Nutrição e Promoção da Saúde das Mulheres HSM 130 – CICLOS DA VIDA II Profa. Simone G. Diniz Crédito: mulheres como elas são.

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1 Nutrição e Promoção da Saúde das Mulheres HSM 130 – CICLOS DA VIDA II Profa. Simone G. Diniz sidiniz@usp.brsidiniz@usp.br Crédito: mulheres como elas são - http://www.newsderv.com.br/pg.php?id=884&titpg=mulheres-como-elas-sao#prettyPhoto

2 Perguntas norteadoras  Quais as principais necessidades de saúde das mulheres em idade reprodutiva?  O que são “saúde sexual” e “saúde reprodutiva”?  O que “saúde integral da mulher” e o que são o PAISM e o PNAISM?  Quais os principais programas de saúde da mulher no SUS?  Quais as principais necessidades de saúde das mulheres de meia idade / envelhescência? http://www.envelhescencia.com.br/trailer/envelhescencia/0 http://www.envelhescencia.com.br/trailer/envelhescencia/0  O que é promoção da saúde e o que é prevenção quaternária em saúde da mulher?  As mulheres têm necessidades nutricionais específicas? Se sim, quais, e em que fases da vida? Casos clínicos para apresentação em sala e entrega posterior

3 O movimento de mulheres e a criação do PAISM Programa de Atenção Integral à Saúde das Mulheres

4 Agenda muito ampla (sexualidade, diversidade sexual, raça, violência, a crítica à medicalização, auto-ajuda, saúde mental, envelhecimento)

5 1980s: pre-Cairo, pre-Beijing, Pre direitos sexuais ou reprodutivos

6 PAISM: uma agenda feminista de Saúde Pública (1983)

7 Saúde da mulher, saúde integral da mulher – o PAISM A idéia de programação em saúde, ação programática (saúde pública, saúde coletiva) O feminismo dos anos 60/70: o corpo como prioridade, nosso corpo nos pertence O movimento de saúde da mulher no Brasil. Saúde e sexualidade. Saúde e política. Gênero. O PAISM proposto em 1983: a noção de programa A Carta de Itapecerica de 1984: saúde e política

8 A saúde além do biológico: o psicológico e o social. Crítica à medicalização. A saúde além da idade reprodutiva: juventude, idade madura A diversidade entre as mulheres: classe social; raça/etnia; opção sexual A maternidade voluntária como direito: contracepção e aborto Saúde mental, saúde ocupacional. Saúde da mulher, saúde integral da mulher – o PAISM

9 O PAISM antecipa a inflexão conceitual da saúde reprodutiva Ações prioritariamente destinadas à saúde da mulher, e não apenas aos seus filhos, ou tendo as mulheres como meio; Incorpora o direito à regulação da fertilidade como um direito social, recusando a ação do estado por meio de políticas de controle demográfico; Enfatiza a dimensão educativa, buscando alterar valores e práticas de caráter sexista. Aquino, E M L. e cols, 2002.

10 Saúde materna Saúde da mulher Saúde reprodutiva Saúde integral da mulher (e do homem?) Saúde Sexual Saúde Materna

11 Material do Ministério da Saúde na década de 80 (papel do movimento feminista)  Direcionado para os grupos de concientização  Com base no grupo de aprendizagem, a pedagogia feminista, perspectiva freiriana  Crítica à medicalização  Auto-ajuda, o auto-conhecimento  Sexualidade e Política, Sexualidade e Saúde (mais aceitável, para a “infiltração feminista”)

12 Direcionado para os grupos de concientização Abordagem feminista Auto-exame Material do Ministério da Saúde na década de 80 (papel do movimento feminista)

13 Muito sex-positive Como uma ferramenta para o auto-cuidado e apreciar o sexo Diversidade sexual foi já está lá (timidamente )

14 Material do Ministério da Saúde na década de 80 (papel do movimento feminista) ) Material muito gráfico e baseado em pessoas reais, não estilizadas

15 Uma forte crítica de medicalização da o corpo da mulher e da vida, e da falta de médico a atenção para escolhas informadas

