EMBRIOLOGIA RENAL MALFORMAÇÕES DE RINS E VIAS URINÁRIAS

Apresentação em tema: "EMBRIOLOGIA RENAL MALFORMAÇÕES DE RINS E VIAS URINÁRIAS"— Transcrição da apresentação:

1 EMBRIOLOGIA RENAL MALFORMAÇÕES DE RINS E VIAS URINÁRIAS
Reunião Científica da Nefroliga – 2011 Aline A. C. Reis 19 de abril de 2011

2 Objetivos Introdução Embriologia Rim “normal” Patogênese Malformações
renais JUP ureterais vesicais pós-vesicais Diagnóstico Tratamento Complicações Conclusões

3 DIVERSAS ESPECIALIDADES CLÍNICAS
INTRODUÇÃO Malformações de rins e vias urinárias Definição  anomalias congênitas de rins e/ou trato urinário inferior Principal causa de DRCT em crianças Apresentação clínica pré-natal infância vida adulta DIVERSAS ESPECIALIDADES CLÍNICAS

4 Embriologia Sistema urinário  sistema genital
últimos a se desenvolverem durante a embriogênese Origem: MESODERMA INTERMEDIÁRIO Canais excretores penetram em cavidade comum única  cloaca Processo de desenvolvimento embrionário  3 sistemas de excreção Pronefro Mesonefro Metanefro Rins temporários RIM PERMANTENTE

5 Embriologia

6 Embriologia Pronefro início na 3ª semana
cada pronefro  aproximadamente 7 túbulos porção cefálica se degenera e forma nefrostomas que se abrem na cavidade celômica porção caudal funde-se com a do lado oposto  ducto pronéfrico (mesonefro), que se abre na cloaca maioria dos vertebrados adultos  pronefro é vestigial ou não existe

7 Embriologia Mesonefro
desenvolve-se a partir da 4ª semana, em posição caudal ao pronefro túbulo mesonéfrico  estrutura glomerular proximal, segmento tubular proximal, segmento tubular distal (que se abre no ducto mesonéfrico) aves, répteis e mamíferos  degenera e forma o metanefro em posição caudal homens  túbulos e ductos mesonéfricos  vários componentes do sistema reprodutor masculino: epidídimo, ducto deferente e vesículas seminais mulheres  degeneram e ductos de Muller (8ª semana)  originam útero, vagina e trompas

8 Embriologia Metanefro
representa o desenvolvimento final do rim do mamífero resulta da interação do broto ureteral + blastema metanéfrico BROTO URETERAL  surge a partir do ducto metanéfrico entre a 5ª e a 8ª semanas BLASTEMA METANÉFRICO  derivado da parte caudal do mesoderma intermediário

9 Embriologia Metanefro – broto ureteral
dilata-se  subdivisão em cálices primários e secundários  formação do sistema coletor renal  pelve, cálices e ductos coletores indutor da gênese renal  na sua ausência ou na sua não interação com blastema metanéfrico  agenesia renal

10 Embriologia Metanefro – blastema metanéfrico
origina-se de pequenos focos de mesênquima condensado, localizados ao lado do broto ureteral interação com broto ureteral  cascata de desenvolvimento do sistema excretor  glomérulos, túbulos proximais e distais e Alça de Henle néfrons começam a funcionar entre 11ª-12ª semanas. Formação renal completa  34ª semana. Mas a maturação renal continua após o nascimento Os glomérulos podem aumentar por 20 anos e os túbulos podem atingir comprimento 10x maior

11 Embriologia

12 Embriologia – Resumo Sistema urinário tem origem no mesoderma intermediário Durante a embriogênese, ocorre a regressão de algumas estruturas pronefro e mesonefro  rins temporários que degeneram METANEFRO  responsável pela formação do rim adulto O metanefro é constituído pela interação entre broto ureteral e blastema metanéfrico broto ureteral  sistema coletor  pelve, cálices e ductos coletores blastema metanéfrico  sistema excretor  glomérulos, túbulos proximais e distais e alça de Henle

13 Embriologia – Resumo

14 Rim “normal” Até recentemente  1 milhão de néfrons/rim
Existe grande variação no número de néfrons/rim na população saudável a néfrons 37 rins normais

