Caso Clínico: DENGUE Acadêmicos: Rodrigo Neres Renata Batista Orientadora: Dra Luciana Sugai –Brasília,9 de março de 2016 Escola Superior de Ciências da.

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1 Caso Clínico: DENGUE Acadêmicos: Rodrigo Neres Renata Batista Orientadora: Dra Luciana Sugai –Brasília,9 de março de 2016 Escola Superior de Ciências da Saúde Internato Medicina – ESCS/ SES-DF www.paulomargotto.com.br

2 Admissão PS O LSFS, 5 anos, feminino, 24.4Kg O Residente e procedente de Jardim Ingá – GO O À admissão no PS: O QP: ”Febre há 4 dias". O HDA: Mãe refere que há 4 dias criança iniciou quadro de febre diária de 38ºC, que cedia ao uso de dipirona/paracetamol. Há 3 dias evoluiu com náuseas e vômitos aquosos em pequena quantidade, associado a dor abdominal. Há 2 dias informa aparecimento de exantema maculo- papular difuso de caráter pruriginoso. Procurou atendimento médico em outro serviço, sendo prescrito sintomáticos e soro de reidratação oral. Criança queixou-se ainda de cefaléia e dor em MMII há 1 dia. Procurou atendimento médico nesta unidade, onde realizou exames laboratoriais e teste rápido para dengue que foi negativo, recebendo alta com orientações e sintomáticos. Hoje pela manhã, mãe refere que criança apresentou 3 episódios de vômitos com sangue em aspecto de borra de café.

3 Admissão PS O LSFS, 5 anos, feminino, 24.4Kg O Residente e procedente de Jardim Ingá – GO O À admissão no PS: O QP: ”Febre há 4 dias". O HDA: Mãe refere que há 4 dias criança iniciou quadro de febre diária de 38ºC, que cedia ao uso de dipirona/paracetamol. Há 3 dias evoluiu com náuseas e vômitos aquosos em pequena quantidade, associado a dor abdominal. Há 2 dias informa aparecimento de exantema maculo- papular difuso de caráter pruriginoso. Procurou atendimento médico em outro serviço, sendo prescrito sintomáticos e soro de reidratação oral. Criança queixou-se ainda de cefaléia e dor em MMII há 1 dia. Procurou atendimento médico nesta unidade, onde realizou exames laboratoriais e teste rápido para dengue que foi negativo, recebendo alta com orientações e sintomáticos. Hoje pela manhã, mãe refere que criança apresentou 3 episódios de vômitos com sangue em aspecto de borra de café.

4 Antecedentes O Fisiológicos: O Nascida de parto cesáreo indicado por iteratividade materna, a termo (IG: 37 sem + 3 dias). Mãe refere HAS durante gestação que persistiu após o parto. O Parto e período neonatal sem intercorrências. O Peso ao nascer: 2780g / PC: 34 cm / C: 47 cm / Apgar 9 e 10 O Seio materno exclusivo até 6 meses. O Vacinação atualizada. O Bom DNPM.

5 Antecedentes O Patológicos: O Nega comorbidades, internações prévias, uso de medicamentos, alergias, acompanhamento com especialista. O Familiares: O Pai, 52 anos, depressão O Mãe, 43 anos, HAS O Irmãos, 22 anos e 18 anos, hígidos

6 Condições Socioeconômicas O Reside em casa de alvenaria com saneamento básico completo. O Refere gato doméstico.

7 Exame Físico - PS O Ectoscopia: BEG, eupnéica, corada, hidratada, não toxemiada. O ACV: RCR, 2t, BNF, sem sopros. pulsos cheios. FC: 102 bpm. Spo2 em aa: 98%. O Pele: exantema macular em todo o corpo, petéquias em face. O Sem adenomegalias. O AR: MVF, sem ruídos adventícios. O Abdome: flácido mas doloroso à palapção, sem visceromegalias ou massas palpáveis. RHA+. Blumberg negativo. O SNC: sem sinais meníngeos. ECG 15. O Orofaringe: normal. O Otoscopia: normal. O Extremidades: bem perfundidas, TEC<2seg, sem edema.