16 "Conhecer o seu corpo" Material pelo Ministério da Saúde Muito gráfico e muito sexo positivo Atenção dada a capacidade das mulheres de explorar o seu sexual potencial Essas publicações eram do Programa de Saúde da Mulher e da Criança, com base nos folhetos da Fundação Carlos Chagas (feministas)

17 "Conhecer o seu corpo" Material pelo Ministério da Saúde - Muito gráfico e muito sexo-positivo

18 Saúde reprodutiva na década de 80 Contexto do surgimento do conceito: Organização Mundial da Saúde: reprodução humana, foco no modelo biomédico e em pesquisas sobre contracepção “A capacidade da mulher de viver desde a adolescência ou casamento, o que vier primeiro, até a morte, com escolha reprodutiva, dignidade e maternidade bem- sucedida e viver razoavelmente livre de doenças e riscos ginecológicos” Evans et al., 1987, apud Barzelatto, 1998. O sexo materno ainda mal estava em pauta

19 Uma evolução do conceito “Saúde reprodutiva significa: a) Que as pessoas tenham a capacidade de reproduzir- se assim como de regular sua fertilidade, de forma segura; b) Que as mulheres tenham acesso à maternidade segura; c) Que a gravidez seja bem sucedida quanto ao bem-estar e à sobrevivência materna e da criança. Além disso, que os casais possam ter relações em medo de gravidez indesejada ou de doenças.” M. Fathallah, (1988) citado por Barzellato, 1998 “A capacidade de desfrutar de relações sexuais sem medo de infecções, gravidez não-desejada, ou coerção; de regular a fertilidade sem riscos de efeitos colaterais perigosos ou não-desejados; ter acesso à maternidade segura; ter gestações e criar cranças saudáveis” Germain e Antrobus, 1989

20 Definição de (falta de) saúde reprodutiva: morbidade reprodutiva (OMS, 1989) Morbidade obstétrica ou materna Morbidade obstétrica direta Morbidade obstétrica indireta Distúrbios psicológicos associados (depressão pós-parto, etc) Morbidade não-obstétrica (violência, acidentes) Morbidade ginecológica Morbidade ginecológica direta (DSTs/AIDS, tumores, etc.) Morbidade ginecológica indireta (MGF, iatrogenia, etc.) Distúrbios psicológicos associados (sexuais, depressão, etc.) Morbidade contraceptiva (Iatrogenia contraceptiva em geral, efeitos colaterais, etc.) Fortney (1995) Aquino, E M L. e cols, 2002. Ampliação: dos efeitos da concepção, gravidez e parto aos aspectos relacionados à sexualidade e à regulação da fertilidade.

21 Direitos Reprodutivos na década de 80 Herdeiro da luta pela auto-determinação: nossos corpos nos pertencem – luta pelo aborto e contracepção legais International Women’s Health Meeting – Amsterdan (1984) Incorporam os debates sobre medicalização, abuso no uso de tecnologia (anticoncepcionais orais, DIU, esterilização, gravidez e parto) Inauguram uma noção inédita de direito, referido a uma esfera antes considerada ‘natural’, regulada pelo Estado, família e religião. Direitos reprodutivos como demandas de justiça social – não necessariamente de direitos previstos – já que são inéditos Direito reprodutivos como direitos humanos: à condição de pessoa, à integridade corporal, à equidade e à diversidade

22 Os conceitos e as conferências da ONU década de 90 (Rio, Viena, Cairo e Pequim) O deslocamento da questão do planejamento familiar para além do problema da suposta explosão demográfica (Rio, 1992) O marco dos Direitos Humanos das Mulheres: direitos reprodutivos e direitos sexuais. Violência de gênero e direitos humanos e questão de saúde (Viena, 1993) Institucionalização dos direitos reprodutivos: saúde reprodutiva no marcos desses direitos. (Cairo, 1994) O advento dos direitos sexuais, legitimados na Conferência de Pequim. Saúde, gênero e sexualidade. (Beijing, 1995)