15 Rim “normal” Variação no número de néfrons pode interferir com desenvolvimento de várias doenças ao longo da vida adulta Vários estudos  relação entre redução de número de néfrons e: HAS nefropatias IRC Hughson MD et al. Kidney Int 2006; 69: Keller G et al. N Engl J Med 2003; 348:

16 MALFORMAÇÕES DE RINS E VIAS URINÁRIAS PATOGÊNESE
Qualquer fator que interfira na nefrogênse Nefrogênese: pronefro  mesonefro  interação broto ureteral + blastema metanéfrico Nefrogênese – depende de: Fatores transcripcionais Fatores de crescimento Moléculas de adesão

17 MALFORMAÇÕES DE RINS E VIAS URINÁRIAS PATOGÊNESE

18 MALFORMAÇÕES DE RINS E VIAS URINÁRIAS
Renais JUP Ureterais Vesicais Pós-vesicais

19 MALFORMAÇÕES RENAIS Irregularidades de desenvolvimento renal:
Tamanho  pequeno/aumentado Forma  cístico/irregular Presença  presente/ausente/mal- posicionado

20 MALFORMAÇÕES RENAIS Agenesia unilateral bilateral Displasia Hipoplasia
Aplasia Anormalidades de localização

21 MALFORMAÇÕES RENAIS AGENESIA RENAL
Ausência renal ou de qualquer estrutura metanéfrica unilateral bilateral  incompatível com a vida

22 MALFORMAÇÕES RENAIS AGENESIA RENAL UNILATERAL

23 MALFORMAÇÕES RENAIS AGENESIA RENAL UNILATERAL
Incidência 1: nascimentos Pode ser de caráter familiar  “agenesia renal hereditária”: herança autossômica dominante com penetrância incompleta RECOMENDAÇÃO  US renal de parentes de 1° grau Tipicamente: ipsilateralmente  não há ureter e falta metade do trígono vesical Rim contralateral  geralmente hipertrófico. Mas também pode ser: displásico, ectópico, malrodado ou hidronefrótico com megaureter. quanto maior o grau de displasia  mais precoce a apresentação clínica e o diagnóstico

24 MALFORMAÇÕES RENAIS AGENESIA RENAL UNILATERAL
Malformações do trato genital meninos  geralmente testículo e trato seminal ipsilateral ausentes meninas  podem não apresentar trompa e ovário ipsilateral. Podem ocorrer malformações de útero e vagina Outras associações 10% dos casos  ausência de adrenal ipsilateral ânus imperfurado, malformações vertebrais e do sistema cardiovascular

25 MALFORMAÇÕES RENAIS AGENESIA RENAL BILATERAL
Letal Geralmente associada à hipoplasia pulmonar e facies de Potter  aparência facial característica da compressão facial intrauterina em decorrência do oligohidrâmnio Prevalência  1:

26 MALFORMAÇÕES RENAIS DISPLASIA RENAL
Diferenciação anormal do parênquima renal com o desenvolvimento de estruturas anormais, tais como: ductos primitivos circundados por tecido conectivo presença de cartilagem metaplástica túbulos primitivos dilatações císticas dicotomização anormal dos ductos coletores várias outras malformações inespecíficas

27 MALFORMAÇÕES RENAIS DISPLASIA RENAL
Pode ocorrer de forma isolada, mas geralmente encontra-se associada a anormalidades de desenvolvimento de ureter/bexiga/uretra Tamanho renal geralmente diminuído há possibilidade de ocorrência de rins císticos ou multicísticos

28 MALFORMAÇÕES RENAIS DISPLASIA RENAL
Displasia renal muticística displasia cística severa com aumento importante do tamanho renal ocorre em resposta a atresia ureteral e obstrução ureteral em 10% dos casos  história familiar positiva

29 MALFORMAÇÕES RENAIS DISPLASIA RENAL
UE: Rins assimétricos. Ureteres de calibre normal. Importante distorção calicinal a D.