8 Exame Físico - PS O Ectoscopia: BEG, eupnéica, corada, hidratada, não toxemiada. O ACV: RCR, 2t, BNF, sem sopros. pulsos cheios. FC: 102 bpm. Spo2 em aa: 98%. O Pele: exantema macular em todo o corpo, petéquias em face. O Sem adenomegalias. O AR: MVF, sem ruídos adventícios. O Abdome: flácido mas doloroso à palapção, sem visceromegalias ou massas palpáveis. RHA+. Blumberg negativo. O SNC: sem sinais meníngeos. ECG 15. O Orofaringe: normal. O Otoscopia: normal. O Extremidades: bem perfundidas, TEC<2seg, sem edema.

9 Conduta O Dieta oral O HV 100% + reposição das perdas com SF 0,9% (50% do volume de manutenção) para correr em Y O Pantoprazol O Dipirona SOS

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14 E Agora, José?

15 Laboratório

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18 Dengue Dengue: Dengo, dengoso. Febre “quebra ossos”. “Arboviroses” (arthrop-borne-viruses) – 537 vírus. Agrupados físico-químicamente em Bunyaviridae, Flaviviridae;Togaviridae; Rhabdoviridae; Reoviridae. Flaviviridae Febre Amarela Dengue

19 Epidemiologia A dengue é um dos mais sérios problemas de saúde pública do mundo (OMS). É a arbovirose mais prevalente no mundo. 90% dos óbitos ocorrem em crianças menores de 15 anos. 25% dos indivíduos notificados e hospitalizados são menores de 15 anos.

20 Agente Etiológico G: RNA (Monofilamentar). - Prot © do Capsídeo - Pre (M) Precursora da Membrana - Prot (E) Envelope. - NS1, NS2A, NSB, NS3, NS4A, NS4B, NS5. DENV1, DENV 2, DENV 3 e DEV 4. Imunidade: Homóloga e Heteróloga transitória.

21 Vetor Aedes aegypti Aedes albopictus Aedes polynesiensis Aedes scutellaris

22 Fisiopatogênese Resposta Imunológica Assintomática Oligossintomática CLÍNICA Dengue Clássica FHD/SCD

23 Imunoamplificação por meio de Antcs

24 Subneutralização Ativa/Passiva Estudo na Tailândia – 99% dos casos de FHD tinham anticorpos heterólogos ao sorotipo que o causou. 90% - Crianças > 1 ano – infecção 2ª por um sorotipo diferente da primoinfecção. 10% - < 1 ano, infecção 1ª, filhos de mãe com Antcs contra o vírus da dengue. Antcs adquiridos ativa/passivamente em níveis subneutralizantes.

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26 Dengue Intensa produção de mediadores inflamatórios! TNF-alfa e IFN-gama Endotélio Extravasamento de Plasma -Redução do volume plasmático -FHD/ SCD Permeabilidade Vascular

27 Espectro Clínico 1) Assintomático 2) Oligossintomático 3) Dengue Clássica 4) FHD/SCD Doença febril inespecífica de curta duração.. 29 a 56%

28 Dengue Clássica Doença febril autolimitada caracterizada por início súbito de febre, geralmente alta, acompanhada de cefaléia, dor retro-orbitária, mialgia, artralgia, astenia e prostração. Podem ocorrer dor abdominal, náusea, vômito, linfadenopatias e exantema macular.

29 Dengue Clássica Na criança: Síndrome febril com sinais e sintomas inespecíficos, como apatia ou sonolência, inapetência, vômitos e diarréia. Menores de 2 anos: Sintomas álgicos: Choro intenso, adinamia e irritabilidade.

30 Febre Pode durar de 5 a 7 dias. Após 1 a 2 dias da desfervecência - Exantema Maculopapular ou morbiliforme, que não poupa mãos e plantas dos pés. Prurido palmo-plantar após remissão do exantema. ◗ ATENÇÃO! O Os sinais de alarme e o agravamento do quadro clínico costumam ocorrer na fase de remissão da febre (entre o 3º e 6º dia da doença).

31 Petéquias Podem aparecer paralelamente à redução da febre. Mais frequente: MMII Menos Frequente: Axilas, punhos, dedos e palato.

