Tópicos em Cirurgias do Aparelho Digestório I

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1 Tópicos em Cirurgias do Aparelho Digestório I
M.Sc. Kelly C. S. Pontes Doutoranda em Cirurgia de Pequenos Animais - UFV

2 Tópicos em Cirurgias do Aparelho Digestório I
Cavidade oral: glândulas salivares. Esôfago: esofagotomia cervical e torácica. Estômago: gastrotomia, gastrostomia, gastropexia.

3 Cavidade Oral

4 Glândulas Salivares Carnívoros: grande quantidade de saliva.
Remove partículas alimentares dos dentes; agentes antimicrobianos; tamponamento de ácidos e bases fracos; lubrifica a boca e protege o epitélio. Termorregulação de espécies com hábitos de limpeza externa (resfriamento pela evaporação). Glândula: produção de saliva. Ducto salivar: drenagem da saliva.

5 Principais Glândulas Salivares no Gato
1 – Parótida 2 – Mandibular 3 – Sublingual 4 – Zigomática 5 - Molar

6 Principais Glândulas Salivares no Cão
1 – Parótida 2 – Mandibular 3 – Sublingual 4 – Zigomática

7 2 – Mandibular 3 – Sublingual
Mandibular: compartilha cápsula de tecido conjuntivo comum com parte da sublingual. Ponto de referência imediatamente palpável por trás do ângulo da mandíbula. Cães: entre veias linguofacial e maxilar. Gatos: veias se unem sobre a superfície lateral da glândula. Abertura dos ductos: base do frênulo lingual. 2 – Mandibular 3 – Sublingual

8 v. maxilar v. linguofacial Parótida Mandibular v. jugular externa

9 Sialocele ou Mucocele Salivar
Coleção anormal de saliva nos tecidos, revestida por tecido conjuntivo inflamatório. Extravasamento anormal no subcutâneo pelos ductos ou glândulas. Traumatismo, obstrução.

10 Tumefação indolor e flutuante na região intermandibular , ventral à região cervical ou sob a base da língua. Animais assintomáticos, ptialismo, disfagia.

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14 Rânula

15 Diagnóstico Aspirado. Muco cor ouro ou sanguinolento. Viscoso.
Diagnóstico definitivo: coloração com ácido periódico de Schiff (PAS).

16 Tratamento Reconhecimento do lado afetado?
Ressecção das glândulas (mandibular e sublingual) e dutos. Drenagem da mucocele cervical. Incisão ventral cervical. Dreno (2-3 dias). Bandagem frouxa.

17 Drenagem rânula. Marsupialização (incisão elíptica, sutura tecido adjacente). Contração e cicatrização da rânula.

18 Técnica de Remoção de Glândula Salivar (Mandibular e Sublingual)

19 Suturas: Cápsula e subcutâneo: fio monofilamentar absorvível.
Pele: monofilamentar não absorvível.

20 Esôfago

21 Posicionamento dorsal à traquéia.
4ª vértebra posiciona-se à esquerda da traquéia. Constrição torácica reposiciona-se dorsalmente. Passa pelo mediastino. Hiato esofágico do diafragma. Chega ao estômago ou rúmem.

22 Pontos de Estenose Constrição cervical: esfíncter cricofaríngeo.
Constrição bronco-aórtica: base do coração. Constrição diafragmática: hiato, onde esôfago penetra no diafragma. Entrada do tórax: tecidos moles impedem a dilatação.

23 Parede Esofágica Túnica mucosa Túnica submucosa
Túnica muscular (circular interna e longitudinal externa) Túnica adventícia (tecido conjuntivo circunjacente do pescoço e do tórax)

24 Princípios Gerais na Cirurgia Esofágica
Elementos que aumentam risco de deiscência: Ausência de revestimento seroso (fibrose). Ausência de omento. Irrigação sanguínea segmentada.

25 Tensão, movimentos, distensão.
Movimento de saliva e alimento sobre a incisão. Estado do paciente.

26 Obstrução do Esôfago Parcial: sinais clínicos leves, ausentes ou intermitentes. Completa: sinais dependem da causa, localização e duração.

27 Regurgitação retardada (obstrução crônica):
Regurgitação X Vômito Regurgitação retardada (obstrução crônica): Obstrução parcial; dilatação cranial à obstrução. Regurgitação imediata após alimentação: Obstruções agudas. Obstrução alta.

28 Complicações Megaesôfago – Proximal à obstrução.
Lesões secundárias nas terminações nervosas e músculos da parede esofágica. Motilidade esofágica comprometida mesmo após remoção da obstrução.

29 Pneumonia por aspiração – Regurgitação.
Desnutrição (anestesia, cicatrização, infecção). Perfuração esofágica.

30 Diagnóstico História clínica Exame físico Exames complementares:
Endoscopia (tratamento). Radiografia simples e contrastada. Também auxilia diagnóstico pneumonia aspiração.

