Eduardo Bertol Internato em Medicina de Família e Comunidade

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1 Eduardo Bertol Internato em Medicina de Família e Comunidade
VERTIGEM Eduardo Bertol Internato em Medicina de Família e Comunidade

2 Definição Disfunção do aparelho vestibular, vias vestibulares ou núcleos superiores. Ilusão de movimento do tipo rotatório. Perda do equilíbrio.

3 Equilíbrio Manutenção da orientação do corpo e extremidades em relação ao espaço externo: Aferências contínuas da visão, propriocepção e receptores vestibulares. Interação destas informações no encéfalo. Eferência motora.

4 Aparelho Vestibular - Anatomia
Escavado na parte petrosa do osso temporal Cóclea = audição Canais semicirculares + vestíbulo = aparelho vestibular, equilíbrio

5 Aparelho Vestibular - Anatomia
Componente membranoso Vestíbulo = utrículo + sáculo

6 Aparelho Vestibular - Anatomia
Endolinfa/Perilinfa

7 Aparelho Vestibular - Fisiologia
Canais semicirculares: aceleração angular - células ciliadas da crista. Utrículo e sáculo: aceleração linear e forças gravitacionais estáticas, posição da cabeça no espaço - células ciliadas da mácula, otólitos.

8 Aparelho Vestibular - Fisiologia
Transmissão dos estímulos ao gânglio vestibular e aos núcleos vestibulares no tronco através do VIII par. Do núcleo vestibular partem projeções aos núcleos do III, IV e VI pares (reflexo vestibulo-ocular e nistagmo), medula espinhal (estabilidade postural), córtex cerebral (percepção consciente) e cerebelo.

9 Aparelho Vestibular - Fisiologia
Interação do sistema vestibular com os sistemas visual e somatossensorial, podendo levar à compensação da disfunção de um destes sistemas pelos outros.

10 “Doutor, estou tonto” Qual via responsável pelo equilíbrio foi lesada?
4 tipos de tontura: Síncope: isquemia do tronco cerebral levando à perda de consciência. Escurecimento visual, perda gradativa do tônus e consciência, sintomas autonômicos. Distúrbios da marcha: neuropatia periférica, mielopatia, espasticidade, ataxia cerebelar, alterações visuais. Pacientes idosos. Manifestado durante a marcha.

11 “Doutor, estou tonto” Sensações cefálicas variadas: “sensação de vazio na cabeça” - hipotensão discreta, hiperventilação, hipoglicemia, sintomas somáticos de ansiedade e depressão. Vertigem: ilusão de movimento rotatório do ambiente ou de si próprio, geralmente por disfunção vestibular.

12 Avaliação Clínica Anamnese = ponto crucial.
1º passo: o paciente tem tontura de que tipo? Vertigem x outro tipos de tontura Tem a sensação de a cabeça estar girando ou que o ambiente está girando?

13 Avaliação Clínica Vertigem periférica x central.
Importância no diagnóstico e prognóstico. Vertigem periférica: lesão situada do aparelho vestibular até a entrada do VIII par no núcleo vestibular. Vertigem central: lesão do núcleo vestibular em diante. Citar diferenças na definição entre autores.

14 Avaliação Clínica

15 Nistagmo Avaliação dos movimentos oculares em todas as suas direções.
Teste de Nylen-Bárány (Dix-Hallpike). Lembrar ao paciente de que a manobra pode provocar vertigem.

16 Características do nistagmo
Vertigem periférica Vertigem central Direção Horizontal, rotatório ou misto, sem mudança na direção durante a observação, componente lento apontando o lado da lesão Outras direções que não a horizontal, atáxico, muda com o tempo e conforme a direção do olhar. Fatigabilidade Fatigável Não fatigável Manobra de Nylen-Bárány Período de latência de alguns segundos, duração menor que 1 minuto, menos intenso ao se repetir o teste. Sem período de latência, duração maior que 1 minuto, inesgotável.

