Infecções Respiratórias. Pneumonias

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1 Infecções Respiratórias. Pneumonias
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA I Curso de Pneumologia na Graduação Infecções Respiratórias. Pneumonias Ricardo de Amorim Corrêa Departamento de Clínica Médica Disciplina de Pneumologia Faculdade de Medicina - UFMG Faculdade de Medicina da Bahia 29 a 31 Maio de 2008

2 TRATO RESPIRATÓRIO INFERIOR
When bacteria (B) succeed in evading mechanical Fatores mecânicos VIAS AÉREAS Transporte mucociliar Filtração aerodinâmica B Linfonodos II T Surfactantes Imunoglobulinas Complementos ALVÉOLO ESPAÇOS AÉREOS B Citocinas Receptores MA Fatores quimiotáticos PMN Capilar Nelson, S. Chest 2001;119: S

3 DEFESAS PULMONARES DO HOSPEDEIRO CONTRA INFECÇÕES BACTERIANAS
INFECÇÃO BACTERIANA Nelson, S. Chest 2001;119: S LPS IFN (+) IL-10 (-) TNF IL-8 M Φ G-CSF c G-CSF PMN Medula óssea

4 INFECÇÃO DO TRATO RESPIRATÓRIO INFERIOR
Pontos controversos no diagnóstico Interação entre hospedeiro e microorganismos: Manifestações clínicas variadas Utilização adequada de exames subsidiários Exige argúcia do médico para o diagnóstico anatômico correto: Uso racional de antibióticos – evitar uso desnecessário

5 O dilema do diagnóstico
“Infecções Respiratórias” Diagnóstico freqüente em Unidades de Emergência/PS Não esclarece o sítio da infecção Não identifica as diversas síndromes clínicas e suas especificidades Leva ao uso abusivo de antibióticos de espectro ampliado Causa freqüente de retornos desnecessários

6 CLASSIFICAÇÃO

7 Infecções Respiratórias Agudas
Bronquite Aguda Faringoamigdalite Exacerbação da DPOC Otite aguda média e externa Infecções em portadores de bronquiectasias Sinusites Pneumonia adquirida na comunidade Laringite aguda Epiglotite Pneumonia relacionada à assistência

8 IMPACTO

9 IMPACTO SÓCIO-ECONÔMICO
3.144 GPs / casos / 15 – 65a / 7 regiões da França PAC EBC BA AIR II STUDY Raherison C et al. Eur Respir J 2002;19:314-9

10 44 / 1000 adultos/ano – Macfarlane J. Thorax 2001;56:109
Macfarlane JT. Semin Respir Infect 1999;14:151-62 Macfarlane JT et al. Thorax 2000;55: ÓBITO (12%) UTI (12%) PNM HOSPITALIZADA (20) DIAGNÓSTICO DE PNM NA COMUNIDADE (100) ITRi AGUDA TRATADA COM ATB (2.000) CONSULTAS PAC. COM SINTOMAS ITRi AGUDA (8.000) POPULAÇÃO COM ITRi AGUDA (24.000) Incidência: 44 / 1000 adultos/ano – Macfarlane J. Thorax 2001;56:109 37 / 1000 adultos/ano – Creer DD et al. Thorax 2006;61:75

11 MOTIVAÇÃO DAS CONSULTAS MÉDICAS Casos de ITR inferior
Perturbação pela tosse 2/3: perturbação do sono 50%: pressão de familiares e amigos % Verheij et al. Scand J Primary Health Care 1995;13:8 Macfarlane Jet al. Thorax 2000;55:

12 INTENSIDADE DA INVESTIGAÇÃO
CLASSIFICAÇÃO Inquérito Europeu França, Alemanha, Itália, Espanha, Reino Unido / n = 2.056 PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC) BRONQUITE AGUDA (BA) EXACERBAÇÃO DPOC (EBC) ITRi - VIRAL INTENSIDADE DA INVESTIGAÇÃO Diagnóstico Proporção de investigações realizadas por diagnóstico (%) Rx tórax Leucograma Ex. escarro Qualquer teste PAC BA EBC IRTi-V TODOS Woodhead M et al. Eur Respir J 1996;9:

13 Infecção do Trato Respiratório Inferior
Definição: tosse é o sintoma principal mais pelo menos um dentre: expectoração, dispnéia, chieira, dor ou desconforto torácico sintomas agudos: ≤ 21 dias ausência de outra explicação óbvia para o quadro: sinusite, doença cardíaca, asma, etc Holmes WF, et al. Brit J G Pract 2001;51:

14 HISTÓRIA NATURAL DOS SINTOMAS
Início das consultas “Linha Limite” Gravidade dos sintomas Início Resolução Duração ( semanas ) Macfarlane Jet al. Thorax 2000;55:

15 BRONQUITE AGUDA Manifestações clínicas Diagnóstico e tratamento
doença aguda etiologia: viral mais freqüente Influenza A e B; Parainfluenza e vírus sincicial respiratório tosse prolongada  sintoma principal menos de três semanas de duração seca ou produtiva expectoração mucosa ou purulenta Diagnóstico e tratamento Rx de tórax e exames de escarro: não indicados rotineiramente, exceto se suspeita-se de pneumonia Tratamento clínico Considerar antibiótico apenas se: infecção por Bordetella pertussis (tosse  3 semanas/epidemiologia) Presença de doença de base e/ou paciente < 65 anos, em função da gravidade e purulência do escarro Imunossupressão

16 SITUAÇÃO ATUAL – AIR II STUDY PRESCRIÇÕES
3.144 GPs / casos / 15 – 65a / 7 regiões da França Raherison c et al. Eur Respir J 2002;19:314-9

17 DPOC Diagnóstico è è è Espirometria Exposição a fatores de risco
Sintomas tosse Tabagismo expectoração Ocupacional dispnéia Poluição ambiental A diagnosis of COPD should be considered in any patient who has cough, sputum production, or dyspnea and/or a history of exposure to risk factors. The diagnosis is confirmed by spirometry. To help identify individuals earlier in the course of disease, spirometry should be performed for patients who have chronic cough and sputum production even if they do not have dyspnea. Spirometry is the best way to diagnose COPD and to monitor its progression and health care workers to care for COPD patients should have assess to spirometry. è è è Espirometria Gold, 2007 17

18 DPOC - Classificação Estágio I: Leve FEV1/FVC < 0.70
FEV1 > 80% previsto Estágio II: Moderado FEV1/FVC < 0.70 50% < FEV1 < 80% previsto Estágio III: Grave FEV1/FVC < 0.70 30% < FEV1 < 50% previsto Estágio IV: Muito grave FEV1/FVC < 0.70 FEV1 < 30% previsto ou FEV1 < 50% previsto mais insuficiência resp. crônica Gold, 2007

19 EXACERBAÇÃO DA DPOC Um evento na história natural da doença caracterizado por uma alteração dos sintomas basais de dispnéia, tosse e/ou expectoração para além das variações diárias, que é aguda no seu início e que pode requerer tratamento adicional em um paciente portador de DPOC Gold, 2007

20 EXACERBAÇÃO DA DPOC Grossman, Chest 1998;113:205s-210s
EADPOC Expectoração Purulência Dispnéia Diagnóstico Diferencial : Bronquite Aguda Pneumonia Comunitária

21 EADPOC - PAPEL DA INFECÇÃO Fagon et al. ARRD 1990;142:1004
MICROORGANISMOS RECUPERADOS POR PSB EM 27 PACIENTES DURANTE EXACERBAÇÃO AGUDA DE DPOC ORGANISMOS N % Bactérias Gram-negativas H. parainfluenzae H.influenzae B.catarrhalis P.aeruginosa P.mirabilis E.coli Bactérias Gram-positivas S.pneumoniae Outros estreptococos S.aureus Corynebacterium spp TOTAL

22 EXACERBAÇÃO DA DPOC Causas: Infecção da árvore traqueobrônquica
Poluição Não identificada em um terço dos pacientes ETIOLOGIA x F. PULMONAR ESTÁGIO I : VEF1 > 50% ESTÁGIO II : VEF % ESTÁGIO III : VEF1 < 35% GRUPO 1: S.pneumoniae + CGP GRUPO 2: H.influenzae M . Catarrhalis GRUPO 3: Enterobactérias Pseudomonas spp Eller et al. Chest 1998;113:1542

23 TRATAMENTO Indicações de Antibiótico:
• aumento do volume da expectoração; • aumento da intensidade da dispnéia; e • mudança do aspecto da expectoração para purulento. Broncodilatador: • β-2-agonista de curta duração • Brometo de ipratrópio • Xantinas a critério médico. Corticóide: • Hidrocortisona ou metilprednisolona Oxigênio: O2 para manter SpO2 entre 90 e 92%. Ventilação não-invasiva/invasiva Fisioterapia respiratória e reabilitação precoce

