Acidente ofídico e lesão renal.

Apresentação em tema: "Acidente ofídico e lesão renal."— Transcrição da apresentação:

1 Acidente ofídico e lesão renal.
Antonio Tiago M. Pinheiro – I 2 UFC

2 Aspectos epidemiológicos
Acidente ofídico Aspectos epidemiológicos ACIDENTES OFÍDICOS in Guia de Vigilância Epidemiológica Caderno 14 MINISTÉRIO DA SAÚDE – BRASIL 2009 disponível em

3 ACIDENTES OFÍDICOS in Guia de Vigilância Epidemiológica Caderno 14 MINISTÉRIO DA SAÚDE – BRASIL 2009 disponível em

4 Cobras peçonhentas Serpentes peçonhentas apresentam fosseta loreal, órgão termorregulador localizado entre o olho e a narina. incluem os gêneros: Bothrops (jararaca, jararacuçu, urutu, caiçaca); Crotalus (cascavel); Lachesis (surucucu, pico-de-jaca) como exceção de serpente peçonhenta, o gênero Micrurus (coral verdadeira) não possui fosseta loreal

5 Jararaca (Bothrops jararaca)
ação proteolítica, ação coagulante ação hemorrágica

6 Cascavel (Crotalus durissus)
ação neurotóxica ação coagulante ação miotóxica

7 Surucucu (Lachesis sp.)
ação proteolítica, ação coagulante ação hemorrágica

8 Primeiros socorros O que fazer? A - Torniquetes
B - Levar a serpente morta ao local de atendimento C - Manter o membro afetado acima do nível do coração D - Cortar o local da picada para forçar a saída do veneno E - Chupar o local da picada F – Ingerir álcool How to Prevent or Respond to a Snake Bit – CDC 2005

9 Primeiros socorros ▲ Eleve o local afetado ▲ Levar a vítima imediatamente ao     serviço de saúde mais próximo Hidrate a vítima com goles de água Não corte ou fure o local da picada ▲ Não faça torniquete

10 Manejo Clínico Identificação
46% do total de acidentes ofídicos com os que procuram a Unidade de Emergência são causados por Cobras Não Venenosas AZEVEDO-MARQUES MM; CUPO P & HERING SE. Acidentes por animais peçonhentos: Serpentes peçonhentas. Medicina, Ribeirão Preto, 36: , abr./dez. 2003

11 Manifestações clínicas
AZEVEDO-MARQUES MM; CUPO P & HERING SE. Acidentes por animais peçonhentos: Serpentes peçonhentas. Medicina, Ribeirão Preto, 36: , abr./dez. 2003

12 Classificação de gravidade

13 Manejo Clínico - Abordagem inicial
Limpar área suspeita com água e sabão, lesões cutâneas? Puncionar veia periférica - nunca utilizando o membro afetado: colher sangue para determinação de: creatinina, sódio, potássio, CK-MB e hemograma completo, TAP, TTPA, quantificação do fibrinogênio; Iniciar 500 ml de soro glicofisiológico 5% ou soro fisiológico (se pcte diabético), 45 gt/min Urina – anotar características e o volume. Colher aproximadamente 10 ml para exame de rotina AZEVEDO-MARQUES MM; CUPO P & HERING SE. Acidentes por animais peçonhentos: Serpentes peçonhentas. Medicina, Ribeirão Preto, 36: , abr./dez. 2003

14 Manejo Clínico – Abordagem inicial
Pré-medicação: simultaneamente à hidratação, iniciar esquema de proteção contra possíveis reações de hipersensibilidade ao SAV bloqueadores dos receptores H1 e H2 da histamina corticoisteróides AZEVEDO-MARQUES MM; CUPO P & HERING SE. Acidentes por animais peçonhentos: Serpentes peçonhentas. Medicina, Ribeirão Preto, 36: , abr./dez. 2003