17 Avaliação Clínica Exame neurológico (vertigem central).
Teste de Romberg - lesão do sistema vestibular, tabes dorsalis, degeneração combinada subaguda, polineuropatia periférica. Avaliação da marcha. Otoscopia - cerúmen impactado, corpos estranhos, colesteatoma. Avaliação da audição (teste de Weber). Tabes dorsalis = neurolues Degeneração combinada subaguda = deficiência de vitamina B12

18 Avaliação Clínica

19 Vertigem Periférica Vertigem Posicional Paroxística Benigna:
Causa mais frequente de vertigem em vários estudos e revisões. Crises de poucos segundos, sem alterações auditivas. Provocada ao movimentar a cabeça em determinada direção (virar na cama, olhar para cima, deitar-se, levantar-se da cama).

20 Vertigem Periférica Desprendimento dos otólitos das células ciliares do órgão otolítico utricular que flutuam livremente no canal semicircular posterior. Dissolução dos cristais em algumas semanas, com cessação dos ataques. Pode haver recorrência, e persistência dos ataques nos pacientes idosos. Causas: trauma, infecções virais, alterações isquêmicas ou degenerativas.

21 Vertigem Periférica Vertigem Postural Fóbica
Segunda causa mais importante. Combinação de sintomas subjetivos (vertigem, instabilidade postural) que ocorrem em ataques breves desencadeados por situações específicas, como locais movimentados, cheios de pessoas ou multidões, associada a medo de sair de casa ou cair, ansiedade, depressão, pânico e agorafobia.

22 Vertigem Periférica Critérios diagnósticos:
A vertigem não é associada a alterações nos testes de equilíbrio. A vertigem postural é descrita como instabilidade ou flutuação, frequentemente em forma de ataques com duração de segundos a minutos, ou às vezes, como impressão momentânea e ilusória de perturbação do próprio corpo. Vertigem espontânea ou associada a alguns estímulos, como andar em pontes, escadas, locais amplos, ruas ou dirigindo um veículo, ou desencadeada por situações específicas como estar em lojas, restaurantes, cinema, concertos, reuniões e recepções, das quais o paciente pode sentir dificuldade em se retirar, com tendência para desenvolver condicionamento, generalização e comportamento de esquiva. Ansiedade e sintomas vegetativos frequentemente acompanham os ataques de vertigem. Tipicamente o paciente apresenta traços de personalidade obsessivo- compulsiva, labilidade afetiva e depressão leve. Frequentemente, a vertigem fóbica se inicia após evento emocional estressante, doença grave ou distúrbio vestibular orgânico.

23 Vertigem Periférica Associação a sintomas psiquiátricos → transtorno somatoforme. Primária ou secundária. Subdiagnosticada. Boa resposta a antidepressivos, benzodiazepínicos e psicoterapia.

24 Vertigem Periférica Doença de Ménière:
Distúrbio do controle endolinfático, levando a uma hidropisia dos espaços endolinfáticos do labirinto membranoso. Origem idiopática. Mais frequente entre 30 e 60 anos e unilateral (bilateral em 20-30% dos pacientes).

25 Vertigem Periférica Episódios recorrentes de vertigem, com duração de minutos a várias horas, perda neurossensorial para sons de baixa frequência, zumbido, sensação aural de pressão no ouvido, prostração, náuseas, vômitos (tríade clássica = hipoacusia flutuante, tinnitus e vertigem episódica). Outra causas de hidropisia endolinfática: doença de Paget, sífilis, trauma.

26 Vertigem Periférica Falência Vestibular Súbita (Neuronite Vestibular):
Vertigem de instalação súbita, náuseas, vômitos, não acompanhados de alterações auditivas. Pode piorar com a movimentação da cabeça - paciente fica imóvel. Melhora progressiva em dias ou semanas. Causas: trauma, neuropatia diabética, obstrução da artéria terminal labiríntica, esclerose múltipla, encefalite do tronco.

27 Vertigem Periférica Vertigem Por Trauma Craniano:
Concussão labiríntica. Sintomas desaparecem em alguns dias. Pode haver cronificação - vertigem episódica posicional. Fraturas de base de crânio: vertigem intensa e hipoacusia do lado afetado.