32 Indicadores de SCD Derrame Pleural, Ascite. O Choque geralmente é de curta duração. 1) Óbito nas primeiras 24h. 2) Recupera-se rapidamente com a fluidoterapia.

33 Sinais de Alarme São sinais clínicos e laboratoriais que em geral anunciam a perda plasmática e a iminência de Choque (forma grave da doença). Na criança, o agravamento, em geral, é súbito diferente do que ocorre no adulto, que é gradual, sendo os SINAIS DE ALARME, mais facilmente detectados.

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35 Parâmetros importantes É importante ressaltar que pacientes podem evoluir para o choque sem sangramento espontâneo ou prova do laço positiva, reforçando que o fator determinante das formas graves da dengue são as alterações do endotélio vascular, com extravasamento plasmático, que leva ao CHOQUE, expressos por meio da hemoconcetração, hipoalbuminemia e/ou derrames cavitários.

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37 Diagnóstico Casos suspeitos: Todo paciente com doença febril aguda, com duração máxima de 7 dias, acompanhada de dois dos seguintes sinais ou sintomas: cefaléia, dor reto-orbitária, mialgia, artralgia, prostração ou exantema. Associados ou não a sangramentos, com história epidemiológica positiva. - Todo caso suspeito deve ser Notificado.

38 Diagnóstico Confirmação – *Isolamento viral por PCR (detecção do antígeno NS1) nos primeiros dias da doença (viremia presente na vigência da febre), *Sorologia (Elisa) demonstração de IgM (após o 6º dia de doença) ou pelo aumento de IgG em amostras pareadas. Hemograma: Leucocitose ou Leucopenia. Linfócitos atípicos Plaquetopenia.

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40 HEMATÓCRITO ◗ ATENÇÃO! Hemoconcentração indica provável alteração de permeabilidade capilar (extravasamento plasmático). Queda de hematócrito pode sugerir hemorragias.

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42 Dengue O Condições clínicas especiais e/ou risco social ou comorbidades: lactentes, gestantes, idosos, com HAS e outras doenças CVSC graves, DM, DPOC, anemia falciforme, DRC, doença acido-peptica e doenças auto-imunes. O Lab: HC obrigatório e outros de acordo com a condição de base. O Reclassificar após cada avaliação clínica e laboratorial.

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44 Grupo A

45 Grupo B

46 Grupo C

47 Grupo D

48 Doenças Exantemáticas O Em geral infecto-contagiosas O Diagnóstico essencialmente clínico O Exantema é variável, de acordo com tipo de afecção: O Macular O Papular O Vesicular O Pustuloso O Purpúrico

49 Doenças Exantemáticas O Varicela O Sarampo O Rubéola O Exantema súbito ou roséola infantum O Eritema infeccioso O Escarlatina O Enterovirose O Mononucleose O Dengue O Herpes simples O Doença de Kawasaki

50 Varicela O Vírus Herpesvirus varicellae O Faixa etária – 2-8 anos O Rara em <3 meses – proteção materna? O Período de incubação – 14-21 dias O Maior incidência em primavera e inverno O Primoinfecção – Varicela O Reativação – herpes-zóster

51 Varicela O Pródromos O 1-2 dias O Discretos – febre, cefaléia, mialgia O A febre pode persistir até 4 dias do surgimento do exantema O Exantema O 1ª manifestação O 8-10 dias O Pápulas, vesículas, pústulas e crostas (últimas não contém vírus viáveis). O Prurido.

52 Varicela O Exantema se inicia em couro cabeludo, se extendendo para face, pescoço, tronco e extremidades. O As lesões aparecem em surtos: inicialmente máculas eritematosas pruriginosas, evoluindo para pápulas, vesículas com conteúdo hialino, pústulas com umbilicação central e crostas O Polimorfismo

53 Varicela

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55 Transmissão: 1-2 dias antes do exantema até última crosta contato direto (gotículas respiratórias e secreções das vesículas), vias indiretas (mãos e roupas) O Incubação: 07 a 21 dias Imunidade geralmente permanente