23 A Conferência do Cairo: o Capítulo IV “A saúde reprodutiva é um estado de completo bem- estar físico, mental e social, e não mera ausência de enfermidade ou doença, em todos os aspectos relacionados ao sistema reprodutivo e a suas funções e processos. Conseqüentemente, a saúde reprodutiva implica a capacidade de desfrutar de uma vida sexual satisfatória (...) Inclui também a saúde sexual, cujo objetivo é a melhoria da vida e das relações pessoais, e não somente o aconselhamento e a atenção referentes à reprodução e às doenças sexualmente transmissíveis”

24 “A Saúde Sexual é a capacidade de mulheres e homens para desfrutar e expressar sua sexualidade, sem riscos de doenças sexualmente transmissíveis, gestações não desejadas, coerção, violência e discriminação. A Saúde Sexual possibilita experimentar uma vida sexual informada, agradável e segura, baseada no respeito de si mesmo, que implica uma abordagem positiva da sexualidade humana, e no respeito mútuo nas relações sexuais. A Saúde Sexual valoriza a vida, as relações pessoais e a expressão da identidade própria da pessoa. Ela é enriquecedora, inclui o prazer, e estimula a determinação pessoal, a comunicação e os relacionamentos” (Cairo, 1994) Saúde Sexual

25 Na década de 90: uma nova agenda - HIV / AIDS, violência, saúde sexual e reprodutiva e os direitos O Brasil possui uma Rede Nacional de ativos sexual e saúde reprodutiva e os direitos (desde 1991) RedeSaúde Um contexto diferente, nacional e internacionalmente

26 Do PAISM ao PNAISM O PAISM /1983 nasce no contexto da redemocratização do país/ Conferência de Alma-Ata (1978). A participação dos movimentos sociais e de mulheres, em especial o movimento feminista, influenciaram a construção do Programa Em 2004 - É elaborada a Política Nacional de Atenção Integral a Saúde da Mulher. Objetivos: promover a melhoria das condições de vida e saúde das mulheres *garantia de direitos *ampliação do acesso aos meios e serviços de Promoção, prevenção, assistência e recuperação da saúde Movimento Sanitário. Formulação do SUS. O PAISM foi influenciado pelas características dessa nova política de saúde: integralidade e equidade da atenção Fonte: ATSM/DAPES/SAS/MS

27 Saúde Sexual e Saúde Reprodutiva, incluindo o Planejamento Reprodutivo e as DST/HIV/Aids Saúde Sexual e Saúde Reprodutiva, incluindo o Planejamento Reprodutivo e as DST/HIV/Aids Câncer de colo de útero e mama Câncer de colo de útero e mama Atenção às Mulheres e Adolescentes em Situação de Violência Atenção às Mulheres e Adolescentes em Situação de Violência Atenção à Saúde de Segmentos Específicos da População Feminina Atenção à Saúde de Segmentos Específicos da População Feminina Atenção Clínico Ginecológica Atenção Clínico Ginecológica Atenção Obstétrica

28 DESTAQUES Marcas de Governo: Rede Cegonha Rede de Urgência e Emergência Rede de Prevenção, diagnóstico e tratamento do câncer: fortalecimento do programa nacional de controle do câncer de colo uterino e mama Rede de Atenção psicossocial e combate ao crack

29 A Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher (PNDS-2006) traça um perfil da população feminina em idade fértil e das crianças menores de 5 anos no Brasil. Os resultados recentes fornecem subsídios para uma avaliação dos avanços ocorridos na saúde da mulher e da criança no Brasil. Além disso, permitem comparações internacionais e auxiliam na formulação de políticas e estratégias de ações.