30 MALFORMAÇÕES RENAIS HIPOPLASIA RENAL
Redução significativa de massa nefrônica (número de néfrons)  - 2DP da massa nefrônica esperada sem evidências de anormalidades de desenvolvimento do parênquima sem doença adquirida que possa explicar a redução do tamanho renal

31 MALFORMAÇÕES RENAIS HIPOPLASIA RENAL

32 MALFORMAÇÕES RENAIS HIPOPLASIA RENAL
Oligomeganefronia tipo de hipoplasia renal resultante de redução congênita no número de néfrons entre 14-20ª semanas  há aprisionamento de parte do blastema metanéfrico  redução da massa nefrônica  hipertrofia de glomérulos e túbulos formados  hipertrofia e hiperfiltração glomerular  injúria renal progressiva com esclerose glomerular diagnóstico por BX número reduzido de glomérulos/campo e glomérulos presentes hipertrofiados

33 MALFORMAÇÕES RENAIS APLASIA RENAL
Displasia severa com diminuíção extrema do tamanho renal Muitas vezes, o tecido renal só pode ser identificado através de exame histológico

34 MALFORMAÇÕES RENAIS

35 MALFORMAÇÕES RENAIS ANORMALIDADES DE LOCALIZAÇÃO
Normalmente rim fetal  início de sua formação  pélvico durante desenvolvimento  ascenção e rotação medial (pelve renal se torna medial) qualquer falha ascenção/rotação medial  anomalia de localização quanto mais ectópico o rim  mais severas são as alterações de rotação e de aparência renal

36 MALFORMAÇÕES RENAIS ANORMALIDADES DE LOCALIZAÇÃO
Rins ectópicos Má- rotação renal Rins em ferradura incidência  1: 800 nascimentos alteração mais comum  pelve anteriorizada fusão dos pólos inferiores dos 2 rins

37 MALFORMAÇÕES RENAIS ANORMALIDADES DE LOCALIZAÇÃO – RIM E ECTÓPICO

38 MALFORMAÇÕES RENAIS ANORMALIDADES DE LOCALIZAÇÃO – RIM EM FERRADURA
Quando ambos os rins se encontram em localização mais baixa que o usual, tendem a fundir seus pólos inferiores  rim em ferradura Geralmente apresentam 2 ureteres Incidência  1: 400 – 1800 nascimentos Mais comum no sexo masculino (2:1)

39 MALFORMAÇÕES RENAIS ANORMALIDADES DE LOCALIZAÇÃO – RIM EM FERRADURA

40 MALFORMAÇÕES RENAIS ANORMALIDADES DE LOCALIZAÇÃO – RIM EM FERRADURA

41 MALFORMAÇÕES DE RINS E VIAS URINÁRIAS
Renais JUP Ureterais Vesicais Pós-vesicais

42 MALFORMAÇÕES RENAIS ANORMALIDADES DA JUP

43 MALFORMAÇÕES RENAIS ANORMALIDADES DA JUP
Estenose da JUP uma das principais causas de uropatia obstrutiva em crianças geralmente congênita, mas pode se adquirida mecanicamente causas de compressão extrínseca: aderências, acotovelamento do ureter proximal, localização polar aberrante dos vasos renais

44 MALFORMAÇÕES RENAIS ANORMALIDADES DA JUP
Estenose da JUP Anormalidades associadas são comuns e até 50% das crianças têm outra anormalidade  estenose da JUP contralateral, displasia renal (multicística ou não) contralateral, agenesia renal contralateral Crianças maiores podem apresentar  massa abdominal com dor à palpação do flanco, hematúria e ITU. HAS é rara. Diagnóstico diferencial  ectasia congênita da pelve  não necessita correção cirúrgica da JUP

45 MALFORMAÇÕES RENAIS ANORMALIDADES DA JUP
Estenose da JUP Indicações de correção cirúrgica Comprometimento de função renal Pielonefrite Cálculos renais Dor

46 MALFORMAÇÕES RENAIS ANORMALIDADES DA JUP

47 MALFORMAÇÕES DE RINS E VIAS URINÁRIAS
Renais JUP Ureterais Vesicais Pós-vesicais

48 MALFORMAÇÕES URETERAIS
Duplicação Ectopia Ureterocele Megaureter

49 MALFORMAÇÕES URETERAIS DUPLICAÇÃO URETERAL
Duplicação ureter/pelve é anomalia comum Incidência  1: 150 nascimentos Duplicação unilateral é 6x mais comum que a bilateral Mais comum no sexo feminino RVU comum em crianças. Tipos Duplicação incompleta  quando há bifurcação do broto ureteral após sua formação a partir do ducto mesonéfrico  inserção única na bexiga (“ureter em Y”). RVU tende a desaparecer na vida adulta. Duplicação completa  quando existem 2 brotos ureterais  duplicação completa (2 ureteres). RVU tende a persistir na vida adulta.