15 Manejo Clínico 15 min antes do SAV, administrar I.V.
Rotina de aplicação de soro antiveneno na U.E. HCFMRP-USP 15 min antes do SAV, administrar I.V. Antagonistas dos receptores H1 da histamina Maleato de dextroclorfeniramina: 0,08 mg/kg na criança e 5mg no adulto, ou Prometazina: 0,5 mg/kg na criança e 25 mg no adulto Antagonistas dos receptores H2 da histamina Cimetidina: 10 mg/kg na criança e 300 mg no adulto ou Ranitidina: 2mg/kg na criança e 100 mg no adulto Hidrocortisona: 10mg/kg na criança e 500mg noadulto AZEVEDO-MARQUES MM; CUPO P & HERING SE. Acidentes por animais peçonhentos: Serpentes peçonhentas. Medicina, Ribeirão Preto, 36: , abr./dez. 2003

16 Princípios da aplicação do Soro anti-Veneno (SAV)
Especificidade presteza (rapidez) na administração; dose suficiente, calculada pela sua capacidade neutralizadora em mg; Soro antibotrópico (SAB): 1 ml neutraliza 5,0 mg de veneno das “jararacas” Soro anticrotálico (SAC):1 ml neutraliza 1,5 mg de veneno das “cascavéis” Soro antielapídico (SAE): 1 ml neutraliza 1,5mg de veneno de “corais” dosagem única doses iguais para adultos e crianças. AZEVEDO-MARQUES MM; CUPO P & HERING SE. Acidentes por animais peçonhentos: Serpentes peçonhentas. Medicina, Ribeirão Preto, 36: , abr./dez. 2003

17 ACIDENTES OFÍDICOS in Guia de Vigilância Epidemiológica Caderno 14 MINISTÉRIO DA SAÚDE – BRASIL disponível em

18 Profilaxia do ofidismo
No campo, usar sempre botas de borracha (evitam mais de 70% dos acidentes); Jamais introduzir a mão em buracos no solo ou em ocos de árvores Evitar  transitar no final da tarde ou à noite em margens de rios e lagos, pois a "malha-de-sapo" frequenta esses locais à procura de uma espécie de rato semi-aquático; Evitar acúmulo de lixo ou materiais de construção (tábuas, telhas, tijolos) próximos às habitações rurais (tais madeiras podem constituir abrigos para serpentes); Manter limpo o terreno em volta das habitações rurais, procurando criar galinhas e outras aves domésticas nas proximidades (esses animais afugentam as cobras).

19 Caso clínico Paciente L.A.C. 50 anos, masculino, procedente de Quixadá, agricultor. QP: Picada de cobra + diminuição da urina HDA: Paciente previamente hígido sofreu picada de cobra ‘jararaca’ há 8 dias (07/06/11) em MSD, e apresentou vômitos e falta de ar, com piora em 24h com hiporexia, sonolência, náuseas, alterações na coloração urinária (vermelho) evoluindo após 24h com anúria (09/06/11) dor e edema em mmii e piora clínica. Refere anúria do dia 09/06/11 até 16/06/11, quando relata urina de pequena quantidade. 12/06/11 Cr: 2,33 e Ur 211,5

20 Caso Clínico Paciente c/ HAS há 4 anos, etilista (destilados 0,5 a 1L/dia), ex-tabagista. Refere outros acidentes ofídicos sem repercussão clínica. Faz uso de captopril 25mg 8/8h Ao exame: EGReg, consciente, orientado, algo sonolento, hipocorado +/4+, hidratado, cooperativo. Peso 73,3kg (+10kg que o normal ‘sic’) AP: MVU s/ RA AC: RCR 2T BNF S/Sopros. PA 130x90 FC 84 ABD inocente Extr: edema mmii +2/4+ até joelhos cacifo +, ppp, s/ cianose.

21 Comprometimento renal no acidente ofídico
Insuficiência renal aguda. Causas Nefrotoxicidade CIVD Hemólise Rabdomiólise (mais comum em acidente crotálico) Necrose Tubular Aguda.