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25 Bronquiectasias Dilatação fixa e anormal dos brônquios causada pela destruição dos componentes elástico e muscular de suas paredes Comumente associada a infecção bacteriana crônica Produção de grandes volumes de expectoração – fétida – eventualmente sem produção (“seca”) Eventualmente fenômeno transitório em infecção aguda – aguardar resolução para definição Luce JM. In Murray et al, 3rd. Edition, 2000

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27 Condições associadas Imunodeficiências primárias
Imunodeficiências adquiridas Fibrose cística Disfunção do “clearance” mucociliar Deficiência de alfa-1 antitripsina Aspergilose broncopulmonar alérgica Obstrução endobrônquica Sequestro broncopulmonar Traqueobroncomegalia Deficiências congênitas: cartilagem Pulmão hiperlucente unilateral Síndrome das unhas amarelas D. do refluxo gastroesofágico Doenças reumatológicas Doenças inflamatórias intestinais

28 Objetivos do tratamento
Evitar ou limitar dano adicional ao parênquima pulmonar medidas de toalete brônquica medicamentos mucolíticos, broncodilatadores, hiperosmolares Tratar, prevenir ou reduzir as exacerbações Manter uma boa qualidade de vida reabilitação

29 Bronquiectasias - complicações
Infecções recorrentes Empiema Hemoptise Pneumotórax Abscesso pulmonar Complicações à distância

30 Bronquiectasias - Exacerbações
Germes mais freqüentes: H. influenzae, P. aeruginosa e S. pneumoniae Antibióticos: amoxicilina, amoxicilina-clavulonato, macrolídeos, cefuroxime, ceftriaxona, levofloxacina anti-Pseudomonas: ciprofloxacina, ceftazidime, ticarcilina, aminoglicosídeos, piperacilina-tazobactan, cefepime Duração: de 7 a 14 dias

31 Pneumonia Adquirida na Comunidade

32 Pneumonia Adquirida na Comunidade Conceito
Doença inflamatória aguda do parênquima pulmonar, de natureza infecciosa e caracterizada por: sintomas respiratórios agudos associados ou isolados tosse seca ou produtiva, dor torácica, dispnéia sintomas sistêmicos calafrios, febre, confusão mental, mialgias sinais de consolidação exame físico aparecimento de uma opacidade radiológica nova exame radiológico do tórax. ATS, 2001

33 TOTAL DE GASTOS COM INTERNAÇÕES SUS – 2006 15 – 80 anos e +
Asma DM AVC PNM ICC Internações: Óbitos: (8.62 %) Média de Permanência: 5.8 dias Fonte: DATASUS

34 Pneumonia Comunitária Incidência
3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 TAXA DE INCIDÊNCIA POR 1.000 HAB 1995 TOTAL 1994 Inverno Primavera Verão Outono Almirall J et al Eur Respir J 2000;15:

35 ETIOLOGIA Ambulatorial (leve) Internados PAC grave
S. pneumoniae S. pneumoniae S. pneumoniae M. pneumoniae M. pneumoniae Legionella spp H. influenzae C. pneumoniae H. influenzae C. Pneumoniae Legionella spp Bast. Gram-negativos Virus respiratórios Influenza A e B, S. aureus Adenovirus, Parainfluenza File Jr, T. Lancet 2003

36 Fatores de risco para etiologias específicas FATORES MODIFICADORES
BASTONETES GRAM-NEGATIVOS Residência em asilos Doença cardiopulmonar crônica associada Múltiplas doenças associadas Uso recente de antibioticoterapia Pseudomonas aeruginosa Doença pulmonar estrutural (bronquiectasias) Corticoterapia prolongada (>10 mg Prednisona/dia) Uso de antibiótico de largo espectro por > de 7 dias no último mês Desnutrição Fatores associados ao Pneumococo resistente à penicilina

37 Resistência Pneumocócica à Penicilina em relação ao MIC 90
CDC sensível: CIM < 1,0 mcg/mL resistência intermediária: CIM  2 mcg/ml e ≤ 4 g/mL resistência elevada: CIM  4 mcg/mL SITUAÇÃO NO BRASIL Nível de resistência Percentual de cepas Sensível 76,3% Resistência intermediária 20,3% Resistência elevada 3,3%

38 BAIXO Valor preditivo positivo
DIAGNÓSTICO CLÍNICO Sintomas de doença do trato respiratório: tosse + um outro sintoma Aparecimento de sinais focais ao exame físico do tórax Pelo menos um sinal sistêmico: sudorese, febre, calafrios, mialgias.. Ausência de outra explicação para a doença BAIXO Valor preditivo positivo Fang et al., Medicine 1990;69(5): BTS. Thorax 2001;56.

