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CASO CLÍNICO Doenças exantemáticas Estudantes: Maria Clara de Melo Canedo, Victor Leonardo Arimatea Queiroz, Medicina/ESCS Coordenação: Dra. Luciana Sugai.

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1 CASO CLÍNICO Doenças exantemáticas Estudantes: Maria Clara de Melo Canedo, Victor Leonardo Arimatea Queiroz, Medicina/ESCS Coordenação: Dra. Luciana Sugai Brasília, 5 de outubro de 2012 Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF

2 Caso Clínico Identificação: DCC, 2 anos e 9 meses, sexo masculino, cor branca, DN , natural de Brasília e procedente de Santa Maria. Queixa Principal: Febre há seis dias.

3 História da Doença Atual Mãe informa que a criança previamente hígida, há seis dias iniciou quadro febril, com Tax de 38ºC, e lesões eritemato-papulares pruriginosas inicialmente no tronco com rápida progressão para os membros. Procurou no mesmo dia assistência médica em clínica privada no Gama onde, foi prescrito Predsim, Hicsizine e Alivium, sob o diagnóstico de intoxicação alimentar (sic).

4 História da Doença Atual Por três dias a criança foi medicada sem alivio do quadro. Voltou-se a clínica onde, sic, foi constatado exantema e mantida a conduta com a retirada do Predsim. Há dois dias a mãe refere o aparecimento também de lesões orais, queda de cabelo, além de piora das lesões originais. Tudo isso a motivou a procurar novamente assistência médica para o filho, desta vez neste hospital e onde há dois dias a criança foi internada.

5 Antecedentes Antecedentes pessoais fisiológicos: gestação sem intercorrências, parto cesariana a termo, chorou ao nascer, pesou 2700g, amamentado ao seio até 8 meses, exclusivamente até 4 meses. DNPM dentro dos padrões de normalidade. Antecedentes patológicos: varicela, infecção de garganta e sinusite há dois meses, quando fez uso de amoxacilina e benzetacil.

6 Exame Físico REG, hidratado, afebril ao toque, anictérico, normo- corado, irritado. Adenomegalias em cadeias inguinais, axilares e submandibular, com linfonodos móveis, dolorosos, com cerca de 5mm de diâmetro. Lesões cutâneas eritemato-papulosas com hipertermia em face anterior do tronco principalmente em abdome e em parte proximal dos membros. Em região perineal eritema e hiperemia marcantes e também descamação importante.

7 Exame Físico Eritema em lábio inferior. ACV; pulsos palpáveis e simétricos nos membros, ictus in situ, RCR em 2T, BNF sem sopros. AR; expansibilidade simétrica, MVF sem RA bilateralmente no tórax. ABD; plano, RHA presentes, flácido, palpação dificultada, pelas lesões e falta de colaboração, não notadas VMG. Ext ; edema frio, simétrico, cacifo positivo em mãos e pés.

8 Exames Complementares EAS (17/05)- dens CED-raras. Leuc.-raros. Flora-escassa. Muco +. HC (17/05) leuc. 84% seg, 1% bastões. 12% linf, 3% mono. Hg 11,6 mg/dl plaq. HC(18/05) leuc. 69% seg, 5% bastões, 21% linf, 2% mono, 3% eosin. Hg 11,0mg/dl plaq.

9 Diagnósticos Diferenciais Sarampo Varicela Eritema infeccioso Roséola inanto ( Exantema súbito ) Rubéola Doença de Kawasaki Escarlatina

10 DOENÇAS EXANTEMÁTICAS Estudantes: Maria Clara de Melo Canedo, Victor Leonardo Arimate Queiroz Medicina/ESCS Coordenação: Dra. Luciana Sugai

11 Diagnósticos Diferenciais Sarampo Varicela Eritema infeccioso Roséola inanto ( Exantema súbito ) Rubéola Doença de Kawasaki Escarlatina

12 Sarampo Causado por um RNA vírus paramixoviridae. Existência de vacina eficaz. Erradicação almejada.

13 Patogenia Penetra pela conjuntiva e mucosa respiratória com multiplicação local e depois viremia primaria. Replicação em tecidos linfóides do corpo (viremia primária). Dissemiançāo para pele e mucosas com viremia secundária tornando-se infectante. Infecçāo natural tem proteçāo duradoura. Causa hiperplasia de tecido linfóide- Amígdalas, adenóides, linfonodos, baço, e apêndice

14 Manifestações Clínicas Incubação: Varia de 7 a 12 dias. Período prodrômico(viremia secundária): varia de 1 a 7 dias. Febre, mal-estar, tosse, coriza, conjuntivite,congestão nasal e coriza abundante e manchas de Koplik.

15 Manifestações Clínicas Manchas de koplik

16 Manifestações Clínicas Período exantemático: Erupção eritematosa maculopapular morbiliforme. Lesões circundadas por pele sã, desaparecem à compressão. Inicialmente retroauricular e frontal. Face, tronco e MMSS em 24h. MMII em dias. Desaparecem na ordem em que apareceram. Pode sobrevir descamação furfurácea. Dura de 4 a 7 dias. Fascies sarampenta - hiperemia conjuntival Pico febril no início do exantema com queda subsequente.