30 Principais demandas de serviços  Contracepção  Pre-natal  Parto e pós-parto  Queixas ginecológicas (vaginais, menstruais – “ginecologia banal”)  Envelhecimento / menopausa  Prevenção de cânceres de colo e mama  Procedimentos estéticos / cirurgia cosmética  Sexualidade  Doenças comuns aos “humanos em geral”

31 Porcentagem de uso atual de métodos anticoncepcionais. PNDS 1996 e 2006. Mulheres unidas Todas as mulheres Sexualmente ativas* não unidas 1996 1996 55% 77% 55% *Nos últimos 12 meses. Uso atual 2006 2006 68% 81% 75% ANTICONCEPÇÃO Ignez Perpétuo

32 Taxas de fecundidade total, segundo características sociodemográficas. PNDS 1996 e 2006. 2,5 2,3 3,5 5,0 3,6 3,0 2,4 1,7 1,5 1,8 2,0 4,2 2,8 2,1 1,6 1,0 0 2 4 6 Totalurbanaruralnenhum1 a 345 a 89 a 11 12 ou mais 1996 2006 Brasil Residência Anos de estudo Taxa de fecundidade total

33 Porcentagem de nascimentos ocorridos nos 5 anos anteriores à pesquisa, segundo o planejamento. PNDS 1996 e 2006. 51% 26% 22% 54% 28% 18% 1996 2006 Planejados para aquele momento Planejados para mais tarde Não desejados

34 Porcentagem de mulheres atualmente unidas e mulheres sexualmente ativas não unidas usando algum método, segundo o tipo de método usado. PNDS 1996 e 2006. Não está usando método Pílula Esterilização feminina Camisinha masculina Injeção contraceptiva Coito interrompido Tabela/abst./billings DIU Métodos vaginais Esterilização masculina Outros métodos Implantes 5 4 4 11 26 4 12 15 11 40 29 22 30 21 25 46 25 23 19 0% 50% 100% 1996200619962006 Mulheres unidas Mulheres sexualmente ativas não unidas

35 Porcentagem de mulheres que atualmente usam métodos modernos, segundo a mais recente fonte de obtenção, por método específico. PNDS 2006. 63,6 36,4 59,4 21,3 22,6 25,1 10,7 15,7 14,2 75,7 74,9 66,0 17,9 44,7 25,3 0% 25% 50% 75% 100% Esterilização feminina Esterilização masculina DIU PílulaInjeção contraceptiva Camisinha masculina Serviço de saúde do SUS Serviço de saúde ligado a convênio/plano de saúde Serviço de saúde particularFarmácia Outra Não sabe/ não respondeu

36 Porcentagem de mulheres esterilizadas segundo o momento da realização da cirurgia. PNDS 1996 e 2006. 1996 59% 15% 26% 2006 59% 9% 32% No parto cesário Depois do parto normal Por ocasião do nascimento do último filho Em outra ocasião

37 ASSISTÊNCIA ao PRÉ NATAL Percentagens de mulheres com assistência ao pré natal, segundo o número de consultas. PNDS 1996 e 2006. 32 4 9 1 14 1 13 8 6 3 8 4 26 34 29 27 28 29 27 47 54 65 48 61 1 7 2 4 2 5 025%50%75%100% 1996 2006 1996 2006 1996 2006 Rural Urbana Brasil Número de consultas 01a34a67+não sabe GRAVIDEZ e PARTO Tânia Lago Liliam Lima

38 ASSISTÊNCIA ao PARTO Percentual de partos hospitalares e de partos assistidos por médicos ou enfermeiras, nos 5 anos anteriores à entrevista. Brasil, Rural e Regiões Norte e Nordeste. PNDS 1996 e 2006. 92 82 83 88 75 76 98 92 98 97 93 94 50 100 BrasilNorteNEBrasilNorteNE PARTO HOSPITALARPARTO por MÉDICO ou ENFERMEIRA 19962006 Percentual (%) 78 96 Rural 94 73 Rural 50

39 Porcentagem de partos cesários nos 5 anos anteriores à entrevista, segundo residência e tipo de serviço de saúde utilizado. PNDS 1996 e 2006. 36 44 33 77 0 20 40 60 80 BrasilSUS*Convênio/ privado* 1996 2006 Percentual (%) *Dado não disponível em 1996. 20 35 Rural Urbano 46 42

40 Percentual de crianças menores de 60 meses alguma vez amamentadas, segundo residência e região. PNDS 1996 e 2006. 19962006 93 92 95 92 94 96 97 98 96 97 93 98 85 90 95 100 BrasilUrbanaRuralNNESESCO Percentual (%) Residência Região AMAMENTAÇÃO Ana Segall-Corrêa Letícia Marín-León