56 Varicela O Complicações O Infecção bacteriana secundária O Contaminação por Estafilococos ou Estreptococos O Impetigo, erisipela, celulite, septicemia O Pneumonia O Encefalite O Manifestações hemorrágicas O Pacientes com deficiência imunológica

57 Varicela O Complicações O Infecção bacteriana secundária O Pneumonia O Manifestação clínica – tosse, dispnéia, cianose, hemoptise O 1ª semana da doença O Ausculta pobre e quadro radiológico com infiltrado nodular difuso em ambos campos pulmonares. O Mais freqüente em adultos. O Encefalite O Manifestações hemorrágicas O Pacientes com deficiência imunológica

58 Varicela O Complicações O Infecção bacteriana secundária O Pneumonia O Encefalite O 03-08 dias após exantema O Ataxia cerebelar – benigna e freqüente, podendo ser a 1ª manifestação da doença (normalmente pós-infecciosa). O Manifestações hemorrágicas O Pacientes com deficiência imunológica

59 Varicela O Complicações O Infecção bacteriana secundária O Pneumonia O Encefalite O Manifestações hemorrágicas O Trombocitopenia – 1-2 semanas após início do exantema O CIVD O Pacientes com deficiência imunológica

60 Varicela O Complicações O Infecção bacteriana secundária O Pneumonia O Encefalite O Manifestações hemorrágicas O Pacientes com deficiência imunológica O Curso prolongado, com erupções hemorrágicas muito extensas. O Complica-se com pneumonia O Alta mortalidade.

61 Varicela O Diagnóstico: O Clínico O Imunoistoquímica de cortes histopatológicos usando anticorpos monoclonais específicos para VZV O Imunofluorescência direta O Cultura para o vírus O PCR

62 Varicela O Tratamento O Sintomático na maioria dos casos. O Isolamento respiratório O Prurido – anti-histamínicos via oral. O Pacientes em uso de corticosteróide – reduzir a dose a níveis fisiológicos (20-50 mg de cortisona/m 2 /dia). O Tratar O Imunocomprometidos O Adolescentes > 13 anos e adultos O Contactante infectado do caso índice, sendo este grave O Neonato infectado (<1 mês)

63 Sarampo O Faixa etária – pré-escolar e escolar O Período de incubação – 7-14 dias O Transmissão – gotículas de saliva suspensas no ar ou aerossóis Período de contágio – do 6º dia da incubação ao 5º dia do exantema

64 Sarampo O Pródromos O 3-5 dias O Febre alta, rinorréia, tosse persistente, rouquidão, conjuntivite (fotofobia) e sinal de Koplik (pápulas brancas ou acinzentadas próximos aos molares - patognomônico) O Exantema O 5-7 dias O Maculopapular, generalizado, crânio-caudal O Descamação leve, nunca em mãos e pés – furfurácea O Face sarampenta - hiperemia conjuntival, lacrimejamento, coriza e rash facial O Máxima intensidade no 3º dia

65 Sarampo

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68 O Diagnóstico: O Clínico (coriza, sinal de Koplik e conjuntivite) O Exames laboratoriais (raramente necessários): Isolamento do vírus (secreção nasofaríngea) Imunofluorescência Teste sorológico para anticorpos específicos IgM 4 dias após rash a 1 mês; IgG após 1 sem

69 Sarampo O Tratamento: O Sintomáticos: repouso, hidratação, antitérmico, analgésicos, oxigênio, soro fisiológico (limpeza ocular) e antibiótico caso infecção secundária O Isolamento respiratório O Vitamina A – população carente dessa vitamina, menores de 2 anos, formas graves

70 Rubéola O Faixa etária – 5-14 anos O Período de incubação – 14-21 dias O Período de contágio O 7 dias antes a 7 dias depois do exantema. O Pouco contagiosa.

71 Rubéola O Pródromos – geralmente não há O Quadro inicia com febre baixa, mal-estar, anorexia, mialgia, odinofagia, hiperemia conjuntival. Linfonodomegalia. O Rash pode ser a primeira manifestação: maculopapular, puntiforme, róseo, com tendência a coalescência. Costuma iniciar em cabeça e pescoço e espalhar-se pelo tronco e membros. Dura 3 dias em média e some sem descamação.