31 Causas Intramural (Spirocerca lupi) Intraluminal (Corpo estranho)
Extraluminal (Anomalia de anel vascular)

32 Corpos Estranhos Esofágicos
Ossos, agulhas, anzóis, gravetos de madeira, brinquedos, etc. Parcial ou completa. Pequenos animais: obstrução torácica.

33 Sinais Agudos: regurgitação, sialorréia, deglutição dolorosa, inapetência.
Sinais Crônicos: perda de peso, pneumonia, dilatação proximal à obstrução.

34 Complicações Ulceração da mucosa e esofagite.
Necrose por compressão: perfuração. Mediastinite, pleurite. Fístula traqueoesofágica. Lesões submucosa e muscular: fibrose e constrição.

35 Tratamento Não-cirúrgico. Cirúrgico. Cervical. Torácica. Gastrotomia.

36 Ossos: empurrados para o estômago (digestão em 7-10 dias), observação.
Anzol: endoscopia + cirurgia.

37 Considerações Anestésicas
Corrigir desequilíbrios (hídrico e eletrolítico); Protocolos/ respiração controlada.

38 Esofagotomia Cervical

39 Separar o esôfago com compressas úmidas.
Sucção ou deslocamento do conteúdo esofágico. Oclusão cranial e caudal.

40 Remoção de CE (Incisão longitudinal)
Suturas de fixação adjacentes ao local de incisão. Incisão longitudinal (muscular mais longa que mucosa). Parede esofágica normal: incisão sobre corpo estranho. Parede comprometida: incisão caudal ao corpo estranho.

41 Padrão simples separados (todas as camadas, exceto mucosa).
Sutura em duas camadas. Sutura de Swift e simples separados. Padrão simples separados (todas as camadas, exceto mucosa). Esôfago: poligliconato, podiaxanona, poliglactina. Músculos: categute Pele: náilon Ou sutura em padrão simples separados envolvendo todas as camadas (tentar pegar menos a mucosa). Conferir fios utilizados.

42 Pós-operatório Suspensão de alimentação oral por 24 a 48 horas.
Alimentação parenteral. Água após 24 horas. Em ausência de complicações, oferecer alimento líquido.

43 Alimentação líquida continuada por 5 a 7 dias.
Retorno à alimentação normal, gradualmente na 2ª semana. Sonda de gastrostomia.

44 Prognóstico Dilatação proximal: reservado.

45 Esofagotomia Torácica

46 Estômago

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48 Gastrotomia

49 Indicações Corpo estranho gástrico. Neoplasias. Úlceras gástricas.
Perfuração ou ruptura (traumatismo).

50 Princípios Cirúrgicos

51 Prevenção de contaminação:
Princípios Cirúrgicos Prevenção de contaminação: Suturas de apoio. Uso de compressas úmidas (manutenção da umidade). Irrigação intraperitoneal pós-procedimento. Designação instrumentos “limpos” e “sujos”.

52 Sutura de apoio: Aplicação antes da incisão. Atravessa toda parede.
Princípios Cirúrgicos Sutura de apoio: Aplicação antes da incisão. Atravessa toda parede. Fio monofilamentar 2-0 ou 3-0. Pegar 1cm de tecido. Pinças hemostáticas. Remoção.

53 Substituir compressas contaminadas.
Princípios Cirúrgicos Substituir compressas contaminadas. Irrigação: solução aquecida (37 a 39ºC). Vasodilatação, hipotensão e aderências. Sucção de todo líquido (atuação imune contra microrganismos e debris é melhor). Trocar luvas e instrumental.

54 Preparação do Paciente
Princípios Cirúrgicos Preparação do Paciente Correção hídrica e eletrolítica. Jejum. Esvaziamento por intubação orogástrica: não indicado.

55 Probabilidades vômito ou regurgitação durante cirurgia ou após:
Princípios Cirúrgicos Probabilidades vômito ou regurgitação durante cirurgia ou após: Bloqueadores de HCl. Diminuem danos ao esôfago e sistema respiratório. Efeito pró-cinético.

56 Princípios Cirúrgicos
Redução tônus esfíncter esofágico: refluxo esofágico e regurgitação silenciosa (durante cirurgia), esofagite e pneumonite. Atropina, acepromazina, xilazina, midazolam oral (felinos), meperidina.

57 Princípios Cirúrgicos
Decúbito dorsal: mesa inclinada (melhora acesso, minimiza refluxo e regurgitação). Tricotomia e assepsia.

58 Considerar antibióticos eficazes contra contaminantes orais:
Ampicilina, amoxicilina, clindamicina e cefalosporinas.

59 Considerações Anestésicas
Princípios Cirúrgicos Considerações Anestésicas Intubação orotraqueal. Temperatura corporal. Oxigenação pré-anestésica (dor e distensão abdominal comprometem a oxigenação).

60 Princípios Cirúrgicos
Ílio paralítico: incisão do peritônio, exposição e manipulação do TGI reduzem atividade mioelétrica normal. Escolha adequada anestésicos (controvérsias): clorpromazina, propofol (gatos), isofluorano.