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42 Níveis de prevenção  Primária: promoção da saúde, antes que ocorra a doença (ex. vacinas, educação nutricional)  Secundária: destinada a populações em situação de risco, que desenvolvem a doença, tratamentos (manejo da obesidade, do diabetes)  Terciária: ações voltadas para a reabilitação, que já tiveram a doença e suas consequências, redução de danos (fisioterapia após AVC)  Quaternária: evitar ou reduzir a sobre-medicalização (sobre-diagnóstico, sobre-tratamento, sobre-rastreamento)

43 Níveis de Prevenção  A Prevenção Quaternária visa “evitar ou atenuar o excesso de intervencionismo médico” associado a atos médicos desnecessários ou injustificados; por outro lado, pretende-se capacitar os pacientes, ao fornecer- lhes a informação necessária e suficiente para poderem tomar decisões autônomas, sem falsas expectativas, conhecendo as vantagens e os inconvenientes dos métodos diagnósticos ou terapêuticos propostos (Gérvas e Férnandez, 2003).  Este nível mais elevado de prevenção em saúde consiste na «detecção de indivíduos em risco de sobretratamento (overmedicalisation) para os proteger de novas intervenções médicas inapropriadas e sugerir- -lhes alternativas eticamente aceitáveis» (Jamoulle, 2000).

44 Necessidades nutricionais da mulher nos ciclos da vida Adolescência (10 a 19 anos)  É caracterizada pelo início do período fértil e pela definição dos hábitos alimentares.  Fase de grandes modificações físicas, psicológicas e fisiológicas.  Requer mais energia e nutrientes.  Nesse período, as mulheres estão suscetíveis a deficiências nutricionais como: anemia, avitaminoses, fadiga e baixo rendimento escolar.  Importância da atividade física e do sono. Nutrientes recomendados: Proteína, ferro, cálcio, zinco, cobre e vitaminas A, C, D e E. Importância dos alimentos não-processados e minimamente processados.

45 Fase adulta (20 a 40 anos) Nessa fase, os sintomas da TPM estão mais evidentes. Há maior preocupação com a estética, manutenção de peso e retardo do envelhecimento. É um momento importante para a adoção de hábitos alimentares saudáveis, reduzindo os riscos de doenças, como por exemplo, o câncer de mama. Período fértil propício para a gestação. Constipação é uma das principais queixas das mulheres. Importância da atividade física e do sono. Nutrientes recomendados: Soja, fibras solúveis e insolúveis, ferro, cálcio, magnésio, ácido fólico e antioxidantes (zinco, selênio e vitaminas A,C, e E). Importância dos alimentos não-processados e minimamente processados. Necessidades nutricionais da mulher nos ciclos da vida

46 Fase adulta pré-menopausa (40 a 55 anos) É uma fase de intensas mudanças físicas, psicológicas e musculares. Mudanças na auto-imagem. A menstruação torna-se irregular e os sintomas da menopausa começam a aparecer. Tendência ao ganho de peso e à perda de massa muscular Importância da atividade física e do sono. Nutrientes recomendados: Soja, fibras solúveis e insolúveis, cálcio, vitamina D e antioxidantes (zinco, selênio e vitaminas A, C e E). Importância dos alimentos não-processados e minimamente processados. Necessidades nutricionais da mulher nos ciclos da vida

47 Fase adulta pós-menopausa (acima de 55 anos) Período em que ocorre redução do estrogênio endógeno, o que intensifica os sintomas da menopausa. Há perda de massa magra e óssea intensa, o que aumenta o risco de osteoporose. Também há aumento dos níveis de colesterol LDL e triglicerídeos, o que representa risco para doenças cardiovasculares. A constipação se intensifica nesse período. A fase é de risco para outras doenças como câncer de mama, cólon e diabetes. Importância da atividade física e do sono. Nutrientes recomendados: Soja, fibras solúveis e insolúveis, cálcio, vitamina D e antioxidantes (zinco, selênio e vitaminas A, C, e E). Importância dos alimentos não-processados e minimamente processados. Necessidades nutricionais da mulher nos ciclos da vida

