Diagnóstico de TEV na Gestação

Apresentação em tema: "Diagnóstico de TEV na Gestação"— Transcrição da apresentação:

1 Diagnóstico de TEV na Gestação
Patrícia Kittler Vitório Serviço de Doenças do Aparelho Respiratório - DAR Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo

2 Incidência TEV na Gestação
4 x maior Razão incidência: 1 em 1000 gestações EP fatal: 1,1 morte/ partos Maior causa de morte materna (20% EUA) Período pós parto e últimas 20 semanas de gestação maior risco N Engl J Med 2008; 359:

3 Fatores de Risco Estase sanguínea a. ilíaca D comprime v. ilíaca E
útero gravídico comprime v. cava inferior capacitância veias e retorno venoso ↑ TVP: 88% perna E 64% veia ilíaca e/ou femoral E N Engl J Med 2008; 359:

4 Fatores de Risco Estado Hipercoagulabilidade
vários fatores coagulação ↑ proteína S ↓ resistência proteína C ativada ↑ Injúria Tecidual risco 5 x maior no parto cesareana N Engl J Med 2008; 359:

5 Outros Fatores de Risco
Doenças cardíacas; Anemias hemolíticas; Diabetes; LES Raça negra Tabagismo Gestações múltiplas Idade > 35 anos Obesidade Imobilização História prévia TEV ou familiar N Engl J Med 2008; 359:

6 Trombofilia e risco de TEV na gestação
Fator de risco Prevalência (%) OR Fator V Leiden mutação: Heterozigótica Homozigótica 2,0-7,0 0,2-0,5 9 34 Protrombina mutação: 2,0 - 7 26 Deficiência ATIII (<80% atividade) 0,1-0,6 5 Deficiência Proteína C (<75%) Deficiência Proteína S (<65%) <0,1 3 Br J Haematol 2001;114: Br J Haematol 2006;33:

7 Como diagnosticar? Edema membros inferiores, dor abdominal e lombar
Dispneia (62%) Dor torácica tipo pleurítica (55%) Tosse (24%) Taquicardia e/ou taquipneia Hipotensão e/ou síncope Hipoxemia (PaO2 < 65 mmHg) P (A – a) O2 ≥ 15 mmHg Obstet Gynecol 1999; 94: Am J Obstet Gynecol 1998; 178:

8 Escores de Probabilidade Clínica
Wells score TEP ou TVP prévio + 1,5 Imobilização ou cirurgia (< 4s ) + 1,5 Câncer + 1 Dg. diferencial improvável + 3 Hemoptise + 1 FC > 100/min + 1,5 Sinais clínicos TVP + 3 Baixa 0 a 1 Intermediária 2 a 6 Alta 7 ou mais Revised Geneva score TEP ou TVP prévio +3 Idade > 65 anos Cirurgia ou fratura (< 1m ) +2 Câncer +2 Dor unilateral em membro inferior +3 Hemoptise +2 FC: bpm +3 ≥ 95 bpm +5 Sinais clínicos TVP +4 Baixa 0 a 3 Intermediária 4 a 10 Alta 11 ou mais Não se aplica

9 D-dímeros na suspeita Embolia Pulmonar di Nisio et al, JTH 2007;5:296-304
Sensibilidade: 73% Especificidade: 15% Teste alta sensibilidade (Sn > 95%) 100 90 Não utilizar DD para exclusão diagnóstica TEV na gestante Teste moderada sensibilidade (Sn 85-90%) 80 70 DD negativo em TEV confirmada 60 Sensitivity, % 50 40 Latex semiquantitative ELFA 30 Whole-blood Latex quantitative 20 Latex qualitative Microplate ELISA 10 Membrane ELISA 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Specificity, %

10 Como diagnosticar? Exames de imagem são fundamentais na confirmação diagnóstica RX tórax: normal opacidades laminares elevação diafragmática pequeno ou moderado derrame pleural dilatação unilateral ou bilateral de artérias pulmonares sinais focais de oligoemia cone de Hampton: infarto pulmonar

11 Como diagnosticar? Exames de imagem são fundamentais na confirmação diagnóstica Tomografia computadorizada de tórax com protocolo para TEV Mapeamento de ventilação-perfusão pulmonar

12 Exames de imagem e Gravidez : realizar ou não?
Carcinogênese induzida por baixos níveis de radiação Maior risco para ambos feto e mãe Feto: distúrbio cognitivo, retardo crescimento, mal formações, leucemias Mãe: câncer de pulmão e mama Contraste: iodo ou gadolíneo cruzam a barreira placentária Iodo: induzir hipotireoidismo neonatal Gadolíneo: teratogenicidade em animais

13 Radiação para o feto Exame Radiação estimada μGy mSv Radiografia tórax
< 10 0,01 Mapeamento perfusão 60-120 0,06-0,12 Mapeamento ventilação 200 0,2 TC com protocolo para TEV Primeiro trimestre Segundo trimestre Terceiro trimestre 3-20 8-77 51-130 0,003-0,02 0,008-0,08 0,051-0,13 Angiografia (femoral) 2,2-3,7 Angiografia (braquial) < 500 < 0,5 <50 mSv (50000 μGy) Radiology 2002;224:

14 Radiação fetal e materna
Teste Diagnóstico Dose Fetal (mGy) Dose Materna (mSv) RX tórax 0,002 0,1 Mapeamento V/Q 0,32 – 0,74 1 – 2,5 Tomografia TEV 0,03 – 0,66 4 - 18 Angiografia digital - 7 - 28 Am J Respir Crit Care Med 2011;184:

15 Doppler venoso membros inferiores
É o método de escolha na investigação precoce de TVP A realização seriada após 24, 48h e até 72h é sugerida, quando há forte suspeita clínica e o primeiro exame é inconclusivo. Um único dupplex scan de membros inferiores negativo não exclui a possibilidade diagnóstica de TVP e/ou TEP. TVP: 88% perna E 64% veia ilíaca e/ou femoral E Quando clínica TVP realizar US doppler membros inferiores Ausência de clínica de TVP estudar diretamente circulação pulmonar Lancet 2008; 371:

16 Suspeita de EP: Sintomas e/ou sinais TVP US Doppler Negativo Alterado
RX tórax TC tórax Normal Positiva Negativa Cintilografia V/Q HBPM Parar Negativa Positiva Técnica inadequada US Doppler seriado Repetir TC tórax Parar HBPM Adaptado: Am J Respir Crit Care Med 2011;184: Radiology 2012;262:

17 Gestante 36 anos, 26 semanas, G2P1A0 Dispneia e edema membros inferiores há 30 dias Piora dispneia há 2dias US Doppler membros inferiores ausência TVP ECO: FE 80%; aumento moderado de câmaras direitas; PSAP = 59 mmHg Considerar o ecocardiograma como exame auxiliar no diagnóstico e na estratificação de risco de morte por EP TC com protocolo para TEV

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