39 Diagnóstico Radiológico

40 DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO
Confirma a “suspeita” do acometimento Avalia a extensão da doença Identifica derrame pleural Pode sugerir o diagnóstico diferencial neoplasias Hemorragia alveolar edema pulmonar ICC processos não-infecciosos vasculites e reações a drogas A radiografia pode sugerir MAS é insuficiente para o diagnóstico etiológico

41 DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO “PISTAS”
Seg. apical ou posterior de lobos superiores com ou sem cavitação TB, massa? Consolidações múltiplas com pneumatoceles e derrame pleural ESTAFILOCOCCIA Consolidações cavitadas em segmentos gravitacionais-dependentes ANAERÓBIOS Infiltrados intersticiais, terços inferiores, bilaterais M. pneumoniae Alterações atípicas bronquiectasias, enfisema, desidratação. SPPT – Atualização e reciclagem

42 AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE

43 EPIDEMIOLOGIA Mortalidade Local de tratamento
Restrepo et al. Curr Opinion Infect Dis 2001 Torres A, Ausina V. Eur Respir J 1995 Laterre PF et al. Crit Care Med 2005

44 Avaliação da Gravidade Fine MJ. N Eng J Med 1997; 336:243
Paciente: > 50 anos? Alguma co-morbidade? Alteração Ex. físico/Lab? CLASSE I NÃO EXAME FÍSICO Alteração estado mental Freq. Respiratória >30/min +20 PA Sist. < Temp. <35° or >40° C +15 Pulso  125/min +10 LABORATÓRIO & RX pH < Ur > 30mg/dl +20 Sodio < 130 mEq/L +20 Glicose > 250mg/dL +10 Hematocrito < 30% +10 PO2< 60 mmHg Derrame Pleural +10 FATORES DEMOGRAFICOS IDADE: Homens idade (anos) Mulheres Proc. Asilos COMORBIDADES NEOPLASIA +30 DOENÇA HEPÁTICA +20 ICC +10 AVC/AIT DOENÇA RENAL +10 SIM CLASSES I I-V

45 Pneumonia Comunitária Considerações sobre o local do tratamento
Classe Pontos Mortalidade (%) LOCAL I Ambulatório II  Ambulatório III Amb/Internação IV Internação V > Internação Fine MJ et al. N Eng J Med 1997; 336:243

46 Mortalidade intermediária: TRATAMENTO AMBULATORIAL
Confusão Mental Uréia > 20 mg/dL Freqüência Respiratória  30/min Hipotensão arterial: PAS < 90 mmHg ou PAD  60 mmHg Idade  65 anos CURB - 65 HOSPITAIS E UNIDADES DE EMERGÊNCIA ESCORE 0 ou 1 2 3 ou + GRUPO 1 Mortalidade: 1.5 % (n = 324 / 5 óbitos) GRUPO 2 Mortalidade intermediária: 9.2 % (n = 184 / 17 óbitos) GRUPO 3 Mortalidade alta: 22 % (n = 210 / 47 óbitos) CONSIDERAR TRATAMENTO SUPERVISIONADO Internação breve Ambulatorial supervisionado CONSIDERAR PAC GRAVE UTI = CURP-65 4 ou 5 TRATAMENTO AMBULATORIAL Dois ou mais: S = 74% (IC 95% ) E = 73% (IC 95% 67 – 79) Lim WS et al. Thorax 2003;58:377

47 Mortalidade INTERMEDIÁRIA: TRATAMENTO AMBULATORIAL
Confusão Mental Freqüência Respiratória  30/min Hipotensão arterial: PAS < 90 mmHg ou PAD  60 mmHg Idade  65 anos UNIDADES DE ATENÇÃO PRIMÁRIA CONSULTÓRIOS CRB - 65 ESCORE 1 ou 2 3 ou 4 GRUPO 1 Mortalidade BAIXA: 1.2 % (n = 167 / 2 óbitos) GRUPO 2 Mortalidade INTERMEDIÁRIA: 8.15 % (n = 455 / 37 óbitos) GRUPO 3 Mortalidade ALTA: 31 % (n = 96 / 30 óbitos) AVALIAÇÃO NO HOSPITAL HOSPITALIZAÇÃO URGENTE TRATAMENTO AMBULATORIAL Lim WS et al. Thorax 2003;58:377