61 Protocolos em animais estabilizados
Pré-medicação: Atropina (0,02 a 0,04mg/kg, SC, IM) + oximorfona (0,05 a 0,1mg/kg, SC, IM) ou butorfanol (0,2 a 0,4mg/kg, SC, IM). Indução: Tiopental, propofol ou combinação de diazepam e quetamina (0,27mg/kg e 5,5mg/kg, IV, até efeito). Manutenção: Isofluorano, sevofluorano ou halotano.

62 Analgesia pós-operatória: opióide + tranquilizante menor.
Princípios Cirúrgicos Analgesia pós-operatória: opióide + tranquilizante menor. Pró-cinéticos. Anti-inflamatórios não esteroidais: não indicados.

63 Atropina ou glicopirrolato
Jejum Se possível de 8 a 12 horas; De 4 a 6 horas em pacientes pediátricos. Atropina ou glicopirrolato Como vômito, refluxo e aspiração são comuns, considerar o uso, pois diminuem a secreção gástrica e o dano na mucosa esofágica ou no trato respiratório.

64 Abordagens Celiotomia linha média ventral.
Princípios Cirúrgicos Abordagens Celiotomia linha média ventral. Processo xifóide até a meio-caminho entre umbigo e púbis. Ligamento falciforme: remoção. Tração ventral: dedo pela curvatura menor. Secção ligamento hepatogástrico. Abordagem paracostal: gastrotomia temporária de emergência.

65 Manipulação dos Tecidos
Princípios Cirúrgicos Manipulação dos Tecidos Evitar instrumentos de preensão. Suturas de apoio. Proteção da dessecação: lavagem e compressas úmidas. Luvas isentas de talco.

66 Princípios Cirúrgicos
Incisão Corpos estranhos móveis: centro do corpo, entre os ramos das artérias gástrica e gastroepiplóica. Fixos: próximo ao corpo estranho, onde estruturas vitais não serão lesadas. Levantar suturas de apoio, incisão perfurante, aumento da incisão (tesoura).

67 Sucção de fluido gástrico e muco.
Exploração do lúmen gástrico.

68 Princípios Cirúrgicos
Sutura Duas linhas: Primeira fileira: hemostasia vasos submucosos e mucosos seccionados. Segunda fileira: aumenta segurança contra vazamentos. Simples contínua contaminante. Invaginante não contaminante.

69 Fio absorvível sintético, 3-0. Cicatrização em 14 dias. Grampeadores.
Princípios Cirúrgicos Fio absorvível sintético, 3-0. Cicatrização em 14 dias. Grampeadores. Explorar abdome antes da oclusão da celiotomia.

70 Princípios Cirúrgicos
Considerações Gerais Diminuição motilidade: resulta em anorexia, vômito, dor, distensão gastrintestinal e deiscência. Manter volume vascular: melhora cicatrização. Catecolaminas endógenas: controle dor, manutenção da pressão sanguínea, redução estresse.

71 Dor: inibe motilidade gastrintestinal.
Princípios Cirúrgicos Dor: inibe motilidade gastrintestinal. Controle: analgesia epidural. Pró-cinéticos. Nutrição: estimula motilidade, cicatrização e retorno à saúde geral. Imediatamente após a cirurgia. Enteral (sonda ou oral) ou parenteral.

72 Gastrostomia

73 Indicações Alimentação enteral. Gastropexia. Fratura mandíbula.
Enfermidades esofágicas. Suplementação nutricional (anorexia). Gastropexia.

74 Catéter de Foley

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76 Passar a pinça pelo peritônio, musculatura e subcutâneo.
Celiotomia. Incisão para a sonda: Caudal à última costela. Ventrolateral abdominal. Passar a pinça pelo peritônio, musculatura e subcutâneo.

77 Inflar o balão com solução salina.
Limpeza da pele ao redor do catéter diariamente. Deixar o catéter no local por 7 a 10 dias para formação de fibrose. Remoção do catéter e fechamento com bandagem. Fecha em 1-2 dias.

78 Gastropexia Incisional

79 Objetivo: Aderência permanente entre antro pilórico e parede lateral direita do corpo. Prevenir recidiva de mau posicionamento gástrico. Prevenir mau posicionamento gástrico em raças grandes após esplenectomia.

80 Técnica Cirúrgica

81 Localizar o antro pilórico.
Incisão de espessura parcial (seromuscular de 5-8 cm) entre curvatura menor e maior. Profundidade correta revela o abaulamento da camada mucosa.

82 Determinar local da gastropexia na parede abdominal.
Caudal à última costela. Ventrolateral direita, 6-10 cm ventral à incisão da linha média. Fazer incisão no peritônio e m. abdominal transverso (tamanho semelhante à do estômago).

83 Sutura em padrão simples contínua, fio monofilamentar absorvível ou não 2-0 ou 3-0.
Iniciar sutura na região cranial da incisão e deixar extremidade do fio longa.