Ananda Maria Fernandes Luís Manuel Batalha Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Portugal 19 de Setembro de 2011 | Luis Batalha e Ananda Fernandes.

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1 Ananda Maria Fernandes Luís Manuel Batalha Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Portugal 19 de Setembro de 2011 | Luis Batalha e Ananda Fernandes 1

2 Sumário Apresentação dos participantes e expectativas O currículo da IASP Evidências da aplicação prática – Formação integrada (U. Toronto) – Formação pregraduada (ESEnfC) 19 de Setembro de 2011 | Luis Batalha e Ananda Fernandes 2

3 Outline Curriculum on Pain for Schools of Nursing (2nd Edition) Abu-Saad H et al. Prepared by the IASP ad hoc committe. Pain curriculum for basic nursing education. 2006. Committe Members Judith Paice, RN, PhD, FAAN (USA), Chair Huda Huijer Abu-Saad, RN, PhD, FEANS (Lebanon) Nessa Coyle, NP, PhD, FAAN (USA) Gail Davis, RN, EdD (USA) Frances Fothergill-Bourbonnais, RN, PhD (Canada) Ewa Idvall, PhD, RNT(Sweden) Celeste Johnston, DEd, RN, FCAHS (Canada) Yeur-Hur Lai, RN, PhD (Taiwan) Adenike Onibokun, RN, PhD (Nigeria) Robyn Quinn, RNM, MBA (Australia) Kate Seers, PhD, RN (UK) Monika Thomm, RN, MTA(GERMANY) Janet Walker, RN, C Health Psychol, PhD (UK) Judith Watt-Watson, RN, PhD (Canada) 19 de Setembro de 2011 | Luis Batalha e Ananda Fernandes 3

4 OUTLINE SUMMARY Introduction Principles Objectives Curriculum Content Outline I.Introduction II.Definitions of Pain III.Pain as a Biopsychosocial Phenomenon IV.Pain Assessment and Measurement V.Pain Management 19 de Setembro de 2011 | Luis Batalha e Ananda Fernandes 4

5 Introduction The nurse is one of the health-care professionals who has frequent contact with patients receiving care in the commu­nity, at home, or in inpatient or outpatient settings. This frequent contact puts the nurse in a unique position : 1. To identify the patient who has pain. 2. To assess appropriately the pain and its impact on the patient, the patient's family, and health professionals. 3. To initiate action to alleviate or manage the pain using available resources and support the patient in man­agement of their own pain. 4. To evaluate the effectiveness of those actions. 19 de Setembro de 2011 | Luis Batalha e Ananda Fernandes 5

6 Curriculum Content Outline I. Introduction A. Magnitude of problem - epidemiology B. Impact of pain and unrelieved pain C. Facilitators of and barriers to pain assessment and management (e.g., patient, family, health professionals, knowledge, beliefs and attitudes, institutions, society, environment, access, and costs) D. Life span considerations (e.g., neonates, children, adults, older adults) E. Ethical, legal, and political issues 19 de Setembro de 2011 | Luis Batalha e Ananda Fernandes 6

7 II. Definitions of Pain A. Types of pain (acute, recurrent, persistent, cancer, pain associated with life-threatening illness, nociceptive, neuropathic, breakthrough, mixed pain) B. Differentiation between pain, nociception, suffering, and pain behaviors C. Unidimensional vs. multidimensional definitions III. Pain as a Biopsychosocial Phenomenon A. Physiological Dimension - neural mechanisms of pain B. Sensory Dimension C. Affective Dimension D. Cognitive Dimension E. Behavioral Dimension F. Social, Cultural, and Political Dimensions 19 de Setembro de 2011 | Luis Batalha e Ananda Fernandes 7

8 IV Pain Assessment and Measurement A. Feasibility, validity, reliability, sensitivity, and clinical utility of assessment methods for specific groups (e.g., age groups, cognitively impaired, diagnostic groups) and clinical settings B. Unidimensional methods (psychological, behavioral, self-report) C. Multidimensional methods (including function) D. Identify patients at risk for poor pain assessment and inadequate management E. Conducting and recording ongoing pain assessments and measurements 19 de Setembro de 2011 | Luis Batalha e Ananda Fernandes 8

9 V. Pain Management A. Therapeutic goals, with patient and family participating in goal setting when possible B. Patient/family and interdisciplinary participation in pain management C. Pharmacological strategies that are evidence-based (include indications, onset, peak, duration of effects) D. Nonpharmacological strategies that are evidence based (focusing on principles rather than actual administration of these therapies) E. Multimodal and interdisciplinary pain management F. Monitoring and management of desired effects and side effects of pain management strategies (continuing care) 19 de Setembro de 2011 | Luis Batalha e Ananda Fernandes 9