72 Rubéola

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74 O Tratamento : O Suporte – Analgesicos e Antipireticos O Imunoglobulina e Corticoides ( indicados na trombocitopenia grave).

75 Escarlatina O Faixa etária – 3-12 anos O Estreptococos beta hemolítico do grupo A: produtor de exotoxina eritrogênica (A, B e C) O Transmissão: gotículas de saliva e contato O Período de incubação – 2-4 dias O Período de contágio - 1 a 2 dias após início do exantema

76 Escarlatina O Pródromos O 12 horas a 2 dias O Febre abrupta alta, faringite, tosse, vômitos, dor abdominal, petéquias no pálato e linfadenomegalia cervical dolorosa O Geralmente o quadro se inicia na faringe

77 Escarlatina O Exantema O 3 a 4 dias O Eritematoso, puntiforme e confluente (“mar vermelho”) O Início no pescoço e tronco O Mais intenso na axila e região inguinal O Generalização: micropapular difuso – pele em lixa O Evolução craniocaudal rápida O Descamação laminar que inicia em tronco e termina com mãos e pés (após cerca de 7 a 10 dias) O Palidez perioral (Sinal de Filatov) O Lesões acentuadas nas dobras cutâneas (Sinal de Pastia) O língua em framboesa

78 Escarlatina

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82 O Diagnóstico: O Cultura de Swab de orofaringe O ASO, anti-hialuronidase, antifibrinolisina, anti- DNAse B O Teste rápido (aumento do anticorpos estreptocócicos) O Leucograma: Inespecífico Leucocitose com desvio à esquerda

83 Escarlatina O Tratamento: O Penicilina Benzatina O Amoxicilina ou Pen-V-oral O Cefalosporinas de 1ª geração

84 Exantema Súbito/Roséola Infantil O AE: Herpes vírus humano 6 e 7, Herpesviridae. O Faixa etária– 06 meses aos 3 anos. Incomum antes dos 6 meses. O 25% das infecções cursam com exantema; a maioria evolui com uma doença febril inespecífica. O Pródromos O 3-4 dias O Febre alta, rinorreia, hiperemia conjuntival, irritabilidade, em contradição BEG O Manchas de Nagayama: pequenas úlceras na junção de úvula e palato.

85 Exantema Súbito: O Exantema (mais comum até os 2 anos) O 1-3 dias ou horas O Erupção surge quando cai a febre, em crise ou lise. O Eritematoso (mais macular que papular), rubeoliforme O Fugaz, início no tronco e progressão para face e região proximal dos membros O Sem descamação e prurido

86 Exantema Súbito: Manchas de Nagayama

87 Exantema Súbito:  Diagnóstico: Baseado na idade e rash de surgimento após o desaparecimento da febre. Sorologia: anticorpos IgM e IgG para o HHV-6 (ELISA), a partir do 7º dia de doença. Hemograma – diagnóstico essencialmente clinico mas o HC pode mostrar leucopenia + linfocitose.

88 Exantema Súbito:  Tratamento: Suporte com analgésico e antitérmico; Complicações significativas (encefalite, pneumonite) e imunodeprimidos: terapêutica antiviral com ganciclovir, cidofovir ou foscarnet por 2-3 sem. Não responde ao aciclovir.

89 Eritema Infeccioso/ Quinta Doença O Escolares – 5 a 15 anos (pico em 7 anos)  Parvovírus B-19, DNA, família Parvoviridae, gênero Eritrovirus – antígeno P -Pronormoblasto. O Transmissão: Via respiratória, sangue e vertical 15-30% (7º ao 11º dias após inoculação - fase de viremia) Doença por hipersensibilidade, após fase de viremia O Incubação: 6 a 14 dias O Na viremia: reticulocitopenia e anemia discreta (perdura 7 a 10 dias)

90 Eritema Infeccioso O Pródromos O Geralmente ausentes ou inespecíficas O Febre baixa, cefaleia, rinorreia, mialgia, artralgia, náuseas e diarreia O Exantema O 7-21 dias O Sem descamação O Imunomediado nessa fase não oferece risco de transmissão.

