XXXIV CONGRESSO BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA

Apresentação em tema: "XXXIV CONGRESSO BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA"— Transcrição da apresentação:

1 XXXIV CONGRESSO BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA
VI ALAT - ASSOCIACIÓN LATINOAMERICANA DEL TÓRAX V CONGRESSO LUSO-BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA XVI CONGRESSO IBEROAMERICANO DE CIRURGIA TORÁCICA X CONGRESSO BRASILEIRO DE ENDOSCOPIA RESPIRATÓRIA

2 Alexandre Pinto Cardoso IDT-HUCFF-UFRJ
Quando investigar o agente etiológico nas Pneumonias adquiridas na comunidade ? Alexandre Pinto Cardoso IDT-HUCFF-UFRJ

3 Perguntas Fundamentais
É OU NÃO PNEUMONIA ? ONDE FOI ADQUIRIDA ? QUEM É O HOSPEDEIRO ? QUAL O GÉRMEN CAUSADOR ? ONDE TRATAR ? QUAL O ANTIBIÓTICO ? POR QUANTO TEMPO ? QUAL O CRITÉRIO DE CURA ? História exame clínico Exames complementares para o diagnóstico nosológico e etiológico Exames para avaliação : biomarcadores

4 Taxas de incidência e mortalidade por PAC nos EUA
4/5/2017 8:28 AM FM 9240 Anzueto 4 Taxas de incidência e mortalidade por PAC nos EUA ~5,6 milhões de casos de PAC 4,5 milhões tratamentos ambulatoriais (Mortalidade <1-5%) 1,1 milhão hospitalizações 12% de Mortalidade Mortalidade entre os casos de PAC mais seriamente afetados (internação na UTI) próxima de 40% Niederman M et al. Am J Respir Crit Care. 2001 Mandell L et al. Clin Infect Dis. 2007

5 Número e Causas de Internações no Brasil Janeiro a Dezembro de 2001
Pneumonia Câncer Asma DPOC Diabetes AVC IAM Ministério da Saúde – Sistema de Informações Hospitalares do SUS

6 PAC:Mortalidade Estudo Epidemiológico Nacional - RS
110 pacientes internados Período – Idade média – 54 anos Mortalidade – 13,6% Michel G.T 6

7 PAC:Mortalidade Hospitalar
Mortalidade proporcional por Pneumonia segundo faixa etária. Brasil, 2001 Fonte: SIM - Sistema de Informações de Mortalidade. Moema Nudilemon Chatkin-2004 7

8 Dados que pioram o prognóstico
Idade > 65 anos Presença de comorbidade Achados clínicos f =/> 30 PAS < 90 PAD < 60 P > 125 Hipotermia ( < 35 º c) Confusão mental Sinais de infecção extra-pulmonar Rx multilobar A associação de alguns fatores de risco, em especial em pacientes idosos, pode determinar a severidade da pneumonia.

9 Pneumonia – Alta hospitalar (Por idade, Estados Unidos, 1980-2000)
4/5/2017 8:28 AM FM 9240 Anzueto 9 Pneumonia – Alta hospitalar (Por idade, Estados Unidos, ) 250 200 150 Hospitalização/ População 100 50 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 15-44 Anos 45-64 Anos 65+ Anos DeFrances CJ, Hall MJ. National Center for Health Statistics. Vital and Health Statistics. National Hospital Discharge Survey: Annual Summary.

10 Incidência PAC e Faixa Etária

11 Crescimento em valores absolutos (>60a):
Curva de Crescimento Populacional no Brasil conforme a Faixa Etária ( ) Crescimento em valores absolutos (>60a): % Faixa etária IBGE – Censos Demográficos e Contagem Populacionaal e MS/SE/DATASUS

12 PAC – Mortalidade Am J Crit Care Med 2001.163:1730-54
O grau de mortalidade está diretamente ligado à demora no início do tratamento, à resistência bacteriana e aos fatores de risco Am J Crit Care Med :

13 Pneumonia Adquirida Na Comunidade: Principais Patógenos
12% 4% 7% 66% 12% Cohorts: n=127 Pacientes: n=33.148 Etiologia: n= 6.866 Fine M. et al. JAMA 1996;275(2):134-41

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16 PAC: Critérios Diagnósticos
Ambulatorial Abordagem Etiologia – desnecessários Avaliação – Radiografia de tórax Diretriz SBPT - JBP 2004 16

17 DIAGNÓSTICO DA PAC: INVESTIGAÇÃO ETIOLÓGICA OBRIGATÓRIA?
Pouca acurácia. Lentidão nos resultados. Necessidade de testes de sensibilidade. Microbiota polimicrobiana. Antimicrobianos de largo espectro. Atributos FC/FD. Custo-efetividade.

