DELIRIUM Maria Otília Cerveira.

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1 DELIRIUM Maria Otília Cerveira

2 Introdução Um dos primeiros transtornos mentais descritos e reconhecido por mais de 2 mil anos Características essenciais do delirium foram descritas por Hipócrates como:  “frenite” – transtorno mental transitório associado a doença física caracterizado por agitação, insônia, e distúrbio do humor e percepção

3 O significado da palavra delirium permaneceu incerto até final do século 19
Em 1948 Kurt Schneider - déficit de consciência como fator central para o delirium Em 1991 Karl Bonhoeffer – manifestação esteriotipada da falência cerebral aguda de causa exógena

4 Delirium Definição atual :
Transtorno orgânico agudo, transitório e global de funções superiores do sistema nervoso envolvendo comprometimento da consciência e atenção

5 Existem mais de 30 sinônimos para delirium, os quais incluem os seguintes termos:
Insuficiência cerebral aguda Estado confusional tóxico Psicose associada com síndrome cerebral orgânica Encefalopatia pós-operatória Psicose exógena Estado confusional reversível tóxico Reação delirante tóxica Encefalopatia tóxica Psicose tóxica

6 Patogênese e fisiopatologia
Em relação aos mecanismos fisiopatológicos do delirium ainda se sabe muito pouco Disfunção cerebral devido à anormalidades nos vários sistemas neurotransmissores Geralmente multifatorial Pode envolver interação de fatores precipitantes com vulnerabilidade subjacente do paciente

7 Provavelmente não exista um caminho final comum para delirium, mas delirium é sintoma final comum de múltiplas anormalidades neurotransmissoras (Flacker and Lipsitz 1999) Uma hipótese para caminho final comum é baseado em dados neuroanatômicos derivados de neuroimagem e lesão: córtex pré-frontal tálamo córtex parietal posterior núcleos basais

8 parecem ser críticas na via comum final do delirium
Neurotransmissores implicados no delirium: deficiência de acetilcolina excesso de dopamina (bem como suas interações uma com a outra) parecem ser críticas na via comum final do delirium

9 Epidemiologia Dados precisos de incidência, prevalência e mortalidade são difíceis de obter e avaliar Maioria da informação = pacientes hospitalizados Pacientes hospitalizados - 10% to 30% preenchem critérios para delirium em algum momento da internação (Lipowski 1980) Torna delirium – transtorno mental de maior incidência “Sinal prognóstico grave”- altas taxas de mortalidade (50%) no ano subseqüente

10 Delirium pós-operatório: 7% a 52%
Cirurgia de bacia:44% a 55% Cirurgia Geral:10% a 14% Idosos: 5 a 15% 25% a 40% de todos pacientes com câncer e em até 85% dos pacientes em fase terminal Atribuível à condição subjacente bem como ao tratamento empregado

11 Diagnóstico Apresentação clínica bastante diversificada
Apenas 30 a 60% dos pacientes com delirium são identificados (Boland e cols.,1996; Inouye,1994) Taxas elevadas de morbidade e mortalidade (Chan;Brennan,1999) Importante para o diagnóstico: Familiaridade com o quadro clínico Investigação sistemática de sinais de delirium

12 Diagnóstico História clínica: quanto tempo, início súbito, sinais clínicos sugestivos de fatores precipitantes: febre,sudorese,desidratação,tremor...evidências de déficit importante da atenção Avaliação complementar: temperatura, glicemia, hemograma, uréia, eletrólitos,ECG, RX de torax, culturais, exame de urina

13 Quadro Clínico – 7 características
Comprometimento do nível de consciência Comprometimento da atenção,memória,orientação Desenvolvimento de ilusões e alucinações Alteração do sono Flutuação rápida da capacidade de manter vigília Início agudo e duração limitada a dias ou semanas Alterações difusas na atividade eletroencefalográfica (Lipowski,1989)

14 Fatores de Risco Três fatores de risco principais para delirium são geralmente reconhecidos: idade avançada lesão cerebral adição a álcool e outras drogas

15 Causas Precipitantes Uma doença aguda febril geralmente associada com infecção é bem reconhecida (entre precipitantes) Exposição a múltiplos estímulos nocivos, como: Trauma Cirurgia Anestesia geral  Múltiplas medicações psicoativas Podem induzir delirium mesmo em indivíduos saudáveis sem fatores de risco predisponentes

16 Fatores de Risco para Delirium Induzido por Drogas
Fatores Predisponentes (vulnerabilidade) Idade avançada Comprometimento sensorial: audição e visão Lesão cerebral Demência Transtorno psiquiátrico Adição à álcool e drogas Fatores Precipitantes Múltiplas drogas psicoativas Doença aguda grave Privação de sono Cirurgia de grande porte Imobilização Estresse