28 Vertigem Periférica Labirintite Bacteriana:
Extensão de uma infecção bacteriana do ouvido médio, meninges ou mastóide. Pode haver formação de fístulas labirínticas. Vertigem severa com duração de vários dias, náuseas, vômitos, hipoacusia. Pode haver presença de cefaléia, dor local, hipertermia e secreção purulenta.

29 Vertigem Periférica Neurinoma do Acústico/Tumor de ângulo Pontocerebelar: Tumor da porção vestibular do VIII par (schwanoma). Quadro inicial de hipoacusia unilateral neurossensorial e/ou zumbido, progredindo para vertigem, nistagmo e desequilíbrio postural.

30 Vertigem Periférica Acometimento do V e VII pares - alterações sensitivas da hemiface, diminuição do reflexo corneano, paralisia facial. Acometimento cerebelar → ataxia ipsilateral dos membros → tumor de ângulo pontocerebelar.

31 Vertigem Periférica Vertigem Por Fármacos:
Estreptomicina, Gentamicina, Amicacina, Fenobarbital, Fenitoína, Carbamazepina, anti- depressivos, anti-hipertensivos, quimioterápicos, Furosemida, salicilatos. Melhora com a retirada dos fármacos.

32 Vertigem Central Isquemia vertebrobasilar. Enxaqueca basilar.
Lesões da coluna cervical. Ataques isquêmicos do território vertebrobasilar, infarto, hemorragia. Neoplasias, esclerose múltipla, epilepsia vestibular.

33 Vertigem Fisiológica Discrepância entre os três sistemas - viagens de carro, altura. Movimentos incomuns da cabeça, aos quais jamais foi adaptado - balanço de um navio. Posições incomuns da cabeça e pescoço - extensão exagerada ao pintar o teto.

34 Vertigem Fisiológica Cinetose. Vertigem das alturas.

35 Exames Complementares
Desnecessários na maioria dos casos. Audiometria - na doença de Ménière e quando há hipoacusia. Exames de imagem: quando há sinais neurológicos focais (RNM). Na doença de Ménière solicitar VDRL e fosfatase alcalina.

36 Tratamento A maioria dos casos de vertigem pode ser manejada na atenção primária. VPPB: evitar as posições desencadeantes, manobra de Epley. Reabilitação vestibular. Doença de Ménière: dieta hipossódica. Cinetose: ampliamento do campo de visão.

37 Manobra de Epley Pode-se ensinar a manobra ao paciente.
Normalmente é necessário aplicá-la apenas uma vez. Índices de cura descritos entre %.

38 Tratamento Deixar claro ao paciente que na maioria das vezes é um sintoma benigno e auto-limitado. Em pacientes crônicos, com grande grau de ansiedade, a psicoterapia pode ser benéfica. Deve-se evitar o uso prolongado de antivertiginosos, pois interferem no mecanismo natural de compensação. Particularmente pouco efetivos na VPPB.

39 Terapia Medicamentosa
Vertigem aguda e intensa: 1 ampola IM de Dimenidrato 50 mg + Cloridrato de Piridoxina 50 mg e 1 ampola de Diazepam 10 mg 8/8 hs ou 12/12 hrs. (IM ou EV). 1 ampola IM de Droperidol 2,5 mg. Náuseas e vômitos: Ondansetrona 4 ou 8 mg, IM ou EV. Em último caso: Droperidol + Fentanil (por anestesiologista).

40 Terapia Medicamentosa
Tratamento ambulatorial: Bloqueadores de canais de cálcio: Cinarizina (12, mg 3x/dia) e Flunarizina ( mg à noite) - risco de Parkinson medicamentoso, especialmente em idosos. Substâncias vasoativas: Betaistina (16 mg 3x/dia), extrato de Ginkgo biloba 761 (80 mg 3x/dia ou 120 mg 2x/dia) e Pentoxifilina (300 mg 3x/dia ou 600 mg 2x/dia).