18 EXAMES DE ESCARRO E HEMOCULTURAS PAC Gs 1,2 e 3
74 PACIENTES GRAM (100 %) Rend = 0 CULT (100%) Rend = 5 (3,7 %) HEMO (100 % ) Rend =0 todos evoluiram bem Chest Feb (1): 5-7 Theerthakarai R et all

19 Diretrizes PAC IDSA/ATS 2007
4/5/2017 8:28 AM FM 9240 Anzueto 19 Diretrizes PAC IDSA/ATS 2007 ” Exames para Diagnóstico Para pacientes ambulatoriais e hospitalizados, sem fatores de risco adicionais, os exames são opcionais (mas não dispensáveis) Pacientes com PAC grave devem fazer hemocultura. Para pacientes intubados deve ser obtida uma amostra de aspirado endotraqueal Mandell L, Anzueto et al. Clin Infect Dis. 2007

20 Pacientes com PAC que se Internam Diretriz Britânica

21 PAC: Critérios Diagnósticos Pacientes internados : PAC enfermaria /
Para Etiologia ???? Escarro-M. Gram/Cultura Hemoculturas – 2 Sorologia – 1° amostra Antígenos urinários (pneumococo,legionela) Toracocentese Diretriz SBPT - JBP 2004 21

22 PAC: Critérios Diagnósticos Internados UTI
Testes não Invasivos - Escarro - Hemocultura - Urina - Sorologias - Swab orofaringe *PCR,detecção de antígenos Testes invasivos - Toracocentese - Aspirado Transtraqueal - Aspiração Transtorácica - Fibrobroncoscopia - Biópsia pulmonar 22

23 PAC – Diagnóstico Invasivo Técnicas
Líquido Pleural Broncoscopia cateter protegido BAL Aspirado brônquico Aspirado transtraqueal Aspiração pulmonar percutânea Biópsia transbronquica Biópsia direta (VTSA/Toracotomia) Todo derrame pleural significativo deve ser abordado com finalidade de isolar o agente e/ou afastar a presença de empiema.

24 Microbiological Testing and Outcome of Patients With Severe Community-Acquired Pneumonia Chest. 2003;123: In summary, our findings suggest that the severity of disease affects the diagnostic yield and the pathogens involved, in contrast to most previous reports in the setting of hospitalized patients with pneumonia outside the ICU. Our observations support the rationale of performing microbiological studies to establish an etiologic diagnosis in all patients requiring admission to the ICU. Finally, the group of patients who underwent intubation was exposed to a significant risk of infection by relatively infrequent but highly lethal pathogens, such as L pneumophila or P aeruginosa. Thus, these findings suggest that both pathogens should be covered (in addition to the pneumococcus, of course) in the empiric therapy of all intubated patients while awaiting bacteriology results.

25 Etiology of Community-Acquired Pneumonia in Hospitalized Patients in Chile* The Increasing Prevalence of Respiratory Viruses Among Classic Pathogens Results: Microbial etiology was determined in 98 patients (55%). S pneumoniae (49 of 98 patients; 50%) and respiratory viruses (32%) were the most frequently isolated pathogen groups. Pneumococcal pneumonia was associated with tobacco smoking of > 10 pack-years (odds ratio [OR], 2.6; 95% confidence interval [CI], 1.2 to 5.4; p = 0.01). Respiratory viruses were isolated more often in fall or winter (28%; p = 0.011), and as an exclusive etiology tended to be isolated in patients 65 years of age (20%; p = 0.07). Viral CAP was associated with antimicrobial therapy prior to hospital admission (OR, 4.5; 95% CI, 1.4 to 14.6). Chest. 2007; 131:

26 Tseng JS, Chan MC, Hsu JY, Kuo BI, Wu CL. Respirology 2008
Biomarcadores Biological markers to determine eligibility in trials for community-acquired pneumonia: a focus on procalcitonin.Niederman MS.Clin Infect Dis 2008 Procalcitonin is a valuable prognostic marker in ARDS caused by community-acquired pneumonia. Tseng JS, Chan MC, Hsu JY, Kuo BI, Wu CL. Respirology 2008 Usefulness of C-reactive protein in monitoring the severe community-acquired pneumonia clinical course Crit Care. 2007; 11(4): R92.

27 Biomarcadores É maior mortalidade nos primeiros dias, donde o precoce reconhecimento da gravidade e de que é de fato pneumonia é crucial 10 a 20% poderão ter desfecho desfavorável a seguir: o suporte à vida e marcadores de acompanhamento de gravidade assumem importância maior Crit Care. 2007; 11(4): R92

28 PAC – Causas de Fracasso Terapêutico
Diagnóstico Incorreto Diagnóstico Correto O insucesso terapêutico na PAC pode estar ligado tanto à presença de comorbidades como à má adesão ao tratamento por parte do paciente. Outros fatores, ligados às drogas ou à resistência bacteriana, também são responsáveis pelo fracasso. Problemas do hospedeiro Problemas da droga Problemas do patógeno Bartlett JG et al. Clin Infect Dis 1998;26:811-38

29 Figure 1 Fluorodeoxyglucose positron emission tomography (PET) fusion CT scan showing moderately increased uptake in the middle lobe nodule (at the crossing point of the red lines). On CT scanning the lesion is approximately -50 Hounsfield units, consistent with fat. Fox, B D et al. Thorax 2007;62:464 Copyright ©2007 BMJ Publishing Group Ltd.

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33 Nos pacientes que se internam Nos pacientes que se internam em UTI
Quando investigar o agente etiológico nas Pneumonias adquiridas na comunidade ? Nos pacientes que se internam Nos pacientes que se internam em UTI Pesquisa Quando não evoluem bem

34 Alexandre Pinto Cardoso IDT-HUCFF-UFRJ
Quando investigar o agente etiológico nas Pneumonias adquiridas na comunidade ? Alexandre Pinto Cardoso IDT-HUCFF-UFRJ