10 10 E VIDÊNCIA DA APLICAÇÃO PRÁTICA DO CURRÍCULO PROPOSTO PELA IASP

11 19 de Setembro de 2011 | Luis Batalha e Ananda Fernandes 11 «A N INTEGRATED UNDERGRADUATE PAIN CURRICULUM, BASED ON IASP CURRICULA, FOR SIX H EALTH S CIENCE F ACULTIES » Watt-Watson et al., 2004, Pain Medicina, Medicina Dentária, Enfermagem, Farmácia, Terapia Ocupacional e Fisioterapia Método de avaliação: Questionário de conhecimentos e atitudes em relação à dor [pré e pós teste] ; Questionário de avaliação do conteúdo e forma do curso 20 horas, 1 semana 540 estudantes do 2º ou 3º ano

12 19 de Setembro de 2011 | Luis Batalha e Ananda Fernandes 12 resultados Watt-Watson et al., 2004, Pain MUDANÇA NO NÚMERO DE RESPOSTAS CORRECTAS 66% --------> 83% 17% diferença estatisticamente significativa USO DE OPIÓIDES NOS IDOSOS E EM PESSOAS COM DOR CRÓNICA CONTROLO DA OBSTIPAÇÃO COM OPIÓIDES MECANISMOS FISIOLÓGICOS RELACIONADOS COM A ANALGESIA USO DE PLACEBO AVALIAÇÃO DO CURSO | Positiva. Satisfação [74-92%] >40%

13 19 de Setembro de 2011 | Luis Batalha e Ananda Fernandes 13 AVALIAÇÃO DO CURSO | Sugestões dos estudantes (a)Falta de relevância da dor oncológica para os estudantes de Med. Dentária; (b)Demasiado tempo a explorar habilidades e competências de entrevista (assunto já leccionado noutras áreas curriculares) (c) Maior discussão de casos clínicos, onde os conhecimentos de neurofisiologia fossem necessários resultados Watt-Watson et al., 2004, Pain Mudanças introduzidas futuramente

14 19 de Setembro de 2011 | Luis Batalha e Ananda Fernandes 14 «A N I NTERFACULTY P AIN C URRICULUM : L ESSONS LEARNED FROM SIX YEARS EXPERIENCE » Hunter et al., 2008, Pain Modificações ao IPC (a)Mudança no horário de frequência (20h em 3,5 dias consecutivos ou 5 tardes) (b) Integração de conteúdos de neurofisiologia nos casos clínicos (c) Oferta da escolha de frequência de lições relacionadas com populações específicas (d) Aumento do número da complexidade e situações reais (e) Melhoramento do manual de leitura (apenas conteúdos relevantes)

15 19 de Setembro de 2011 | Luis Batalha e Ananda Fernandes 15 resultados Hunter et al., 2008, Pain MUDANÇA NO NÚMERO DE RESPOSTAS CORRECTAS 14- 17% (em média) «Pedagogically, the change in scores from the satisfactory level to an excellent level was significant» AVALIAÇÃO DO CURSO | A maioria dos estudantes atribui pontuação superior a 85% aos painéis com casos clínicos e responderam positivamente às modificações introduzidas

16 19 de Setembro de 2011 | Luis Batalha e Ananda Fernandes 16 «made me realize how pain can impact every area of a patient’s life» «the vase brought all the professions together… showed us that we all had a valuable role in pain management» «able to see and hear problem solving approach used by different health professionals» resultados Hunter et al., 2008, Pain

17 Teorias e Técnicas de Intervenção no Doente com Dor Disciplina opcional no 2º ou 3º ano da licenciatura O estudo com desenho PRÉ - TESTE PÓS - TESTE,teve como objectivos: DIAGNOSTICAR os conhecimentos e as atitudes face ao controlo da dor e AVALIAR A EFICÁCIA DE UM PROGRAMA DE INTERVENÇÃO EDUCACIONAL nos conhecimentos e atitudes em relação à dor em ESTUDANTES DE ENFERMAGEM. A amostra (n=156) foi conseguida ao longo de 7 anos lectivos consecutivos (2004/2005 até 2010/2011), no Curso de Licenciatura em Enfermagem em Coimbra. Foi aplicado um INVENTÁRIO composto por 40 frases (afirmativas ou negativas), com opção de resposta do tipo L IKERT : 5 opções de resposta, que variam entre concordo plenamente e discordo plenamente. A uma pontuação mais elevada corresponde uma atitude mais favorável ao controlo da dor.