48 PAC GRAVE Necessidade de cuidado intensivo
ATS / IDSA CID 2007;44;S27-72 CRITÉRIOS MENORES Freqüência respiratória  30/min Pa02/Fi02 ≤ 250 Infiltrados multilobares Confusão/desorientação Uréia  20 mg/dL Leucopenia: < cél/mm3 Plaquetopenia < /mm3 Hipotermia < 36º. C Hipotensão: ressuscitação hídrica agressiva CRITÉRIOS MAIORES Ventilação mecânica invasiva Choque séptico: Com uso de vasopressores 3 critérios OUTROS Hipoglicemia (não-DM) / Alcoolismo agudo / Abstinência alcoólica Hiponatremia / Acidose metabólica inexplicável -  lactato / Cirrose Asplenia

49 DECISÕES SOBRE O TRATAMENTO
GRAVIDADE DA PNEUMONIA FATORES MODIFICADORES DOENÇA CARDIOPULMONAR ASSOCIADA LOCAL DE TRATAMENTO TRATAMENTO EMPÍRICO

50 Fatores de risco para etiologias específicas FATORES MODIFICADORES
BASTONETES GRAM-NEGATIVOS Residência em asilos Doença cardiopulmonar crônica associada Múltiplas doenças associadas Uso recente de antibioticoterapia Pseudomonas aeruginosa Doença pulmonar estrutural (bronquiectasias) Corticoterapia prolongada (>10 mg Prednisona/dia) Uso de antibiótico de largo espectro por > de 7 dias no último mês Desnutrição Fatores associados ao Pneumococo resistente à penicilina

51 Relação Qualidade de atendimento e desfechos
P, observacional, MC (33 UTI), Espanha. Análise secundária do estudo CAPUCI / N = 529 / Mortalidade na UTI: 148 ( 27.9%) Desfechos: impacto do atraso da avaliação da oximetria na prescrição de antibiótico e mortalidade Sp02 ≤ 3 horas Sobrevida cumulativa (%) MORTALIDADE MORTALIDADE Sp02 > 3 horas Tempo para verificar Sp02 Permanência UTI (dias) * RR de morte: 2.24 (IC 95%, ) HR para mortalidade UTI: 1.99 (IC95%, ) p = 0.012 Mortalidade n(%) RR (IC 95%) > 3 horas (n=43) (44.2) ( )  3 horas (n=310) (26.1) p = 0.014 Blot SI et al. Crit Care Med 2007;35(11):2509

52 ANTIBIOTICOTERAPIA - SBPT 2004
Paciente ambulatorial, previamente sadio,sem terapia prévia Macrolídeo: Azitromicina 500mg VO 1x/ dia-5dias* ou Claritromicina 500mg VO 12/12h 7-10dias, ou Terapia antibiótico recente ou Doenças associadas (DPOC,DM,ICC,neoplasia) Fluoroquinolona respiratória: Levofloxacino 500mg VO 1x/dia 7 dias ou Moxifloxacino 400mg VO 1x/dia 7 dias. Contra-indicação para fluoroquinolona Beta-lactâmico + macrolídeo: cefuroxima 500mg VO 2x/dia + macrolídeo ou amoxicilina 500mg VO 8/8h + macrolídeo Suspeita de Aspiração Beta-lactâmico mais inibidor de beta-lactamase (ex. amoxicilina-clavulanato 1g VO 12/12h) ou Clindamicina 600mg VO 6/6h

53 ANTIBIOTICOTERAPIA - SBPT 2004
J B Pneumol 2004 Paciente internado, enfermaria, sem terapia prévia Fluoroquinolona respiratória Levofloxacino 500mg IV 1x/dia ou Moxifloxacino 400 mg IV 1x/dia OU Beta-lactâmico + macrolídeo: Ceftriaxona 2g IV/dia + Claritromicina 500mg IV 12/12h ou + Azitromicina 500mg IV 1x/dia Terapia antibiótico recente Semelhante, a depender da terapia prévia

