Unimed Vitória Tema: “Mecanismos que contribuem para reduzir a judicialização provocados por cooperados e cooperativa”

Apresentação em tema: "Unimed Vitória Tema: “Mecanismos que contribuem para reduzir a judicialização provocados por cooperados e cooperativa”"— Transcrição da apresentação:

1

2 Unimed Vitória Tema: “Mecanismos que contribuem para reduzir a judicialização provocados por cooperados e cooperativa”

3 Unimed Vitória AGE

4 Redução do quantitativo das ações judiciais que tem por objeto Negativas de OPME (órteses, próteses e materiais especiais), desde 2010: Processos Judiciais – Negativas de OPME O Regimento Interno da Unimed Vitória atribui responsabilidade ao Cooperado pela indicação de OPME e medicação que não se encontram normatizados pela Cooperativa, sem justificativa prévia aos Comitês de Especialidades.

5 Processos Judiciais – Cooperados Evolução quantitativa das ações que tem por objeto a previsão de desconto dos cooperados, relativos aos materiais solicitados, conforme Regimento Interno, desde 2010. *** Em DEZ/2014 formalizamos TAC com o MPES, cujo objeto é o fornecimento de OPME pela Unimed Vitória.

6 Quantitativa das ações e contingências que tem por objeto as negativas de medicamentos, desde 2010: Processos Judiciais – Negativas de Medicamentos Total = R$ 1.512.976,02

7 Medicamentos mais solicitados Medicamentos HUMIRA (Caixa) = R$ 6.210,81 RITUXIMAB (Mabthera) = R$ 5.356,74 LUCENTIS (30mg) = R$ 3.675,00 ZYTIGA (cápsula) = R$ 97,03

8 Medicamentos mais onerosos Medicamentos YERVOY 200 MG = R$ 55.032,28 MABTHERA 500 MG (4 CX) = R$ 30.828,70 REMICADE 10 MG (4 CX) = R$ 17.321,31 SOVALDI 400 MG = R$ 102.890,00 HARVONI = R$ 81.800,00

9 Enunciados – Conselho Nacional de Justiça I Jornada de Direito da Saúde – Saúde Suplementar

10

11 Enunciados – Conselho Nacional de Justiça II Jornada de Direito da Saúde –Medicamentos – Saúde Pública ENUNCIADO 50 ENUNCIADO 52

12 Enunciados – Conselho Nacional de Justiça II Jornada de Direito da Saúde – Medicamentos – Saúde Pública ENUNCIADO 57, 58 e 59

13 Decisões Judiciais - Medicamentos  PROCESSO Nº: 2227553-19.2014.8.26.0000 – TJSP: Foi deferida liminar para a Cooperativa custear, no prazo de 24 horas, o tratamento do autor com os medicamentos: SOLVADI (SOFOSBUVIR) 400 mg e DACLASTAVIR (DAKLINZA) 60mg, conforme receita médica. A sentença manteve a decisão, contudo, não enfrentou o fato de os medicamentos serem importados, sem registro na ANVISA e sua expressa exclusão de cobertura legal e contratual, além da impossibilidade de fornecimento/importação por parte da Operadora.  PROCESSO Nº: 1093776-43.2014.8.26.0100 – TJSP: Foi deferida liminar para a Cooperativa custear integral do tratamento indicado pelo médico, com os medicamentos: SOFOSBUVIR e LEDISPASVIR (HARVONI®). O paciente é portadora de HIV e de infecção crônica pelo Vírus da Hepatite C (VHC), do tipo “genótipo 1” da doença O paciente era portador de doença degenerativa, encontrava-se internada aguardando o início do procedimento de Imunossupressão, também apresentava quadro de infecção urinária. A equipe médica optou por iniciar o procedimento de imunossupressor RITUXIMABE, que foi negado pela Cooperativa. A liminar foi concedida, contudo, a paciente faleceu.  PROCESSO Nº: 00001072020128170440 – TJPE:

14 Decisões Judiciais - Medicamentos  PRECEDENTE FAVORÁVEL: Recurso Especial nº 1.534.520 – SP (2015/0121776-3) – Ministro Moura Ribeiro: Em18.06.2015, foi publicado precedente do STJ favorável a tese de defesa das Cooperativas, ressaltando a ausência de cobertura contratual e legal para medicamentos importados não nacionalizado (sem registro na ANVISA), referindo-se ao SOVALDI. O Ministro ressaltou que as Operadoras estão obrigadas a fornecer tratamento de saúde a que se comprometeu por contrato, devendo fornecer os medicamentos necessários à recuperação da saúde do paciente, entretanto, essa obrigação não se impõe na hipótese em que o medicamento recomendado seja de importação e comercialização vetadas pelos órgãos governamentais, porque o Judiciário não pode impor a Operadora que realize ato tipificado como infração de natureza sanitária, previsto no artigo 66, da Lei nº 6.360/76, pois isso significaria, em última análise, a vulneração do princípio da legalidade.

15 Unimed Vitória Câmaras Técnicas

16 Câmaras Técnicas de Especialidades

17 Câmaras Técnicas de Especialidades: Economia gerada em 2014 Total: R$ 5.009.606

18 Câmaras Técnicas de Especialidades: Economia gerada em 2015 Total: R$ 2.064.217

19 Câmaras Técnicas de Especialidades

20 Guilherme Santos Crespo Diretor de Provimento de Saúde Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico OBRIGADO