18 Caracterização da amostra segundo a idade n (amostra) MínimoMáximoMédia Desvio Padrão Idade156193221,551,70 Distribuição percentual da amostra pela idade Caracterização da amostra segundo o género n (amostra) % Género Feminino12982,7 Masculino2717,3 19 de Setembro de 2011 | Luis Batalha e Ananda Fernandes 18

19 Distribuição percentual da amostra pelo ano lectivo Leccionado no 2º ano do CLE Leccionado no 3º ano do CLE 19 de Setembro de 2011 | Luis Batalha e Ananda Fernandes 19

20 Médias e Desvio Padrão Pré-Teste e Pós-Teste distribuídas por ano lectivo e respectivo total Pré-testePós-Teste Ano Lectivo nMédiaDesvio PadrãonMédiaDesvio Padrão 2004/2005283,270,26273,690,29 2005/2006123,390,2913 3,85 0,28 2006/200718 3,39 0,29193,700,33 2007/2008313,280,24163,720,31 2008/2009233,310,21 2009/2010193,130,21 2010/2011193,190,23 Total1443,320,26753,730,30 - Atitude pouco favorável ao controlo da dor - Indecisão tanto na avaliação da dor como em relação às intervenções eficazes - Atitude mais favorável ao controlo da dor - Média total aumentou 0,41 pontos 19 de Setembro de 2011 | Luis Batalha e Ananda Fernandes 20

21 Pontuação Média Pré-Teste e Pós-Teste distribuídas por ano lectivo 21

22 Resultados da aplicação do teste t para grupos independentes às médias no pré e pós- teste, d de Cohen, correlação e variação explicada n (amostra) Média Desvio Padrão tpd (ES)* (r)VE(r 2 ) Pré-Teste 1443,320,26 -10,520,001,350,5631% Pós-Teste 753,730,30 O resultado do teste referente à comparação das médias dos scores obtidos no inventário entre os grupos pré e pós-teste revela que a diferença de médias é estatisticamente significativa, com um valor de ES elevado (d=1,3; r=0,61), o que indica um efeito grande da frequência das aulas nos conhecimentos dos estudantes, sendo o valor de r 2 moderado ( r 2 =31 %). * Reflecte o grau em que o fenómeno está presente na população, isto é, a diferença efectiva na população 19 de Setembro de 2011 | Luis Batalha e Ananda Fernandes 22

23 Estatísticas resumo das respostas correctas no pré e pós-teste n (amostra) MínimoMáximoMédia Desvio Padrão Respostas Correctas no Pré-teste (1) 14453220,785,09 Respostas Correctas no Pós-teste (2) 76193728,964,11 Diferença entre 2 e 1 72-33410,337,53 v Maior variação de respostas no pré-teste comparativamente com o pós-teste, i.e., no pós-teste verifica-se uma maior homogeneidade entre os indivíduos relativamente às respostas dados ao questionário 23

24 Resultados da aplicação do teste t para grupos independentes à média de respostas correctas no pré e pós-teste, d de Cohen, correlação e variação explicada n (amostra) Média Desvio Padrão tp d (ES)*(r)VE(r 2 ) Pré-Teste 1443,330,28 -12,070,001,730,6643% Pós-Teste 763,770,29 * Reflecte o grau em que o fenómeno está presente na população, isto é, a diferença efectiva na população O resultado do teste referente à comparação das médias de respostas correctas entre os grupos pré e pós-teste revela que a diferença (de médias) é estatisticamente significativa, com um valor de ES elevado (d=1,73 r=0,66), o que indica um efeito grande da frequência das aulas nos conhecimentos dos estudantes, sendo o valor de r2 moderado ( r 2 =43 %). 19 de Setembro de 2011 | Luis Batalha e Ananda Fernandes 24

25 Percentagem de Respostas Correctas no P RÉ -T ESTE segundo o número de sujeitos 3 A maioria dos padrões da prática consideram que uma PONTUAÇÃO IGUAL OU SUPERIOR A 80% é aceitável para um score num teste de conhecimentos gerais (Brown, Bowman & Eason, 1999) 19 de Setembro de 2011 | Luis Batalha e Ananda Fernandes 25