54 ANTIBIOTICOTERAPIA - SBPT 2004
UTI – Sem fatores de risco para P. aeruginosa Beta-lactâmico + macrolídeo ou fluoroquinolona: Ceftriaxona 2g IV/dia + Claritromicina 500mg 2x/dia ou + Levofloxacino 500mg/dia ou Gatifloxacino 400mg IV 1x/dia ou Moxifloxacino 400 mg IV 1x/dia. UTI – Fatores de risco para P. aeruginosa Agente anti-pseudomonas + ciprofloxacina ou agente antipseudomonas + aminoglicosídeo + fluoroquinolona ou macrolídeo: Ceftazidima 1-2g IV 8/8h, ou Cefepima2g IV 12/12h ou Piperacilina-tazobactan 4,5g IV 8/8h, ou Imipenem 500mg IV 6/6h, ou Meropenem 1g IV 6/6h + Ciprofloxacina 400mg IV 12/12h + Claritromicina 500mg IV 12/12h. OU Ceftazidima 1-2g IV 8/8h, ou Cefepima2g IV 12/12h ou Piperacilina-tazobactam 4,5g IV 8/8h, ou Imipenem 500mg IV 6/6h, ou Meropenem 1g IV 6/6h + **Amicacina 500mg IV 2x + Levofloxacino 500mg 1x/dia

55 PNEUMONIAS HOSPITALARES

56 DEFINIÇÕES PNEUMONIA ADQÜIRIDA NO HOSPITAL
Após ≥ 48 h da admissão Não incubada à admissão Tratada na enfermaria/apartamento ou na UTI se mais grave PNEUMONIA VENTILADOR-ASSOCIADA Após h da intubação endotraqueal PAH com intubação posteriormente = abordagem similar PNEUMONIA RELACIONADA À ASSISTÊNCIA Hospitalizado em qualquer unidade de atendimento agudo por ≥ 2 dias nos últimos 90 dias Residente em casa de saúde ou asilo Antibioticoterapia endovenosa, quimioterapia ou tratamento de escara nos últimos 30 dias Usuário de Unidade de hemodiálise ATS, 2005

57 mais de 7 dias de ventilação mecânica
PNEUMONIA ADQUIRIDA NO HOSPITAL FINIÇ ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171: Início precoce < 5 dias após admissão ou intubação Início tardio  5 dias após admissão ou intubação Risco de bactérias potencialmente mais resistentes P. aeruginosa, Acinetobacter sp, S. aureus MR, Stenotrophomonas maltophilia mais de 7 dias de ventilação mecânica uso prévio de antibióticos de largo espectro.

58 AGENTES ETIOLÓGICOS 24% 56% 20%

59 FATORES DE RISCO PARA BACTÉRIAS MULTIDROGA-RESISTENTES
Antibioticoterapia nos 90 dias anteriores Tempo de internação atual > 5 dias Prevalência alta de antibiótico-resistência na comunidade ou na unidade hospitalar Fatores de risco para pneumonia relacionada à assistência: Hospitalização por ≥ 2 dias nos 90 dias anteriores Residência em casa de saúde ou similar Terapia endovenosa domiciliar Diálise crônica nos últimos 30 dias Tratamento domiciliar de escaras Membro familiar colonizado com BMDR Doença ou terapia imunossupressora ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171: Trouillet, Chastre et al. AJRCCM 1998;157:

60 DIAGNÓSTICO

61 FEBRE E INFILTRADO RADIOLÓGICO NA UTI
50 pacientes 45 diagnósticos 19 PAV (42%) (14 associadas ) 6 Pulmonar SDRA = 5 Aspiração=1 14 Sinusite / IRC /ITU (11 associadas) 2 Extra-Pulmonar Pancreatite = 1 Reação a drogas = 1 Candidemia / colecistite Empiema peritonite Meduri. Chest 1994;106:221-35

62 CRITÉRIOS CLÍNICOS Infiltrado pulmonar novo ou progressivo
ao RX de tórax Alteração radiológica + Dois critérios clínicos + + Febre > 38C Secreção traqueal purulenta Leucocitose ou leucopenia Um critério    Especificidade    SENSIBILIDADE < 50 %    Sensibilidade    ESPECIFICIDADE 35 % Chastre & Fagon. Am J Respir Crit Care Med 2002;165 Waterer & Wunderink. Med Clin North Am 2001;85(6) Wunderink RG. Chest 2000;117

63 CRITÉRIOS CLÍNICOS DE DIAGNÓSTICO
CPIS ORIGINAL PONTO DE CORTE > 6 TEMPERATURA o C • 36.0 e ≤ • ≥ 38.5 e ≤ • ≥ 39.0 e ≤ LEUCOMETRIA/mm3 • ≥ e ≤ • < ou > • < ou > Bast.  ESCORE DE SECREÇÃO TRAQUEAL • < •  • Escarro purulento 2 Pa02/Fi02 • > 240 ou SDRA 0 • ≤ 240 e sem SDRA 2 RADIOGRAFIA DE TÓRAX • Sem infiltrados 0 • Esparso ou difuso 1 • Localizado 2 PROGRESSÃO RADIOLÓGICA • Sem progressão 0 • Progressão presente 2 CULTURA ASPIRADO TRAQUEAL • Crescimento raro, discreto ou ausente 0 • Crescimento moderado ou maior 1 • Crescimento moderado ou maior consistente com o Gram Pugin, 1991 CRITÉRIOS CLÁSSICOS Infiltrado pulmonar novo ou progressivo + 2: Febre Secreção traqueal ou escarro purulento Leucocitose ou leucopenia (Piora da oxigenação, taquicardia, taquipnéia) Johanson WG, 1972

