HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA

Apresentação em tema: "HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA"— Transcrição da apresentação:

1 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA
Consenso da Sociedade Brasileira de Hepatologia Maio 2009 R1 de clínica médica Gabrielly Nora

2 1 – SCREENING VARIZES ESOFÁGICAS
São encontradas em 30% dos pctes com cirrose estável e 60% daqueles com doença descompensada. Deve ser realizado em TODOS os pctes com cirrose no momento do diagnóstico e independente do grau de disfunção hepática. Exame de escolha: EDA Preditores de sangramento: Calibre das varizes Presença de Red-spots Gravidade da doença hepática Pressão portal >= 12mmHg

3 As varizes são classificadas em:
Pequeno (<3mm), Médio (entre 3 e 5mm) e Grosso (>5mm) calibre **Reconhecimento de “red-spots” Child A sem varizes esofágicas: EDA a cada 2 anos. Child B sem varizes esofágicas/ B ou C descompensação recente: EDA anualmente. Pctes com varizes de pequeno calibre sem profilaxia devem realizar EDA anualmente independente do grau de doença. Ausência de varizes + PVH>= 6 ou 10mmHg : 40% /25 a 50% desenvolvimento de varizes em 4 a 5 anos de seguimento. Evolução de pequeno - grosso calibre ocorre em 5 a 30% dos casos/ anualmente Evolução de pequeno – médio/grosso calibre ocorre em 12 a 31% dos casos respect. em 1 a 3anos. ** Taxa de progressão de varizes de pequeno a grosso calibre é maior que a taxa de desenvolvimento de varizes esofagicas em cirróticos.

4 • Varizes pequeno calibre + Child A sem red-spots (?)
PROFILAXIA 1a * Qualquer intervenção para previnir o 1o sangramento. Quando…. • Varizes de pequeno calibre + Child B ou C (alto risco para sangramento) • Varizes pequeno calibre + Child A sem red-spots (?) • Varizes médio/grosso calibre (independente do grau de hepatopatia ou presença de red-spots)

5 Fatores associados com o aumento do calibre das varizes:
Gravidade da doença hepática (Child B ou C) Presença de red-spots Presença de cirrose de etiologia alcóolica.

6 Como…. Tanto o BBNS como a EDA (ligadura elástica) podem ser empregados na P1a dos pctes com varizes de médio/ grosso calibre classificados como Child B ou C ou com red-spots. Child A (baixo risco) , ausência de red-spots com varizes de médio/grosso calibre: BBNS Child A, ausência de red-spots com varizes de pequeno calibre: BBNS (individualizar). Child B ou C ou presença de red-spots com varizes de pequeno calibre: BBNS Intolerância, falta de aderência, EC importantes ou CI aos BBNS: EDA com LE.

7 EC são mais comuns com os BBNS mas são mais graves com a EDA.
EDA proporciona menor sangramento, mas sem impacto na mortalidade. BBNS também previne sangramento de varizes gástricas e ectópicas. EDA pode ser utilizada em CI ou EC intoleráveis dos BBNS ou pouca aderência. É possível o emprego de ambas as terapias na profilaxia 1a.

8 A dose de BBNS deve ser a máxima tolerada pelo pcte, considerando esta ser máxima antes de produzir EC. As sessões de EDA devem ser feitas a cada 02 semanas até correção das varizes, com a 1a EDA de controle após 03 meses; após a cada 06 ou 12 meses.

9 QUADRO CLÍNICO/ HISTÓRIA CLÍNICA
Avaliar FR: tabagismo, etilismo, disfagia, emagrecimento, anemia, hematêmese, melena (90% alta) ou hematoquezia. Maciça – 25% perda volêmica. Podem estar associados sintomas de perda volêmica, em intensidade variável: torpor, agitação, ansiedade, dispnéia, síncope, extremidades frias. PA< 90mmHg normotensos, queda de 30mmHg em hipertensos prévios. FC>100bpm (pode estar ausente nos betabloqueados) Alterações ortostáticas: (supina-sentada) – queda de 10mmHg ou mais na PAS e aumento de 15bpm ou mais na fc. Lavado com SNG (16% são negativos).

10 2 – TRATAMENTO DO SANGRAMENTO AGUDO
Prioridade é estabilização clínica. Ressuscitação volêmica deve ser feita com cautela para manter a PAS entre 90 a 100mmHg e a FC de 100bpm. Cuidar no volume total infundido para não exacerbar o sangramento. Proteção de VA deve ser avaliada se alteração do nível de consciência, hematêmase maciça e nos pctes em uso do balão esofágico (sengstaken-blakemore). O seu uso deve ser reservado aos casos de hematêmese maciça com comprometimento hemodinâmico sem resposta a reposição de volume; de forma temporária, por até 24h.

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12 2 – Acesso venoso periférico
O sagramento costuma ser volumoso, gerando instabilidade hemodinâmica e necessidade de mais de 02U de CH. 1 – ABCD (CAB) (PA- FC) 2 – Acesso venoso periférico 3 – Reversão do choque hipovolêmico (cristalóides) 4 – IOT 5 – Balão apenas na falha da ressuscitação volêmica, máx 24h. 6 - Exames X urgência plaq, Hb, Ht,TAP, NA, K, U, creatinina 7 – Avaliação do lactato e ScVO2 8 – transfusão para: Ht e Hb de 21-27% e 7 – 9g/dl.

13 Tratamento farmacológico do sangramento agudo
Drogas vasoativas devem ser empregadas o mais precocemente possível antes mesmo da EDA. Com maior impacto na sobrevivência, Terlipressina é considerada de escolha, exceto em corionariopatas, dça vascular periférica severa e HAS não controlada. O uso deve se estender por 2 a 5 dias.