26 Percentagem de Respostas Correctas no Pré-Teste segundo o número de sujeitos Percentagem de Respostas Correctas no P ÓS -T ESTE segundo o número de sujeitos 18 A maioria dos padrões da prática consideram que uma PONTUAÇÃO IGUAL OU SUPERIOR A 80% é aceitável para um score num teste de conhecimentos gerais (Brown, Bowman & Eason, 1999) 19 de Setembro de 2011 | Luis Batalha e Ananda Fernandes 26

27 Resultados da aplicação do teste t para grupos independentes à média de pontuação obtida nos items correspondentes à categoria AVALIAÇÃO DA DOR no pré e pós-teste, d de Cohen, correlação e variação explicada n (amostra) Média Desvio Padrão tp d (ES)*(r)VE(r 2 ) Pré-Teste 1443,430,33 -7,070,671,010,4520,25% Pós-Teste 763,760,32 Resultados da aplicação do teste t para grupos independentes à média de pontuação obtida nos items correspondentes à categoria INTERVENÇÕES PARA O CONTROLO DA DOR no pré e pós-teste, d de Cohen, correlação e variação explicada n (amostra) Média Desvio Padrão tp d (ES)*(r)VE(r 2 ) Pré-Teste 1443,150,31 -11,590,331,660,6440,96% Pós-Teste 763,690,36 Ainda que em ambas as categorias as diferenças de médias não sejam estatisticamente significativas, os testes a posteriori indicam que o programa de educação tem um impacto (ES) elevado. Esta magnitude do efeito é mais acentuada na categoria «Intervenções para o controlo da dor» (d= 1,66; VE= 40,96%), indicando que o programa educacional tem um impacto positivo e favorável na aprendizagem dos estudantes sobre o controlo da dor. 19 de Setembro de 2011 | Luis Batalha e Ananda Fernandes 27

28 Estatísticas resumos dos items relacionados com a utilização de instrumentos de avaliação da dor. PRÉ-TESTEPÓS-TESTE n (amostra) Média Desvio Padrão n (amostra) Média Desvio Padrão 4. A utilização sistemática de instrumentos de avaliação da dor é indispensável para o controlo da dor. 1444,080,96754,451,08 75% 25% 90,8% 9,2% 28

29 Estatísticas resumos dos items relacionados com a analgesia. PRÉ-TESTEPÓS-TESTE n (amostra) Média Desvio Padrão n (amostra) Média Desvio Padrão 3. Os analgésicos são a melhor forma de aliviar a dor intensa. 1443,151,05753,401,25 20.Os analgésicos só devem ser utilizados quando o relaxamento e a distracção não resultam. 1442,851,08754,010,78 22. A prescrição de analgésicos no pós-operatório deve ser fia e complementada em SOS. 1443,500,91754,001,12 23. Os opióides devem ser evitados na dor aguda, devido ao risco significativo de provocarem dependência. 1443,060,97754,210,86 24. Os analgésicos acabam por provocar habituação. 1442,901,00753,800,89 29. Os riscos decorrentes da utilização de opióides são maiores nas crianças do que nos adultos 144 2,68 0,7575 3,03 1,86 33. A depressão respiratória é uma complicação rara dos analgésicos opióides. 144 2,65 0,9475 3,00 1,46 34. O EMLA actua sobretudo por sugestão. 1443,150,74753,831,06 35. A PCA (analgesia controlada pelo paciente) permite obter um melhor controlo da dor. 144 2,31 0,8475 1,87 0,89 39. Os analgésicos devem ser evitados tanto quanto possível e reservados para a dor intensa. 1443,191,05754,320,59 TOTAL 1442,950,35753,50,43 Conhecimentos baixos sobre controlo da dor, em especial verifica-se a existência de concepções erradas sobre a analgesia opióide. 19 de Setembro de 2011 | Luis Batalha e Ananda Fernandes 29

30 Resultados da aplicação do teste t para grupos independentes à média de pontuação obtida nos items correspondentes à ANALGESIA OPIÓIDE no pré e pós-teste, d de Cohen, correlação e variação explicada n (amostra) Média Desvio Padrão tp d (ES)*(r)VE(r 2 ) Pré-Teste 1442,670,45 -4,860,0050,690,3310,89% Pós-Teste 753,020,619 O resultado do teste referente à comparação das médias de respostas correctas entre os grupos pré e pós-teste revela que a diferença (de médias) é estatisticamente significativa. Apesar de se verificar em ES elevado a variação explicada é muito baixa, indicando que a frequência no programa não é um bom preditor do nível de conhecimentos correspondente à analgesia opióide dos estudantes de enfermagem. 19 de Setembro de 2011 | Luis Batalha e Ananda Fernandes 30