91 Eritema Infeccioso O 1º estágio: eritema facial elevado, quente em regiões malares, às vezes com palidez perioral – “Face Esbofeteada” O 2º estágio: (após 1 a 4 dias) exantema progride simetricamente para tronco e membros. Lesões maculopapulares, há clareamento central das máculas, dando um aspecto rendilhado de aspecto rendilhado – dura de 5 a 9 dias O 3º estágio: exantema intermitente por 1 a 3 semanas, desencadeadas por: luz solar, calor, exercício e stress

92 Eritema Infeccioso

93 O Complicações: O Artropatia em meninas de idade escolar, adolescentes e mulheres jovens (pequenas articulações de mãos, punhos, joelhos) O Crise aplástica: ocorre na fase de viremia (o paciente tem que ser isolado). Doença falciforme, talassemias, esferocitose hereditária. O Infecção fetal (<5%) – hemólise extensa, anemia grave, hipóxia tissular, falência cardíaca e edema generalizado. Hipoxemia - DC - Hidrópsia não imune.

94 Eritema Infeccioso O Diagnóstico: O Clínico O Hemograma: contagem diminuída de reticulócitos O IgM (indica infecção nos últimos 2 a 4 meses) O PCR e teste de hibridização (p/ diagnóstico de imunodeprimidos)

95 Eritema Infeccioso O Tratamento: O Sintomático O Crianças em crise aplástica O podem requerer transfusão sanguínea O Devem ser isoladas (são agentes de contágio) O Imunodeprimidos O Imunoglobulina

96 Enteroviroses O Etiologia RNA-vírus – Não-pólio-enteroviroses são classificados em 23 Coxsackie A(A1 a A24 exceto A23), 6 coxsackie B(B1 a B6), 31 Echo (1 a 33 exceto 10 e 28) e 4 enteroviroses (68 a 71). O Transmissão fecal-oral. O QC: Mais de 30 deles são responsáveis por erupções cutâneas. – Maculopapular, petequial, vesicular, urticariforme. O Doença Mãos-pés-boca – Cx – A16,5,7,9,10; B2,3,5 e o enterovírus 71. O Febre baixa, irritabilidade, anorexia, vesículas orais friáveis que se rompem – úlceras dolorosas. Extremidades – papulovesciculas (dedos,dorso, face palmar e planta solar).

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98 Doença de Kawasaki O É uma vasculite de médios e pequenos vasos. Comprometimento coronariano -25% O Condição Multissistêmica O Acomete principalmente menores de 5 anos O Meninos (1,5:1) O Principal forma de cardiopatia adquirida na infância em países desenvolvidos.

99 Doença de Kawasaki Fases O I - Aguda 1 a 11 dias (surgimento à defervescência). O II - Subaguda: até a remissão dos sintomas. O III - Covalescência: 21-60 dias normalização das provas de atividade inflamatória. O IV - Crônica após 60 dias de doença.

100 Doença de Kawasaki O Febre persistente por pelo menos 5 dias sem causa definida associada a 4 ou mais dos seguintes critérios: 1) Extremidades - fase aguda- eritema palmar/plantar e/ou edema de mãos. Fase subaguda - Descamação periungueal nos dedos das mãos ou dos pés ou da área perineal. 2) Exantema polimorfo inespecífico. 3) Hiperemia Conjuntival Bilateral, não purulenta. 4) Lábios e Orofaringe: Eritema e fissuras labiais, hiperemia orofaríngea, língua em framboesa. 5) Linfoadenomegalia cervical > 1,5 cm, geralmente unilateral. *Se lesão arterial coronariana (detectada por ecocardiograma) e febre, menos de 4 critérios são suficientes.

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102 O Outras manifestações: descamação perineal, artralgia, artrite, miosite, meningite asséptica, diarréia, dor abdominal, icterícia obstrutiva, vesícula hidrópica, miocardite, pericardite, insuficiência mitral aguda, uretrite, uveíte anterior, entre outras. O Lab: Anemia, leucocitose, plaquetose, PCR, VHS. O TTO: Gama Globulina e AAS/ Metilprednisolona/Antc Antimonoclonais (antiTNF-alfa) – infliximabe/ metrotexate ciclofosfamida. Antiplaquetarios e Anticogulantes. Doença de Kawasaki