64 CPIS SIMPLIFICADO ≥ 5 TEMPERATURA o C 36.0 e ≤ 38.4 0
LEUCOMETRIA/mm3 ≥ e ≤ < ou > SECREÇÃO TRAQUEAL Pouca 0 Moderada 1 Abundante 2 Purulenta Pa02/Fi02 > 240 ou SDRA 0 ≤ 240 e sem SDRA 2 RADIOGRAFIA DE TÓRAX Sem infiltrados 0 Esparso ou difuso 1 Localizado 2 ≥ 5 Pugin, 1991; Singh, 2000; Luna, 2003; Luna, 2006

65 VALOR DO DIAGNÓSTICO CLÍNICO Fagon JY, Chastre J et al
VALOR DO DIAGNÓSTICO CLÍNICO Fagon JY, Chastre J et al. Chest 1993;103 :547-53 Prospectivo, n=84, Fibro + Escovado Protegido + Diagnóstico clínico Pn. definida: Cultura Líquido pleural positiva, cavitação à TC, histopatologia Pn. provável: Cultura do Escovado Protegido  103 UFC/mL %

66 CRITÉRIOS CLÍNICOS E RADIOLÓGICOS
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO MÉTODOS MINIMAMENTE INVASIVOS Aspirado traqueal Mini-BAL Lavado não-broncoscópico Sonda nasogástrica BAL- Cath Escovado protegido MÉTODOS BRONCOSCÓPICOS Lavado broncoalveolar Escovado protegido Lavado broncoalveolar protegido

67 ESTRATÉGIA CLÍNICA DE DIAGNÓSTICO
Infiltrado radiológico Dois critérios clínicos CULTURA SEMIQUANTITATIVA Escarro / Aspirado Traqueal Maior sensibilidade Menor especificidade Falso-positivos Tratamentos desnecessários ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:

68 ESTRATÉGIA BACTERIOLÓGICA DE DIAGNÓSTICO
Infiltrado radiológico Dois critérios clínicos CULTURA QUANTITATIVA Aspirado Traqueal / LBA / ESCOVADO Menor sensibilidade Maior especificidade Menos Falso-positivos Diagnóstico diferencial ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:

69 IDENTIFICAÇÃO MICROBIOLÓGICA
VANTAGENS Identificar os portadores (verdadeiros) de infecção Garantir a coleta apropriada de amostras para culturas Propiciar o início precoce de terapêutica eficaz Permitir a redução do espectro antimicrobiano Identificar pacientes que tem um foco infeccioso extrapulmonar DESVANTAGENS Resultado tardio: horas Dificuldade do estabelecimento do melhor ponto de corte das culturas Forte influência (negativa) do uso prévio de antibióticos Dependência de operador treinado (no caso da broncoscopia) e equipamentos Falta um padrão-áureo

70 TRATAMENTO

71 IMPORTÂNCIA DA ADEQUAÇÃO TERAPÊUTICA
ANTIBIÓTICO ADEQUADO ANTIBIÓTICO INADEQUADO Rápida Redução do inóculo bacteriano Redução da resposta inflamatória Aumento da proliferação bacteriana Seleção de germes resistentes MORTALIDADE

72 PAH, PAV ou Pneumonia relacionada à assistência?
Obter secreção do Trato Resp. Inferior Cultura (Quantitativa ou Semi-Quantitativa) & Microscopia Começar ANTIBIÓTICO EMPÍRICO (exceto se baixa probabilidade clínica & Microscopia negativa) INÍCIO TARDIO ou FATORES DE RISCO PARA BACTÉRIAS MULTI-DROGA RESISTENTES ? NÃO SIM LIMITAR ESPECTRO DO ANTIBIÓTICO ANTIBIOTICOTERAPIA PARA BACTÉRIAS POTECIALMENTE RESISTENTES ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:

73 AGENTE POTENCIAL ANTIBIÓTICO RECOMENDADO
ANTIBIOTICOTERAPIA INICIAL - I SEM FATORES DE RISCO PARA BMDR, INÍCIO PRECOCE QUALQUER GRAVIDADE AGENTE POTENCIAL ANTIBIÓTICO RECOMENDADO S. pneumoniae CEFTRIAXONE Haemophilus influenzae ou S. Aureus meticilino-sensível LEVOFLOXACINA, MOXIFLOXACINA, ou CIPROFLOXACINA Bastonetes Gram-negativos sensíveis Eschericia coli ou Klebsiella pneumoniae AMPICILINA/SULBACTAN Enterobacter species Proteus species ou Serratia marcescens ERTAPENEM ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:

74 AGENTE POTENCIAL ANTIBIÓTICO RECOMENDADO
ANTIBIOTICOTERAPIA INICIAL - II FATORES DE RISCO PARA BMDR, INÍCIO TARDIO QUALQUER GRAVIDADE ATS, 2005 AGENTE POTENCIAL ANTIBIÓTICO RECOMENDADO PATÓGENOS DO GRUPO I MAIS BMDR Psedomonas aeruginosa CEFALOSPORINA ANTIPSEUDOMONAS Klebsiella pneumoniae (ESBL) (Cefepime, ceftazidime) Acinetobacter species ou CABAPENEM ANTI-PSEUDOMONAS (Imipenem, Meropenem) ou BETA-LACTÂMICO/INIB.BETALACTAMASE (Piperacilina/Tazobactan) MAIS FLUOROQUINOLONA ANTI-PSEUDOMONAS (Ciprofloxacina ou Levofloxacina) AMINOGLICOSÍDEO (amicacina, gentamicina ou tobramicina) S. aureus Meticilino-resistente* LINEZOLIDA OU VANCOMICINA Legionella pneumophila Incluir Macrolídeo (Azitromicina) ou Fluoroquinolona (Ciprofloxacina ou Levofloxacina) no lugar do aminoglicosídeo * Se fatores de risco ou incidência local aumentada para MRSA)

75 AJUSTE TERAPÊUTICO – 3º. dia
MELHORA CLÍNICA APÓS HORAS? NÃO SIM CULTURAS (+) CULTURAS (-) CULTURAS (-) CULTURAS (+) Ajustar tratamento - Outro Germe? - Complicações? Outro diagnóstico ou sítio de infecção? De-escalonar ATB Se possível: Tratar 7 – 8 dias e reavaliar - Outro Germe? - Complicações? Outro diagnóstico ou sítio de infecção? Considerar interromper tratamento ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:

76 APRIMORANDO A PRÁTICA - TRATAMENTOS ESTRATÉGIAS
AJUSTANDO A LINHA-LIMITE Modificação de comportamentos e expectativas Evite prescrições convenientes com bases “clínicopatológicas” Avalie a probabilidade do efeito de antibióticos na história natural da doença Se a probabilidade é baixa => identifique o real motivo da consulta... Trabalhe no sentido do benefício da prática médica e do paciente Macfarlane Jet al. Thorax 2000;55:

77 Obrigado!

78 COMO MELHOR TRATAR? ESTRATÉGIAS
APRIMORANDO A CONDUTA MÉDICA Evite prescrições de antibióticos para casos simples de TOSSE e RESFRIADOS Aumente o grau de consciência e confiança na “falta de evidência” de benefício do uso de ANTIBIÓTICOS em muitos casos de ITR inferior Conheça a História Natural longa dos sintomas de ITRi Educar e informar o paciente na consulta: Toma mais tempo do que prescrever antibióticos Resulta em pacientes mais satisfeitos Reduz taxa de RE-CONSULTAS Avaliar uso de medicações sintomáticas x antibióticos Decisão compartilhada em casos simples (“dor de garganta”) Casos de dúvida: prescrição pós-datada (?) Utilize expressões mais amplas sem conotação infecciosa se aplicável: “tosse torácica”, “resfriado torácico”, etc Macfarlane Jet al. Thorax 2000;55:

79 COMO MELHOR TRATAR? ESTRATÉGIAS
A PESQUISA É NECESSÁRIA Impacto do uso de uma estratégia de compartilhamento da decisão sobre o emprego de antibióticos com os pacientes. Utilidade de marcadores psicológicos e do comportamento dos pacientes no esclarecimento das razões pela procura de consulta devido a IRTi. Valor preditivo das doenças do trato respiratório inferior no desenvolvimento de doenças de vias aéreas.