. Headache 2012, 52: Buse, D, Pearlman, SH, Reed, ML, et al. Opioid use and dependence among persons with migraine: Results of the AMPP study. Headache 2012, 52:18-36
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Bigal M et al Headache2008;48:1157-1168)
Conclusão Migrânea Episódica desenvolve Cefaleia Crônica Diária a uma taxa de 2.5% por ano Uso de barbiturato e opióides associa-se com um aumento de risco Triptanas não aumenta esse risco NSAIDs possuem efeito protetor contra essa transformação quando a frequência das crises é baixa (< 10/mês)
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Tratamento agudo da Migrânea com Alodinia
Uso de opióide Jakubowski M et al. Headache2005;45:
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CONCLUSÕES Migrânea: Tratar no inicio da crise – pródromos
Associar Triptanas + AINEs Evitar alodinia Preferir associação de medicamentos Cefaleia tipo tensional: Tratamento não medicamentoso/analgésicos Cefaleia em Salvas Sumatriptana SC O2 10 litros/minuto (máscara, reservatório) Bloqueio n Occipital Maior
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