17 Manifestações Clínicas Erupção eritematosa maculopapular morbiliforme:

18 Diagnóstico Métodos diretos e indiretos (IgM na fase do rash e IgG na fase de recuperação). Leucopenia e linfocitopenia com VHS e PCR altos.

19 Complicações OMA é a complicaçāo mais comum. Encefalite. Pneumonia (pneumonia de células gigantes + bacteriana) Sarampo negro ou hemorrágico.

20 Tratamento 1. Sintomáticos 2. Isolamento respiratório de 4 a 6 dias após o surgimento do exantema. 3. Vitamina A. 4. Profilaxia pós exposição: vacinação de bloqueio até 72h. Imunoglobulina até 6 dias para intradomiciliares, < 6meses, gestantes e imunodeprimidos 5. DOENÇA IMUNOPREVINÍVEL ( 12 meses e reforço entre 4 e 6 anos).

21 Diagnósticos Diferenciais Sarampo Varicela Eritema infeccioso Roséola inanto ( Exantema súbito ) Rubéola Doença de Kawasaki Escarlatina

22 Varicela Causada pelo vírus da varicela zoster (VZV) que é um herpes vírus. Contagiosidade muito alta 90%. Aerosol ou contato com as vesículas. Transmissor desde dois dias antes do exantema até resolução das lesões.

23 História natural Exantema vesicular pruriginoso na face, tronco ou couro cabeludo é a primeira manifestação. Febre, mal-estar, mialgias são pouco proeminentes e aparecem após lesões de pele. A progressāo é centrípeta.

24 História natural Exantema vesicular pruriginoso:

25 História natural Evolução das lesões em 24 a 48h. eritema – pápula – vesícula – pústula – crosta Novas lesões até o quarto dia. Há polimorfismo regional. Deixa cicatrizes apenas se houver infecção bacteriana secundária.

26 Complicações 1. Piodemite bacteriana secundária. 2. Ataxia cerebelar aguda. 3. Pneumonia por varicela. 4. Encefalite.

27 Diagnóstico Clínico

28 Tratamento Higiene da pele. Anti-histamínicos orais? Permanganato.

29 Profilaxia Vacina pós exposiçāo: até 5 pós exposiçāo. VZIG: imunodeprimidos, gestantes( 5 dias antes e dois dias depois do parto), prematuros expostos. Tratamento: Aciclovir IV: 7 dias ou até 48h após última lesāo ativa. 1. Imunodeprimidos. 2. Gestantes. 3. DOENÇA IMUNOPREVINÍVEL (após 12 meses)

30 Diagnósticos Diferenciais Sarampo Varicela Eritema infeccioso Roséola inanto ( Exantema súbito ) Rubéola Doença de Kawasaki Escarlatina

31 Eritema Infeccioso Causado pelo Parvovírus B19, Gotículas de saliva ou secreçāo nasal.

32 Eritema Infeccioso História natural: Após a incubação, quadro febril com cefaléia, limfadenopatia e fadiga que dura cerca de três dias. Vem então período de cerca de uma semana em que o paciente permanece assintomático.

33 3 Fases do exantema 1ª - Eritema em região malar, face esbofeteada. Piora com o calor (1 a 3 dias); 2ª - Lesão maculopapular eritematosa em tronco e pernas. Clareamento de pequenas regiões centrais, aspecto rendilhado. 3ª - Lesão evanesce e recrudesce durante 3 semanas. Luz, calor.

34 3 Fases do exantema Eritema em região malar:

35 Diagnóstico e Tratamento Clínico e laboratorial (IgM), métodos diretos e indiretos. Tratamento sintomático para as manifestações prodrômicas. Ig para os imunodeprimidos.

36 Complicações Artralgia Crise aplásica transitória Meningite asseptica Miocardite. Síndrome mãos e luvas.

37 Diagnósticos Diferenciais Sarampo Varicela Eritema infeccioso Roséola inanto ( Exantema súbito ) Rubéola Doença de Kawasaki Escarlatina

38 Exantema Súbito Herpes vírus tipo 7. Gotículas de saliva de adultos saudáveis. 6 meses aos 2 anos.

39 Exantema Súbito Pródromo: rinorréia e eritema conjuntival. Pré-eruptivo: febre alta e irritabilidade. Eruptivo: exantema maculo rosado inicialmente em tronco e face e que se estende para as extremidades. Surge quando cessa a febre e dura de algumas horas até alguns dias.

40 Exantema Súbito

41

42 Diagnóstico e Tratamento Diagnóstico: clínico Tratamento: sintomático

43 Diagnósticos Diferenciais Sarampo Varicela Eritema infeccioso Roséola inanto ( Exantema súbito ) Rubéola Doença de Kawasaki Escarlatina

44 Rubéola Causada por um RNA vírus. Importância devido a Rubéola congênita. Transmissão respiratória, através de fômites e transplacentária. Transmissibilidade de 1 semana antes até 6 dias após o exantema.