17 Condições médicas que podem causar delirium
Epilepsias Trauma craniano Infecções SNC Tumores SNC Doença vascular cerebral Intoxicação por monóxido de carbono, metais pesados... Disfunção endocrinológica (hipófise, pâncreas, suprarenal, tireóide, paratireóide) Encefalopatia hepática ou urêmica Hipóxia Insuficiência cardíaca, arritmias, hipotensão Deficiência de tiamina, vit B12, ácido fólico Infecções sistêmicas com febre e sepses Desequilíbrio eletrolítico Pós-operatório

18 Medicações são consideradas as causas mais comuns de delirium no ambiente hospitalar
Qualquer droga pode ser etiologicamente relacionada ao delirium Maioria da informação sobre drogas que causam delirium é baseada em informação anedótica às vezes esta informação é baseada em relatos de casos únicos

19 Drogas Associadas com Delirium
Analgésicos - Anti-inflamatórios Não-esteróides, opióides Drogas para câncer Agentes Anti-colinérgicos Anti-convulsivantes Antidepressivos: tricíclicos, fluoxetina, mirtazapina, venlafaxina Antimicrobianos - Aciclovir - Itraconazola - Anfotericina - Levofloxacina - Azitromicina - Ácido Nalidíxico - Ciprofloxacina - Ofloxacina - Claritromicina - Sulfonamidas - Gentamicina - Tobramicina

20 Antipsicóticos:clorpromazina,olanzapina,risperidona...
Diuréticos Estimulantes do SNC Abuso de drogas Interação de drogas Corticosteróides Anti-histamínicos Hipnóticos Drogas Anti-parkinsonianas

21 Classificação Delirium DSM-IV
Delirium devido a condição médica geral Delirium devido a intoxicação por substância psicoativa Delirium devido a abstinência de substância psicoativa Delirium devido a múltiplas causas Delirium devido a causa não especificada

22 Delirium – DSM IV Tabela 1. Critérios para Delirium devido a condição médica DSM IV (A) Alteração da consciência (i.e., reduzida clareza de percepção do ambiente) com reduzida habilidade para focar, sustentar ou mudar atenção. (B) Mudança na cognição (como déficit de memória, desorientação, distúrbio de linguagem) ou desenvolvimento de um distúrbio perceptual que não é melhor explicado por uma demência pré-existente, estabelecida ou em evolução. (C) O distúrbio desenvolve ao longo de um período de tempo (geralmente horas a dias) e tende a flutuar durante o curso do dia. (D) Evidências de história, exame físico ou laboratório de que a alteração é causada pelas conseqüências diretas de uma condição médica geral (American Psychiatric Association 1994)

23 Delirium – DSM IV Tabela 2. Critérios para Delirium por Intoxicação - DSM IV (A) Alteração da consciência (i.e., reduzida clareza de percepção do ambiente) com reduzida habilidade para focar, sustentar ou mudar atenção. (B) Mudança na cognição (como déficit de memória, desorientação, distúrbio de linguagem) ou desenvolvimento de um distúrbio perceptual que não é melhor explicado por uma demência pré-existente, estabelecida ou em evolução. (C) O distúrbio desenvolve ao longo de um período de tempo (geralmente horas a dias) e tende a flutuar durante o curso do dia. (D) Há evidência da história, exame físico ou laboratório de 1 ou 2 abaixo: (1) Os sintomas nos critérios A e B desenvolvem-se durante intoxicação por substância. (2) Uso de medicação está etiologicamente relacionado com o transtorno. (American Psychiatric Association 1994)

24 Delirium – DSM IV Tabela 2. Critérios para Delirium por Abstinência a Substância – DSM- IV: (A) Alteração da consciência (i.e., reduzida clareza de percepção do ambiente) com reduzida habilidade para focar, sustentar ou mudar atenção. (B) Mudança na cognição (como déficit de memória, desorientação, distúrbio de linguagem) ou desenvolvimento de um distúrbio perceptual que não é melhor explicado por uma demência pré-existente, estabelecida ou em evolução. (C) O distúrbio desenvolve ao longo de um período de tempo (geralmente horas a dias) e tende a flutuar durante o curso do dia. (D) Há evidência da história, exame físico ou laboratório de que os sintomas A e B ocorrem durante ou logo depois de uma síndrome de abstinência (American Psychiatric Association 1994)

25 Delirium - Subtipos Hiperativo (inquietação , hipervigilância, fala rápida, irritabilidade...) ex: na encefalopatia hepática X Hipoativo (fala e cinética lentos, apatia, estado de alerta mais reduzido, mais alterações cognitivas, prognóstico pior) ex: na abstinência ao álcool

26 Tratamento Remoção dos fatores etiológicos, facilitadores e predisponentes Estratégias não farmacológicas: suporte físico e ambiental (luz,ruído,hidratação,mobilização...) Estratégias farmacológicas

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