50 MALFORMAÇÕES URETERAIS DUPLICAÇÃO URETERAL

51 MALFORMAÇÕES URETERAIS ECTOPIA URETERAL
Ureteres ectópicos  quase sempre associados à duplicação ureteral 10% dos casos  bilaterais Ectopia mais comum: ureter de pólo superior renal com inserção mais medial e mais distal à inserção do ureter normal  região inferior da bexiga ou uretra posterior Repercussões clínicas em meninas  inserção: região inferior da bexiga/uretra superior/vagina/vulva  incontinência urinária, ITUs de repetição em meninos  rara  inserção: região inferior da bexiga/uretra superior/uretra posterior/ducto ejaculatório/vesícula seminal  ITUs de repetição

52 MALFORMAÇÕES URETERAIS URETEROCELE
Dilatações císticas dos segmentos distais do ureter Causada por anormalidades de desenvolvimento do ureter distal Mais comum no sexo feminino (4:1) Quase exclusivamente em Caucasianos 10% dos casos bilateral Manifestação clínica mais comum  ITU. Mas se muito grande  pode haver obstrução vesical e mesmo do ureter contralateral Tratamento  cirúrgico

53 MALFORMAÇÕES URETERAIS MEGAURETER
Aumento significativo de ureter 3 possibilidades causais Obstrução ureteral Obstrução ao fluxo vesical, com obstrução ureteral secundária Dilatação sem causa aparente identificada Extrínseca (ex: fibrose retroperitoneal) Intrínseca (ex: cálculo) Não está associado a refluxo Exemplos: bexiga neurogênica, válvula de uretra posterior Associado ou não a refluxo Sem fator obstrutivo, frequentemente sem refluxo A função renal pode ser normal Causado por segmento adinâmico do ureter distal

54 MALFORMAÇÕES URETERAIS MEGAURETER

55 MALFORMAÇÕES URETERAIS MEGAURETER
Patogênese associada à anormalidades na orientação das fibras musculares ureter normal  orientação das fibras musculares  helicoidal megaureter secundário a obstrução  hiperplasia muscular e hipertrofia da parede muscular megaureter sem causa aparente  anormalidades de orientação das fibras musculares ou ausência de fibras musculares nos segmentos distais do ureter

56 MALFORMAÇÕES URETERAIS MEGAURETER
Manifestações clínicas crianças  geralmente ITU grave, não raro com septicemia casos menos graves  dor abdominal, hematúria, cálculos renais associação com outras anormalidades é comum Tratamento dependente da presença ou não de obstrução

57 MALFORMAÇÕES DE RINS E VIAS URINÁRIAS
Renais JUP Ureterais Vesicais Pós-vesicais

58 MALFORMAÇÕES VESICAIS
Síndrome de Prune Belly Extrofia de bexiga

59 MALFORMAÇÕES VESICAIS SÍNDROME DE PRUNE BELLY
Malformações típicas ausência de musculatura na parede abdominal anterior malformações bizarras do trato urinário, com dilatações severas de bexiga e ureteres ureteres  substituíção de fibras musculares por colágeno/fibrose e ausência de plexos nervosos displasia renal ausência de diferenciação prostática (epitélio ausente ou hipoplásico) testículos ectópicos Apenas no sexo masculino 59

60 MALFORMAÇÕES VESICAIS SÍNDROME DE PRUNE BELLY
Patogênese desconhecida hipótese  aprisionamento primário, localizado, de parte de mesênquima durante embriogênese??? Incidência  1: nascimentos Poucos relatos de casos familiares Comprometimento da função renal  dependente do grau de displasia

61 MALFORMAÇÕES VESICAIS SÍNDROME DE PRUNE BELLY
Manifestações clínicas  3 evoluções típicas e distintas possíveis: obstrução uretral completa, com morte neonatal ou intra-útero em  20% dos casos apresentação precoce e aguda, com necessidade de intervenção cirúrgica (reconstrução/derivação)  20% dos casos boa saúde e boa função renal, apesar das anomalias urológicas  60% dos casos

62 MALFORMAÇÕES VESICAIS SÍNDROME DE PRUNE BELLY
Função renal normal

63 MALFORMAÇÕES VESICAIS EXTROFIA DE BEXIGA
Classicamente  falência do fechamento da parede abdominal anterior e da bexiga casos mais severos  mucosa vesical exposta Geralmente associada a anormalidades genitais  desde epispádias a grandes anormalidades de cloaca casos mais severos  ânus imperfuado, atresia retal