14 Tratamento endoscópico
EDA deve ser realizada dentro das 1as 12horas do sangramento. Proteção de VA deve ser feita nos sangramentos maciços, encefalopatia graus II e IV ou falência respiratória. O procedimento de escolha é a ligadura elástica, mas a escleroterapia pode ser realizada na ausência de alternativa ou de viabilidade. A terapia combinando a EDA LE com drogas vasoativas é superior a cada uma isoladamente.

15 Prevenção e manejo de complicações
Infecções (urinária, PBE, TRI) devem ser investigadas (culturas de sangue e urina, análise do fluido ascítico, Rx de tórax). Atbo profilaxia é mandatória e reduz o número de infecções, sangramentos e mortes. Quinolona (VO, como Norfloxacin 400mg 12/12h) ou Cefalosporina de 3a geração (IV, ceftriaxone 1g/dia) deve ser utilizada, durante 07 dias. Cirrose avançada e/ou instabilidade hemodinâmica: ceftriaxone. Não há estudos que recomendem profilaxia para encefalopatia no sangramento agudo.

16 A hipovolemia é a causa mais comum de insuficiência renal nos pctes com sangramento agudo por varizes; a ocorrência de Síndrome Hepatorrenal deve ser avaliada e quando necessário, tratada com altas doses de albumina e terlipressina.

17 3 - TRATAMENTO DA FALHA E RECORRÊNCIA
Reavaliar o tratamento inicial. Uma 2a EDA pode ser realizada na tentativa de controle do sangramento. Usar doses escalonadas : Acima de 2mg a cada 4h de Terlipressina (bolus e após 4/4h) e 500mcg/h de Somatostatina devem ser administrados nos casos de falha do tratamento farmacológico. (mas sem evidências para suporte). Utilizar balão esofágico como intermediário para tratamento definitivo. Cx com shunt ou preferencialmente TIPS devem ser empregados em casos refratários à terapia combinada (TC)

18 Sangramento recorrente
Na falha da profilaxia 2a, o tratamento deve ser reavaliado e a TC devem ser iniciada mesmo nos que receberam tanto EDA como BBNS. Quando a TC falha, o resgate deve ser realizado com TIPS ou cx com shunt. TIPS e Cx TIPS é efetiva após falha da terapia combinada mas não há evidências de melhores taxas de sobrevivência. O uso de stents está associado com melhores resultados mas os custos ainda são fatores dificultadores.

19 Quando a cirurgia é necessária como terapia de resgate, Esplenorrenal seletiva, mesocava ou portocava são de escolha em cirróticos enquanto desconexão da Ázigo-portal com esplenectomia é melhor escolha terapêutica em pctes com HP por esquistossomose.

20 Profilaxia 2a A TC (BBNS + EDA com LE) é recomendada para a profilaxia 2a de sangramento nos pctes cirróticos. BBNS deve ser administrado na maior dose sem EC tolerada pelo pcte e não deve ser interrompido bruscamente para evitar novos sangramentos. EDA com ligadura elástica é o melhor tratamento endoscópico para profilaxia 2a.

21 5 – SITUAÇÕES ESPECIAIS Gastropatia por HP e Ectasia vascular antral Ambas são causas de sangramendo alto nos pctes com ou sem cirrose Não há consenso sobre a melhor conduta no sangramento de GHP. A terapia de 1a linha no sangramento oculto da GHP é BBNS e suplementação de ferro. EDA com injeção de substâncias ou métodos térmicos, pode ser utilizada em pctes com GHP ou EVA com lesões passíveis de serem identificadas pela endoscopia.

22 Após controle, o uso de BBNS deve ser avaliado.
Na EVA, não há consenso entre o uso de drogas vasoativas ou BBNS. TIPS ou cx que envolvam shunt devem ser avaliadas como um último recurso na GHP refratária ao tratamento padrão. Não há consenso para a EVA.

23 Varizes gástricas e ectópicas
Não há consenso orientando a P1a no sangramento agudo das varizes gástricas. BBNS pode ser uma escolha aceitável já que reduz a pressão portal. BRTO (ballon-occluded retrograde transvenous obliteration) pode ser empregado nos pctes com shunt gastrorrenal EDA com uso de cianoacrilato é preferível no tratamento de varizes esofagogástricas tipo II e varizes gástricas isoladas. BBNS devem ser administrados após controle do sangramento. Injeção de cianoacrilato pode induzir eventos tromboembólicos fatais. (CI: sd hepatopulmonar e shunt intracardíaco) Tratamento de varizes esofagogástricas tipo I é o mesmo das varizes esofágicas. O tratamento das varizes gastricas isoladas depende da localização.

24 TIPS - resgate BRTO pode sem empregado em pctes com VG e shunts gastrorrenal com sangramento ativo ou recorrente. HP com obstrução da veia porta extra-hepática Não há preferência entre BBNS ou EDA na P1a. Ambas são aceitáveis se há risco de sangramento. EDA com LE pode ser usada na P2a pela segurança e eficácia, mas não está definido o papel na TC para prevenção da recorrência. Anticoagulação deve ser instituída nos pctes com trombose de veia porta recente (<30d) e deve ser continuada por 3 a 6 meses naqueles com obstrução crônica; nas trombofilias deve ser de longa duração.

25 HP por esquistossomose
Não há estudos comprovando maior eficácia da EDA ou BBNS na P1a e 2a mas ambas podem ser aplicadas se risco de sangramento. TC deve ser empregada e a cx é vista como resgate se falha terapêutica. desconexão ázigo-portal é o procedimento cx de escolha.

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