31 OPIÓIDES PROBLEMÁTICA I.Os estudantes conseguiram obter melhores pontuações após a frequência no programa educacional, contudo a ÁREA DO CONTROLO FARMACOLÓGICO COM OPIÓIDES CONTINUA A SER PROBLEMÁTICA. IMPACTO POSITIVO INTERVENÇÕES II. O programa educacional tem um IMPACTO POSITIVO na aprendizagem de INTERVENÇÕES PARA O CONTROLO EFICAZ DA DOR. III. Após a frequência do programa educacional mais estudantes conseguem obter scores considerados aceitáveis pela maioria dos padrões de prática. IV. A dispersão das pontuações referente ao número de respostas correctas é elevada (D.P. pré-teste=5,09 e D.P. pós-teste=4,11); apesar de se ter verificado uma diminuição de quase um ponto (0,98). 19 de Setembro de 2011 | Luis Batalha e Ananda Fernandes 31

32 Este estudo possibilitou: i.o estudo da diferença de atitude face ao controlo da dor após frequência da unidade curricular opcional “TTI no doente com dor”; ii.a IDENTIFICAÇÃO DEFICIÊNCIAS no CONHECIMENTO referentes à avaliação e controlo da dor; iii.perceber que um PROGRAMA EDUCACIONAL PODE MELHORAR OS CONHECIMENTOS E ATITUDES dos estudantes de enfermagem face ao controlo da dor e iv.a identificação de algumas ÁREAS DE INTERVENÇÃO EDUCACIONAL PRIORITÁRIAS. 19 de Setembro de 2011 | Luis Batalha e Ananda Fernandes 32

33 Limitações: i.diminuição ou ausência de amostra pós-teste; ii.fica por avaliar a retenção de conhecimentos; iii.fica por estudar o sucesso da aplicação dos conhecimentos adquiridos durante a frequência do programa educacional por parte dos estudantes de enfermagem. 19 de Setembro de 2011 | Luis Batalha e Ananda Fernandes 33

34 « Education regarding pain assessment and particularly pain management needs to be a high priority. Deficits in this area of practice may be attributed to inadequate knowledge (…) » Al-Shaer, Hill Anderson (2011), MedSurg Nursing É PLAUSÍVEL A ARGUMENTAÇÃO DA NECESSIDADE IMPERATIVA DE INCLUSÃO DE UMA UNIDADE CURRICULAR sobre avaliação e controlo da dor dirigida aos estudantes de enfermagem [ futuros enfermeiros ]. Assim: -Análise ao currículo do CLE é prioritária; -Definição de estratégias que ajudem os estudantes do CLE a tornarem-se mais eficientes na avaliação e controlo da dor em contexto clínico; -Necessário rever os conteúdos programáticos (do CLE) e o tempo despendido para cada tópico; 19 de Setembro de 2011 | Luis Batalha e Ananda Fernandes 34

35 « Despite major initiatives by accrediting agencies, statewide Pain Initiatives, and professional organizations, knowledge of pain management is still inadequate. Nursing faculty need to critically review their curricula to determine wether students are being taught in-depth and up-to-date pain management information that incorporates evidence-based research and current standards of care. » Plaisance & Logan (2006), Pain Management Nursing 19 de Setembro de 2011 | Luis Batalha e Ananda Fernandes 35

36 Al-Shaer, D.; Hill, P.D. & Anderson, M.A. (2011) Nurses’ Knowledge and Attitudes Regarding Pain Assessment and Intervention. MedSurg Nursing. 20(1), 7-11 Brown, ST; Bowman, JM & Eason, FR (1999) Assessment of Nurses’ Atitudes and Knowledge Regarding Pain Management. The Journal of Continuing Education in Nursing. 30(3), 132-139 Hunter, J. et al. (2008) An Interfaculty Pain Curriculum: Lessons learned from six years experience. Pain. doi: 10,1016/j.pain.200807.010 Plaisance, L. & Logan, C. (2006) Nursing Students’ Knowledge and Attitudes Regarding Pain. Pain Management Nursing. 7(4), 167-175 Watt-Watson, J. et al (2004) An integrated undergraduated pain curriculum, based on IASP curricula, for six Health Sciences Faculties. Pain. Vol, 110, p. 140-148 19 de Setembro de 2011 | Luis Batalha e Ananda Fernandes 36