45 Quadro Clínico Incubação de 14 a 21 dias. Crianças: raramente período prodrômico, sintomatologia se inicia pelo rash. Adolecentes e adultos; 5 dias de pródromos com febre baixa, cefaléia, coriza, mal-estar, anorexia, conjuntivite leve, dor de garganta, tosse, linfadenopatia e náuseas.

46 3 Dias de exantema. Rash máculo papular róseo aparece na face, alastra- se para região cervical, braços, tronco e extremidades. Tende a confluir. 2º dia: começa a desaparecer, primeiramente na face, no tronco coalesce lembrando rash escarlatiniforme. 3º dia: geralmente desaparece.

47 Rubéola Linfadenomegalia, principalmente occipital e retroauricular. Pode ser dolorosa e levar semanas para desaparecer, e acompanhar-se de esplenomegalia.

48 Rubéola

49 Diagnóstico e tratamento Diagnóstico: clínico. Laboratorial (IgM). Isolamento viral - urina ou secreçāo naso faríngea. Tratamento: suporte. DOENÇA IMUNOPREVINÍVEL.

50 Complicações Trombonitopenia. Artrite(mulheres adultas). Encefalite. Doença congênita (cadiopatia, surdez).

51 Rubéola Rubéola congênita:

52 Diagnósticos Diferenciais Sarampo Varicela Eritema infeccioso Roséola inanto ( Exantema súbito ) Rubéola Doença de Kawasaki Escarlatina

53 Doença de Kawasaki Doença multissistêmica, caracterizada por intenso processo inflamatório principalmente em artérias de médio calibre. Etiologia desconhecida. Estudos epidemiológicos apontam etiologia infecciosa.

54 Quadro Clínico Critérios diagnósticos: Febre, duração igual ou maior a 5 dias + 4 dos cinco critérios: 1. Exantema polimorfo, predominante no tronco. Não pode ser vesicular. 2. Hiperemia conjuntival bilateral. 3. Adenomegalia cervical não-supurativa, com mais de 1,5 cm. 4. Alterações de extremidades. 5. Alterações de mucosa oral. OBS: Kawasaki atípico.

55 Sintomas associados Febre: Alta, e tem relação com prognóstico Congestão conjuntival bilateral: não exsudativo geralmente alto limitado. Linfadenopatia cervical: linfonodo firme, doloroso e não flutuante Exantema polimorfo: predomina em tronco e tem comumente pápulas. Bolhas são carcteristicas que falam contra. Alteração nas extremidades: edema endurado, descamação, exantema.

56 Doença de Kawasaki Exantema polimorfo:

57 Doença de Kawasaki Hiperemia Conjuntival Bilateral:

58 Doença de Kawasaki Alteração de Extremidades:

59 Doença de Kawasaki Alteração de mucosa oral:

60 Fases da Doença Aguda: 1 a 2 semanas. Febre, exantema, alterações de extremidades. Subaguda: até o 30º dia. Resolução da febre, descamação dos dedos, arterite coronária, risco de morte súbita. Convalescência: 6 a 8 semanas do início. Melhora dos sintomas, persistência da coronarite. Crônica: Anos. Assintomática ou com sintomas cardíacos.

61 Complicações 1. Miocardite, pericadite, endocardite (fase aguda) 2. Aneurisma de coronária, sendo os gigantes (>8mm) com grande chance de romper.

62 Tratamento Fase aguda: aspirina 100mg/kg até 3g por 14 dias. (na presença de aneurisma coronário manter AAS) Gamaglobulina 2g/kg por 12h, dentro de 10 dias. Seguimento subsequente, devido a possíveis alterações morfológicas.

63 Diagnósticos Diferenciais Sarampo Varicela Eritema infeccioso Roséola inanto ( Exantema súbito ) Rubéola Doença de Kawasaki Escarlatina

64 Causada pelo estreptococo beta hemolítico do grupo A ( S. pyogenes); Toxina pirogênica. A bactéria é transmitida através de gotículas de saliva e secreções nasais.

65 Manifestações clínicas. Inicio agudo com febre alta, calafrios, vômitos, cefaléia, prostração, amigdalite e dor abdominal. Exantema surge de 24 a 48 horas depois. Confluente, finamente papular eritematoso, com textura áspera. Poupa palmas e plantas Orofaringe acometida. Língua em frambroza. Filatov. Pastia.

66 Manifestações clínicas. Exantema se inicia no pescoço e pregas. Em 24h atinge todo o corpo; Cerca de três semanas após há descamação do tipo laminar em extremidades.

67 Escarlatina

68 Diagnóstico e Tratamento Diagnóstico: Clínico. Cultura após coleta de swab. Testes rápidos. Dosagem de ASLO e/ou de anti-DNAse. Tratamento: Penicilina benzatina é a droga de escolha.

69 Obrigado


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