48 Maria Fernanda, 17  Maria Fernanda tem 17 anos e é estudante do 3º. ano do ensino médio.  Procura a nutricionista porque “está super-gorda, uma baleia”. Ela tem 1,68 e pesa 65 quilos.  Ela conta que tenta manter o peso evitando tomar café da manhã, além disso não sente fome pela manhã, principalmente quando fica estudando até tarde (ENEM, vestibular etc.)  Ela evita carboidratos em geral, fazendo uma dieta rica em proteínas animais. Porém não raro ela “detona” nos doces e em porcarias em geral, principalmente quando está mais “para baixo” e na TPM.  Conta que “não sabe cozinhar quase nada, só miojo”.  Ela está se recuperando do fim de um namoro, o namorado terminou com ela aparentemente por falta de interesse dele.  Conta que já se inscreveu mais de uma vez em academia, mas termina deixando de ir.

49 Priscila, 35  Priscila tem 35 anos e é administradora.  Procura a nutricionista porque ganhou muito peso na gravidez e não consegue perder. Ela mede 1,61 e pesa 72 kg.  Ela vai voltar a trabalhar em breve, pois sua licença de 4 meses acaba em duas semanas.  Ela está desmamando o bebê para voltar ao trabalho, pois seu local de trabalho não tem creche e o bebê vai ficar com a empregada e com a sogra.  Ela está feliz com o bebê mas se pega chorando facilmente, sem conseguir localizar bem porque.  Conta que se sente “horrorosa, um saco de batatas, nenhuma roupa me serve”  Nunca fez atividade física regularmente.

50 Cristiane, 49 anos  Cristiane tem 49 anos e está na fase em que a menstruação está bem irregular, conta que a última menstruação foi há “uns três ou quatro meses”  Procura a nutricionista porque percebe que tem ganho peso e disseram que era bom tomar mais cálcio, talvez uns suplementos.  Ela tem 1,58 e 60 kg  Ela está se separando depois de 25 anos de casada, é uma separação amigável, mas ela está insegura com a sua “volta ao mercado”.  Sempre foi fisicamente ativa mas desde que machucou o joelha está meio parada, o que pode explicar o ganho de peso, ela acha.  Acha que está ficando flácida, e está preocupada com a perda muscular  Gosta de cozinhar, mas “não tem tido tempo para nada”  Gosta de sair com as amigas, e acha que às vezes bebe “um pouco mais, às vezes muito mais, do que devia”

51 Ana Paula, 67 anos  Ana Paula é médica e tem 67 anos. É solteira e sem filhos.  Procura a nutricionista porque o cardiologista insistiu: tem síndrome metabólica, suas taxas de glicemia e sua pressão arterial estão elevadas, e precisa organizar melhor sua alimentação.  Ela tem 1,62m e 77 kg. Está acima do peso há uns 20 anos.  É aposentada da prefeitura, mas trabalha em outros 3 empregos, totalizando umas 50 horas semanais (fora o tempo no trânsito)  Passa quase todo o tempo do dia sentada – atendendo ou dirigindo, ou no facebook e whatsapp.  Ela conta que entrou no tinder e está com um paquera, então quer perder um pouco de peso e de barriga, e “ficar mais durinha”.

52 Francisca, 87 anos  Francisca é empregada doméstica aposentada e tem 87 anos.  Ela procura a nutricionista do PSF porque a neta disse que ela estava muito magra e temia que ela tivesse osteoporose.  Francisca tem 1,48 e 45 kg.  É bastante independente, mora sozinha e faz as próprias compras e sua comida.  Francisca gosta de cozinhar e segundo ela, “come de tudo, até comida carregada”. Gosta de caipirinha, “mais no fim de semana”  Ela é viúva há 40 anos e participa do grupo de idosos e vai aos bailes que organizam. Ela dança com as outras idosas, pois existem poucos homens.  Não gosta de tomar remédios, mas tem várias plantas em casa que usa quando tem sintomas.