22 DEFINIÇÃO Insuf. Renal Aguda (IRA): 2001 - RIFLE
Tradicionalmente definida como uma queda abrupta na TFG e aumento sérico das escórias nitrogenadas, com perda na regulação do volume extracelular e dos eletrólitos. Como mensurar? RIFLE 2007: Acute Kidney Injury Network (AKIN) RIFLE modificado para incluir ΔSCr de o.3 mg/dL do basal em 48h, baseado no risco de 80% de mortalidade - Chertow, JASN 2005)

23 RIFLE 2001 : Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI)
Risk: ⇑ 1.5x Cr, ⇓ 25% TFG diurese<0.5 ml/kg/h x 6h Injury: ⇑ 2x Cr, ⇓ 50% TFG diurese<0.5 ml/kg/h x 12h Failure: ⇑ 3x Cr, ⇓ 75% TFG, diurese<0.3/kg/h x 24h Também anuria x 12 hr Loss: Perda completa (incluindo necessidade de diálise) por > 4 semanas End-stage: Perda completa (incluindo necessidade de diálise) > 3 meses

24 Revisão

25 Revisão Eventos que ocorrem nos Néfrons para a formação da urina
Filtração Glomerular Reabsorção Secreção

26 Reabsorção no TCP É responsável por reabsorver 65% do fluido tubular
Esse percentual se mantém constante por causa do Balanço Glomérulo-Tubular O Na+ é o principal eletrólito reabsorvido O Na+ determina a reabsorção da maioria das outras substâncias do lúmen tubular

27 Lesão Renal Aguda PRÉ-RENAL: 40-80% Resultado: hipoperfusão glomerular
Hipovolemia/Sequestro volêmico Volume de ejeção diminuido Hipotensão Resultado: hipoperfusão glomerular

28 Lesão Renal Aguda (AKI)
RENAL/INTRINSECA: 10-30% Necrose Tubular: Isquemia Toxinas Pigmentos Glomerulonefrites Interstitial: Inflamação Vascular : Pequenos vasos Grandes vasos Choque; Sepse/SIRS/PO Medicamentos/Rabdomiólise/ Envenenamento

29 NTA - fisiopatologia NEFROTOXINAS

30 NTA - histopatológico

31

32

33 EAS

34 Lesão Renal Aguda -Diagnóstico
Anamnese – Evento agudo; oligúria; azotemia Exame físico Exames laboratoriais

35 AKI: Diagnóstico laboratorial Pré-renal x Intrinseca
EAS sedimentos, cilindros Resposta a teste de volume com retorno da creatinina basal em h indica pre-renal Na+ urinário: FENa FENa (%) = UNa x SCr x 100 SNa x UCr FENa < 1%: Prerenal FENa 1-2%: Misto FENa > 2%: NTA

36 AKI: Necrose Tubular Aguda
Não-oligurica vs. Oligurica Prognóstico pior se oligúria Insulto isquêmico : medula mais susceptível a hipóxia, depleção celular de ATP, lesão oxidativa AKI/ARF fase de NTA: 7-21 dias em média Fase de recuperação da NTA: Fase diurética Débito Urinário (>3-4 L) HipoK, HipoMg, HipoPO4 Associado a alta FENa

37 Condutas Tratamento específico: NÃO EXISTE
Objetivo: Manter pcte EUVOLÊMICO Restrição hidro-salina; Diálise Tto de suporte Correção de distúrbios hidroeletrolíticos. Não fazer dopamina em baixas doses taquicardia, arritmogenese Furosemida? 2 ‘benefícios’: “poupa” energia e “lava” o TCD Não altera sobrevida e tempo de recuperação renal

38 INDICAÇÕES PARA TERAPIA DE SUBSTITUIÇÃO RENAL Consensos
Hipervolemia refratária Acidose metabólica severa; pH em queda Hipercalemia > 6.5 ou aumento refratário documentado Manifestações urêmicas maiores i.e. pericardite, neuropatia progressiva, convulsão. Disfunção plaquetária, diátese hemorrágica Droga/toxina dialisável

39 Obrigado