64 MALFORMAÇÕES VESICAIS EXTROFIA DE BEXIGA

65 MALFORMAÇÕES VESICAIS EXTROFIA DE BEXIGA
Casos familiares são raros Incidência  1: nascimentos Próstata e testículos normais Maioria dos pacientes  rins normais ao nascimento RVU secundário comum  comum o acometimento da função renal caso não haja tratamento cirúrgico (derivação/reconstrução  enterocistoplastia/ ileocistoplastia/ cecocistoplastia) Tratamento clássico  fechamento da parede abdominal, derivação urinária/reconstrução vesical (melhorar incontinência urinária e preservar função renal), reconstruir cosmeticamente a genitália

66 MALFORMAÇÕES DE RINS E VIAS URINÁRIAS
Renais JUP Ureterais Vesicais Pós-vesicais

67 MALFORMAÇÕES PÓS-VESICAIS VÁLVULA DE URETRA POSTERIOR
Principal causa de obstrução subvesical em crianças do sexo masculino VUP  membrana diafragmática que se extende da base ao ápice da uretra superior à próstata Só obstrui o fluxo em uma direção (outflow)  sonda vesical pode ser passada sem dificuldade Consequências dilatação da uretra proximal – acima da válvula hipertrofia e trabeculação da parede vesical hidronefrose e megaureter

68 MALFORMAÇÕES PÓS-VESICAIS VÁLVULA DE URETRA POSTERIOR

69 MALFORMAÇÕES PÓS-VESICAIS VÁLVULA DE URETRA POSTERIOR
Patogênese A uretra se desenvolve a partir de 2 processos Uretra posterior  diferenciação do seio urogenital Uretra anterior  diferenciação do platô uretral VUP  anomalia de desenvolvimento do primeiro processo

70 MALFORMAÇÕES PÓS-VESICAIS VÁLVULA DE URETRA POSTERIOR
Maioria dos casos  diagnóstico por US pré-natal Idade < 1 ano  mais da metade dos meninos apresentam sinais/sintomas bexigoma rins palpáveis dificuldade para urinar e incontinência EAS  hematúria episódios de ITU acometimento da função renal

71 MALFORMAÇÕES PÓS-VESICAIS VÁLVULA DE URETRA POSTERIOR
Tratamento ressecção transuretral da VUP sempre que possível, evitar derivações vesicais tratamento medicamentoso da instabilidade vesical/ incontinência urinária grande volumes residuais vesicais pós-tratamento cirúrgico  avaliar SVA

72 MALFORMAÇÕES DE RINS E VIAS URINÁRIAS DIAGNÓSTICO
Cenários diagnósticos mais comuns US fetal Investigação de baixo desenvolvimento pôndero- estatural em crianças ou adultos jovens Investigação de ITU em crianças Achado ocasional em crianças ou adultos Adulto com: EAS anormal, HAS, cálculos ou DRC

73 MALFORMAÇÕES DE RINS E VIAS URINÁRIAS DIAGNÓSTICO

74 MALFORMAÇÕES DE RINS E VIAS URINÁRIAS DIAGNÓSTICO

75 MALFORMAÇÕES DE RINS E VIAS URINÁRIAS TRATAMENTO

76 MALFORMAÇÕES DE RINS E VIAS URINÁRIAS TRATAMENTO CIRÚRGICO
Reconstruções Plastias Reinserções Derivações  ureterosigmoidostomia, conduto ileal, enterocistoplastia, resevatórios urinários intestinais

77 MALFORMAÇÕES DE RINS E VIAS URINÁRIAS COMPLICAÇÕES
ITUs Hipertensão e hiperfiltração glomerular Proteinúria e disfunção renal progressiva DRCT  necessidade de TRS HAS Cálculos renais Disfunção tubular poliúria depleção de sal acidose doença óssea

78 CONCLUSÕES Fundamental o entendimento da Embriologia Renal e sua relação com anomalias congênitas de rins e vias urinárias Diagnóstico pré-natal  realidade. Importante para a sobrevida renal Tratamento  o mais precoce possível, para evitar dano renal progressivo e risco de DRCT Obrigada!!!!!!!