41 Terapia Medicamentosa
Benzodiazepínicos: Alprazolam (0,25 - 0,5 mg 2- 3x/dia), Clonazepam (0,5 mg à noite ou 2x/dia) e Cloxazolam (1 - 2 mg à noite ou 2x/dia). Fenotiazínicos: Clorpromazina (10-25 mg 4- 6x/dia). Dimenidrato (50 mg 2-4x/dia). Hidroclorotiazida 25 mg na DM. Na cinetose: Dimenidrato 50 mg antes da viagem.

42 Terapia Medicamentosa
Associações de medicações de grupos diferentes, nunca duas medicações do mesmo grupo. Náuseas e vômitos: Domperidona 10 mg. Difenidol 25 mg. Dimenidrato 100 mg. Ondansetrona 4 e 8 mg.

43 Terapia Medicamentosa
Usar doses adequadas por curto período de tempo, com diminuição gradativa ao apresentar melhora - compensação vestibular. Uso concomitante de diversos medicamentos - distúrbio vestibular, vertigem.

44 Terapia Medicamentosa
Usar benzodiazepínicos por curto intervalo de tempo - alteram o processo de compensação central.

45 Encaminhamento ao Especialista
Casos de vertigem central e de DM. Casos crônicos em que o diagnóstico etiológico da vertigem seja incerto. Casos agudos associados a sinais neurológicos focais - emergência. Labirintite bacteriana. Hipoacusia unilateral neurossensorial.

46 Situações Especiais Vertigem em crianças:
Sintoma menos comum do que em adultos. Causa importante de ansiedade nos pais. Dificuldade da criança em relatar o que está sentindo. VPPB, aura na enxaqueca. Afastar causas centrais.

47 Situações Especiais Vertigem em gestantes: Gestação Lactação Seguros
Dimenidrato (exceto no 1º trimestre). Domperidona. Contra-indicados Benzodiazepínicos, flunarizina, cinarizina, clorpromazina (final da gestação). Benzodiazepínicos, flunarizina, cinarizina, clorpromazina. Sem dados disponíveis Domperidona, ondansetrona, difenidol. Dimenidrato.

48 Situações Especiais Vertigem em idosos:
Causas mais comuns de tontura: hipotensão ortostática, distúrbios de marcha. Interações medicamentosas. Medicações depressoras do SNC. Uso prolongado de bloqueadores de canal de cálcio. Manobras de Epley e Nylen-Bárány.

49 Caso clínico 1 I.G.S., 34 anos, sexo feminino.
Queixa-se de tontura há 3 dias, principalmente ao levantar da cama. Relata ter vários episódios durante o dia, mas com poucos segundos de duração e sempre com uma “ruindade no estômago”, com vontade de vomitar. Refere também ter a sensação de que tudo está girando e que precisa manter a cabeça imóvel.

50 Caso clínico 1 O exame neurológico e segmentar se mostra normal
Qual a hipótese diagnóstica mais provável? Qual o tratamento? Que cuidado deveremos tomar com esta paciente?

51 Caso clínico 2 J.C.N., 41 anos, masculino.
Relata ter iniciado há pouco mais de 1 ano com episódios de tontura muito intensos, às vezes chegando a durar 1 hora ou mais, com vômitos e um zumbido no ouvido direito. Também afirma que vem notando uma dificuldade auditiva cada vez maior.

52 Caso clínico 2 O exame neurológico e segmentar mostram-se normais, porém o teste de Weber mostra lateralização para a esquerda (hipoacusia neurossensorial à direita). Qual a hipótese diagnóstica mais provável? Qual o tratamento a ser instituído? O que mais deveríamos fazer no manejo deste paciente?

53 Caso clínico 3 C.A.N., 22 anos, masculino.
Queixa-se de tontura acompanhada de vômitos há 6 meses, com sensação de rodopio. Também notou que antes disso vinha apresentando dificuldade em escutar com o ouvido esquerdo e ultimamente não tem conseguido mais fechar o olho esquerdo e a boca “entortou”.

54 Caso clínico 3 O exame clínico mostra hipoacusia neurossensorial à esquerda, paralisia facial e dismetria ipsilaterais. Qual o diagnóstico mais provável? Qual a conduta? Qual cuidado deve ser tomado com pacientes como este?